Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Одышка может быть субъективной и объективной, возмож­

но также их сочетание. Под субъективной одышкой понимает­
ся  субъективное  ощущение  пациентом  нехватки  воздуха  при 
дыхании. Объективная одышка подтверждается объективными 
методами исследования.

К  наиболее  известным  патофизиологическим  механизмам 

нарушения дыхания относятся:

•  гипервентиляция при снижении насыщения артериальной 

крови  кислородом  (гипоксемия)  или  перенасыщении  ее  угле­
кислотой (гиперкапния) при физической нагрузке, пребывании 
на высотах, сердечной недостаточности, а также при повышен­
ной потребности в кислороде при тиреотоксикозе, лихорадке;

•  относительная  гипервентиляция  при  уменьшении  дыха­

тельной поверхности легких;

•  механические нарушения вентиляции (стеноз верхних ды­

хательных  путей,  бронхиальная  обструкция,  эмфизема легких, 
парез диафрагмального нерва,  поражения  дыхательной  муску­
латуры, сердечная недостаточность, кифосколиоз).

Указанные  механизмы  реализуются  последовательным  рос­

том  респираторной  двигательной  активности  и  обратной  реак­

цией  хемо-  и  механорецепторов  легких  и  грудной  клетки  при 
активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания.

Существующие унифицированные теории объясняют одыш­

ку  следствием  несоответствия  между  центральной  респира­

торной  моторной  активностью  дыхательного  центра  и  входя­

щей  афферентной  информацией  рецепторов  дыхательных  пу­

тей,  легких  и  других  структур  грудной  клетки.  Афферентная 

импульсация распространяется по восходящим соматическим, 
симпатическим и парасимпатическим нервным волокнам, кор­
тикальные проекции  осуществляют червь мозжечка и  средин­
ные  отделы  варолиева  моста,  а  само  ощущение  одышки  фор­
мируется  в островковой доле  верхнелатеральной  поверхности 
полушария большого мозга.

Классификация. 

Выделяют  следующие  виды  нарушения 

дыхания.

>   По частоте дыхания (в норме  15-19 в  1  мин):

•  тахипноэ (более 20 в 1  мин), брадипноэ (менее 12 в  1 мин);
•  апноэ (остановка дыхания);
•  гипер-(поли)пноэ  (гипервентиляция)  -   увеличение  ча­

стоты и глубины дыхания;

•  олигопноэ  (гиповентиляция)  -   уменьшение  частоты  и 

глубины дыхания.

36

>  В зависимости от положения пациента:

•  ортопноэ (одышка в вертикальном положении);
•  платипноэ (одышка в горизонтальном положении);
•  ортопноэ-платипноэ  (при  переходе  из  вертикального  в 

горизонтальное положение);

•  трепопноэ (одышка в положении на боку).

Преимущественное время появления одышки: днем, ночью.

>   По продолжительности:

•  пароксизмальная;
•  постоянная.

>   По характеру одышки:

•  инспираторная (с преимущественным затруднением вдоха);
•  экспираторная (с преимущественным затруднением выдоха);
•  смешанная (затруднены обе фазы дыхательного цикла).

Крайняя  степень  одышки  называется  удушьем,  а  само

состояние -  астмой.

>   Патологические типы дыхания:

•  частое поверхностное;
•  редкое глубокое (дыхание Куссмауля);
•  циклическое нарастание и убывание амплитуды дыхания 

(дыхание Чейна -  Стокса);

•  редкое, с длительными паузами (дыхание Биота).

Клиническая картина и диагоностика. 

Для оценки одыш­

ки в условиях обычной дневной активности применяются дис- 
криминативные шкалы.  Одна из наиболее известных и широко 
используемых  в  настоящее  время  -   5-балльная  шкала  Британ­
ского  Медицинского  исследовательского  совета  («British  Me­
dical  Research  Council»,  MRC,  1999).  С  помощью  этой  шкалы 
фиксируется  уровень  физической  активности,  приводящей  к 
развитию диспноэ, а при последующем анкетировании пациен­

та  осуществляется  мониторинг  уровня  активности,  вызы­

вающего одышку (табл. 2).

