Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

нина и нейраминидазы) или мутации генома вируса. В настоя­
щее  время  известно  16  подтипов  гемагглютинина  (H

j

- H

j

6)  и 

10 подтипов нейраминидазы (N j-N 10) и реальных их комбина­

ций  с  клиническими  проявлениями  ( Н ^   -   гонконгский  пти­

чий  грипп, HjN! -  калифорнийский  свиной  грипп).  Более низ­
ка изменчивость вируса В,  которая  может  происходить только 
за счет мутаций РНК. Вирус гриппа С имеет высокую стабиль­
ность антигенной структуры и практически не изменяется.

Вирус  гриппа  А  поражает  как  человека,  так  и  некоторых 

животных  (лошади,  свиньи,  хорьки)  и  птиц.  Серотипы  вируса 
гриппа А специфичны для  каждого вида макроорганизма. *Ви- 
рус  гриппа  В  циркулирует  только  в  человеческой  популяции, 

чаще вызывая заболевание у детей.

Вирусы гриппа А способны сохраняться в воздушной среде 

до  4  ч,  в  постельном  белье  -   до  двух  недель,  а  в  комнатной 

пыли -  больше месяца.

Основной  источник  инфекции  -   больной,  который  опасен 

уже  в  первые  часы  и дни  болезни,  независимо  от  формы  про­
явления.

Заболевание  передается  преимущественно  воздушно-ка- 

пельным  путем  от  человека  к  человеку  или  в  результате  кон­

такта с инфицированными животными/пищей  или контамина­

ции  окружающих  предметов  (контактный  или  контактно­
бытовой путь).

Инкубационный  период  при  сезонном  гриппе  короткий  -  

от  10-12  ч  до  нескольких  суток  (не  более  5  суток),  в  среднем 
составляет  от  1  до  1,5  суток,  грипп  типа  H5N

j

  - 2 - 3   дня  (от 

3 до 7 дней), H

j

N

j

 -  7 дней.  Потенциально пациенты заразны в 

течение 7 дней после начала болезни, дети -  более длительный 

период времени.

В  организм  человека  вирус  гриппа  проникает  через  верх­

ние  дыхательные  пути.  Находящийся  на  его  поверхности  ге- 
магглютинин на эпителиальных клетках респираторного трак­

та  связывается  с  сиаловой  кислотой,  внедряется  внутрь  клет­

ки,  где  начинается  процесс  репликации,  по  завершении  кото­

рого  вновь  образовавшиеся  вирусные  частицы  перемещаются 

на поверхность  клетки,  разрушая  мостик  между  ним  и  сиало­
вой  кислотой  эпителиальных  клеток.  Освободившиеся  вирус­
ные  частицы  инфицируют  здоровые  клетки,  вызывая  их  ги­
бель.  Цикл  в организме  быстро прогрессирует.  Одновременно 
вирус  попадает в кровь,  частично там  погибает,  т.е.  возникает 
вирусемия  и токсемия.  Именно  выраженный токсикоз  отлича­
ет грипп от прочих ОРИ.

56

Общепринятой 

к л а с с и ф и к а ц и и

  гриппа не существует. 

Обычно  выделяют  неосложненный  грипп  и  грипп,  протека­
ющий с осложнениями.

Сохранила свое  значение  и  старая  классификация,  предло­

женная  Ф.Г.  Эпштейном,  согласно  которой  выделяют  типич­

ную,  атипичную  и  молниеносную  формы  гриппа с  развитием 
геморрагической пневмонии.

В  зависимости  от  выраженности  клинических  проявлений 

(тяжести интоксикации,  наличия  осложнений) различают лег­
кую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа.

Клиническая  картина  и  диагностика.  В 

т и п и ч н ы х

с л у ч а я х

  болезнь начинается  остро с  повышения  температу­

ры  до  38-39  °С  и  выше,  озноба,  резко  выраженной  головной 
боли  в  лобно-височной  области,  надбровных  дуг,  глазных 
яблоках (ретроорбитальная боль), которая появляется при дви­
жении глазами, при надавливании на глазные яблоки, сильных 

болей  в  мышцах всего тела,  суставах.  Отмечаются  общая  сла­
бость,  разбитость,  адинамия,  повышенная  потливость.  Воз­

можны  рвота,  появление  носовых  кровотечений  и  точечных 
кровоизлияний  на  коже  и  слизистых  оболочках,  микрогемату­

рия.  Интоксикационный  синдром  может  сопровождаться  бес­

сонницей,  иногда  спутанным  сознанием  (бред),  ригидностью 
затылочных  мышц  и  другими  симптомами  менингизма.  В  1 -е 
или на 2-е сутки  к интоксикационному синдрому присоединя­

ется  катаральный  синдром:  прежде  всего  ринит,  проявля­
ющийся  заложенностью  носа  или  выделением  необильных 
серозных или серозно-слизистых выделений из него, сухой бо­
лезненный  кашель.  При  атипичных  формах гриппа лихорадка 
и  катаральные  явления  могут  отсутствовать.  Выраженность 
интоксикации  и  катаральных  явлений  (ринит,  ларинготрахеит 
и  наиболее  характерный  для  гриппа  трахеит)  бывает  различ­
ной, что и определяет легкую, среднетяжелую и тяжелую фор­
мы  гриппа.  Среди  всех  ОРИ  только  при  гриппе  возможна  ги- 
пертоксическая (молниеносная) форма.

Для 

л е г к о й   фо  р м  ы

  гриппа характерны  слабовыражен- 

ные  явления  интоксикационного  синдрома,  температура  тела 
не  выше  38 °С,  сохраняющаяся  не  более  2-3  дней,  и  преобла­

дание  симптомов  ринофаринготрахеита.  При  гриппе 

с р е д ­

н е й   с т е п е н и   т я ж е с т и

  отмечается умеренная интокси­

кация,  температура  тела  38-39  °С  в  течение  4-5  дней.  Могут 
быть клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой

57

системы  (относительная  брадикардия,  гипотония,  приглуше­
ние I тона сердца и др.) и  нервной системы, обычно умеренно 
выраженные.

Т я ж е л а я   ф о р м а

  гриппа протекает с выраженными яв­

лениями  интоксикации,  гипертермией  (температура  тела  до 
40  °С),  сохраняющейся  более  5  дней,  и  выраженными  прояв­
лениями  со  стороны  сердечно-сосудистой  и  нервной  систем 

(судороги, потеря сознания, менингеальные симптомы и др.).

Для 

о ч е н ь   т я ж е л о й

, 

г и п е р т о к с и ч  е с к о й   ф о р

- 

м ы

  характерны острейшее начало, резко выраженный интокси­

кационный  синдром,  проявляющийся  сопорозным  или  кома­

тозным  состоянием,  резким  нарушением  деятельности  сер­

дечно-сосудистой,  дыхательной  систем  (бронхиолит,  пневмо­
ния), геморрагическим синдромом. Крайняя тяжесть состояния, 
быстрое  прогрессирование  нейротоксикоза,  развитие тяжелой 

сердечной  и  дыхательной  недостаточности  часто  приводят  к 
смерти заболевшего.

Следует  отметить,  что  грипп  Калифорния  (Мексика) 

04/2009  (HjNj),  так  называемый 

свиной  грипп

,  при  характер­

ной для сезонного гриппа симптоматике отличается крайне тя­
желым течением, ранним развитием пневмонии, протекающей 
по типу острого респираторного дистресс-синдрома.

Предположительный  случай  заболевания  H

j

N

j

  определяет­

ся, если пациент с ОРИ находился в тесном контакте с больным 
этой  формой  гриппа  или  проживал  не  более  7  дней  до  начала 
заболевания  в  местности,  где  отмечены  подтвержденные  слу­
чаи данной  инфекции.  Окончательный диагноз устанавливает­
ся  после  положительного  одного  или более лабораторных тес­
тов, использующихся для подтверждения сезонного гриппа.

Парагрипп

 в структуре ОРИ составляет около 20% у взрос­

лых  и до  30% -  у детей.  Известно четыре типа  вирусов  пара­
гриппа  из  семейства  парамиксовирусов,  которые  содержат 
РНК.  Пациент  представляет  эпидемическую  опасность  через 
24  ч  после  заражения.  Продолжительность  выделения  виру­

са  -   от  3  до  10  суток,  инкубационный  период  -   3-6  дней. 

Встречается круглогодично с небольшим ростом заболеваемо­

сти в осенне-зимние и весенние месяцы.

В  отличие  от  гриппа,  парагрипп  начинается  постепенно, 

подостро, с максимальным повышением температуры до 38 °С 
в  конце  1-х  суток  болезни,  нередко  на  2-е  сутки.  Не  наблю­
дается,  в  частности,  болей  в  глазных  яблоках,  мышечных  бо­
лей,  повышенной  потливости.  Общая  длительность  лихора­

58

дочного периода и интоксикации -  до 5 суток. Нередко бывают 

признаки ринита и фарингита.  Классическим проявлением па­
рагриппа является  острый ларингит,  ларинготрахеит.  У  взрос­

лых  эти  поражения  сопровождаются  нарушением  голоса,  бо­
лезненным  сухим  кашлем.  У детей  и  подростков  часто  разви­

вается острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), 

требующий экстренной госпитализации.