Таблица 2.

  Ш кала одышки MRC (русскоязычная версия)

Степень и тяжесть

Описание

I

2

0 (нет)

Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсив­
ной нагрузки

1-я

(легкая)

Одышка  при  быстрой  ходьбе  или  при  подъеме  на  не­
большое возвышение

2-я

(средняя)

Одышка  приводит  к  более  медленной  ходьбе  пациента 
по сравнению с людьми того же возраста или появляется 
необходимость  делать  остановки  при  ходьбе  в  своем 

темпе по ровной поверхности

37

Окончание табл.  2

1

2

3-я

(тяжелая)

Одышка  заставляет  пациента  делать  остановки  при 
ходьбе  на  расстояние  около  100  м  или  через  несколько 
минут ходьбы по ровной местности

4-я

(очень тяжелая)

Одышка  делает  невозможным  для  пациента  выход  за 
пределы  дома  или  одышка  появляется  при  одевании  и 
раздевании

Для оценки одышки во время физической нагрузки обычно 

применяются  эволюционные  шкалы:  визуальная  аналоговая 
шкала -  

Visual analog Score

 (VAS) и шкала Борга.

Шкала VAS -  вертикальная  линия длиной  100 мм,  крайние 

точки  которой  обозначают ощущения  «нет одышки»  (0 мм),  и 
«самая тяжелая  одышка,  которая только  может  существовать» 

(100  мм).  Уровень  одышки оценивают в  миллиметрах,  оценку 
производит сам пациент до нагрузки и в конце нагрузки.

По шкале Борга определяется ощущение пациентом одыш­

ки по расположенным на неравных расстояниях друг от друга 
цифровым  меткам  (в  сантиметрах),  а  оценивается  полуколи- 

чественно (в баллах).  Это одна из наиболее надежных и хоро­
шо  воспроизводимых  эволюционных  шкал,  широко  приме­
няющаяся  во  время  нагрузочных тестов  и  для  оценки  эффек­
тивности терапии.

Модифицированная шкала Борга

 для оценки субъективного 

ощущения нагрузки выглядит следующим образом:

•  0 -  одышка вовсе отсутствует;
•  0,5 -  очень, очень слабая, легкая (едва заметная);
•  1  -  очень слабая, очень легкая;
•  2 -  довольно слабая, легкая;

•  3 -  умеренная;
•  4 -  выраженная, достаточно тяжелая;
•  5 -  очень сильная, тяжелая;

•  6 ,1  -

 очень, очень сильная, очень тяжелая;

•  8, 9 -  очень, очень тяжелая (почти максимальная);
•  10 -  максимальная.

Диагностика  причины  одышки  и  дифференциальная  ее 

диагностика  основываются  прежде  всего  на  анамнестических 
данных (что могло вызвать одышку, какие симптомы или забо­
левания  ей  предшествовали  или  сопутствуют  и  пр.).  Важный 
диагностический признак -  скорость нарастания одышки:

38

•  внезапная одышка в покое: ТЭЛА, спонтанный пневмото­

ракс,  тампонада  сердца,  аспирация  инородного  тела,  анафи­
лактический шок, отравление угарным газом;

•  тяжелая  одышка,  развившаяся  за  1-2  ч,  характерна  для 

острой сердечной недостаточности и бронхиальной астмы;

•  одышка,  продолжающаяся  от  1  дня  до  нескольких недель 

(обострение  бронхиальной  астмы или ХОБЛ;  ателектаз легких 

при  раке  легкого  или  пневмонии  либо  инородных  телах,  дли­

тельно  находящихся  в дыхательных путях;  аллергический  аль- 

веолит; плевральный выпот; рецидивирующая ТЭЛА; анемия);

•  одышка,  развивающаяся  в  течение  нескольких  месяцев 

или лет, чаще обусловлена хронической сердечной недостаточ­

ностью по левожелудочковому типу, ХОБЛ, бронхиальной аст­
мой,  интерстициальными заболеваниями легких  (идиопатиче- 

ский  фиброзирующий  альвеолит,  саркоидоз,  пневмокониозы), 
деформацией  грудной  клетки,  ожирением,  нейромышечными 

заболеваниями  (рассеянный  склероз,  миастения,  боковой 
амиотрофический склероз и др.).