На 4-5-й день к симптомам болезни возможно присоедине­

ние бронхита -  изменение тональности и усиление кашля,  по­

явление сухих хрипов в легких.  Катаральные симптомы сохра­

няются до  10 дней, а при бронхите -  до  15-20 дней.

Аденовирусная инфекция

 обусловлена несколькими типами 

аденовирусов  семейства 

Adenoviridae.

  Представляет  собой 

очень  часто  регистрируемую  инфекцию  -   составляет  2-5%  
всех  инфекций  дыхательных  путей  и  10-12%  всех  вирусных 
заболеваний.  Основные пути  передачи -  воздушно-капельный 
и  алиментарный.  Пациенты  выделяют  вирус  из  дыхательных 

путей до 25  дней,  а с фекалиями -  до  2  месяцев.  Инкубацион­

ный период колеблется от 4 до  14 дней (чаще 5-7 дней). Встре­
чается преимущественно в холодное время года.

Аденовирусная  инфекция  отличается  многообразием  сим­

птомов  и  интенсивным  экссудативным  компонентом.  В  зави­

симости от преимущественного  поражения отделов дыхатель­
ных путей и глаз выделяют следующие клинические формы:

•  острый фарингит;
•  фарингит  и  конъюнктивит  (фарингоконъюнктивальная 

лихорадка);

•  изолированные  поражения  глаз  в  виде  конъюнктивита, 

пленчатый  конъюнктивит,  кератоконъюнктивит  (односторон­
ний или двусторонний);

•  острый тонзиллофарингит (аденовирусная ангина);
•  острый ларинготрахеобронхит;
•  аденовирусная пневмония;

•  кишечная форма (вирусная диарея, гастроэнтерит);
•  мезаденит.

Температурная  реакция  отмечается  в  среднем  5-7  дней,  за 

исключением  случаев развития пневмонии.  При любой  форме 
характерна  лимфаденопатия  с  увеличением  подчелюстных  и 
особенно  шейных  лимфатических  узлов.  Иногда  встречается 
диарея  с  учащением  дефекации  до  нескольких  раз  в  сутки. 
У  взрослых  аденовирусные  заболевания  чаще  протекают  в 
легкой  форме  с  кратковременным  повышением  температуры

59

тела  до  субфебрильного  уровня.  У  части  пациентов  наблю­
дается двухволновая  температурная  реакция  (даже  при  отсут­
ствии осложнений).

Возбудителем 

респираторно-синцитиальной  инфекции

  яв­

ляется вирус рода 

Pneumovirus

 семейства 

Paramyxoviridae,

 от­

носится  к  РНК-вирусам.  Отличается  высокой  контагиозно- 
стью  (заболевают  все  ранее  не  болевшие  дети).  В  структуре 
ОРИ у взрослых занимает около 7%. Вирус выделяется в тече­
ние  5-7  дней  от  начала  болезни,  инкубационный  период  со­
ставляет  3-6  дней.  Эпидемические  подъемы  наблюдаются 
в  осенне-зимний период.

К л и н и ч е с к и е   п р о я в л е н и я

  у  взрослых:  в  начале  за­

болевания  отличаются  симптомы ринита,  субфебрильная тем­
пература,  слабо  выраженные  симптомы  интоксикации,  сухой 
приступообразный  кашель,  умеренно  выраженная  гиперемия 
мягкого  нёба,  нёбных  дужек,  иногда  задней  стенки  глотки. 
Часто  на  этой  стадии  процесс  останавливается.  Поражение 
слизистой  оболочки  бронхов  нередко  наблюдается  с  первых 
дней заболевания (особенно у детей), развивается бронхит или 

бронхиолит.

Симптомы бронхиолита:

•  повышение температуры тела до высоких значений, силь­

ная головная боль, тошнота, рвота;

•  сухой  приступообразный  кашель,  иногда  продолжитель­

ностью до трех недель;

•  стридорозное дыхание, одышка чаще экспираторного типа;
•  бледность кожных покровов, цианоз губ, при тяжелом те­

чении акроцианоз;

•  жесткое дыхание,  рассеянные влажные разнокалиберные 

хрипы.

Для  исключения  пневмонии  обязательно  проводится  стан­

дартное  лабораторное  исследование  крови  и  рентгенография 
легких.

Риновирусная инфекция  («заразный насморк

») -  самая рас­

пространенная  вирусная  инфекция  рода 

Rhinovirus

  семейства 

Picornoviridae

, насчитывающая  113 серотипов. Составляет  15- 

25%  всех  ОРИ.  Пациент  выделяет  возбудитель  в  течение 

1-2  суток  до  появления  симптомов  и  2-3  суток  после  начала 

заболевания.  Не  исключается  возможность  заражения  от  здо­
рового  вирусоносителя.  Кроме  воздушно-капельного  пути  пе­
редачи  инфекции  частым  является  контактный  по  схеме

60