Тщательное  физикальное  обследование  пациента,  обяза­

тельная  рентгенография  органов  грудной  клетки,  общий  ана­

лиз  крови  и  рутинные  биохимические  исследования,  ЭКГ,  ис­
следование функции внешнего дыхания  в  большинстве случа­
ев позволяют определить степень функциональных нарушений 
дыхания, установить ведущий  синдром и  последовательно ис­

ключать заболевания, которые могут его вызывать.

В  случаях  острой  одышки  (удушья)  можно  использовать 

следующий алгоритм диагностического поиска.

Вначале  следует установить  наличие  или  отсутствие  пато­

логических изменений в легких  и  характер дыхания.  Если  па­
тологические  изменения  в  легких  есть,  то  нужно  определить 

их локализацию -  одно-  или двусторонняя.  Если  при  односто­

ронней  локализации  дыхание  резко  ослаблено  или  отсутству­
ет, то  чаще  всего  у  пациента могут  быть  спонтанный  пневмо­
торакс,  аспирация  инородного  тела с  бронхостенозом  или  вы­

пот  в  плевральную  полость.  Если  же  у  пациента  выслушива­
ются  жесткое  или  бронхиальное дыхание,  влажные  хрипы,  то 
можно предположить долевую пневмонию. В этих случаях ди­

агноз  подтверждается  перкуссией  легких  и  рентгенологиче­
ским  исследованием.  Стридорозное  или  стенотическое  дыха­
ние  характерно  для  подсвязочного  ларингита,  отека  гортани 

или аспирации инородного тела.

39

При двусторонней локализации патологических изменений 

в  легких  вероятнее  всего  наличие  у  пациента  сердечной  аст­
мы,  бронхиальной астмы, острого бронхиолита, двусторонней 
пневмонии или плеврального выпота.

В  случае  ортопноэ  (удушья)  следует предполагать  бронхи­

альную или сердечную астму. Если  в легких при аускультации 
затруднен и удлинен выдох, преобладают сухие хрипы, то, ско­
рее  всего,  у  пациента  бронхиальная  астма.  При  явном  прева­
лировании  влажных  хрипов  -   сердечная  астма.  Кроме  того, 

при  сердечной  астме  отмечаются  нарушение  сердечного  рит­
ма,  глухость тонов сердца,  возможно наличие шумов.  Если же 

дыхание становится клокочущим и  выделяется розовая пенис­
тая мокрота, то диагностируется отек легких.

Принципиальное значение  вообще при одышке имеет диф­

ференциальная  диагностика  дыхательной  и  сердечной  недо­
статочности (табл.  3).

Таблица 3.

  Сравнительные характеристики одышки 

при дыхательной и сердечной недостаточности

Признак

Дыхательная

недостаточность

Сердечная недостаточность

1

2

3

Анамнез

Бронхолегочная  патология, 
аллергия

Органические заболевания сис­
темы  кровообращения,  лево­
желудочковая недостаточность

Возраст

Начало болезни в молодом и 
среднем возрасте

Чаще пожилой и старческий

Характер
одышки

Экспираторная,  медленное 
нарастание одышки

Испираторная,  реже  смешан­
ная, клокочущее дыхание при 
отеке  легких,, быстрое  нарас­
тание одышки

Мокрота

Вязкая,  с  элементами,  при­
сущими БА после приступа

Содержит  клетки  альвеоляр­
ного  эпителия  («клетки  сер­
дечных  пороков»), пенистая с 
примесью  крови  при  отеке 
легких

Кашель

Продуктивный,  связан с  по­
годой

Появляется (усиливается) в по­

ложении  лежа  и  при  физиче­

ской нагрузке, обычно сухой

Аускультация

Как правило, дыхание ослаб­
лено,  рассеянные  сухие  хри­
пы. Тоны сердца ритмичные

Дыхание  жесткое,  застойные 

влажные хрипы. Тоны  сердца 
глухие или приглушены, ритм 
галопа, аритмии

40