Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 17606
Скачиваний: 15
Окончание табл. 3
1
2
3
ЭКГ
Признаки легочного сердца
Признаки гипертрофии лево
го желудочка, нередко с пере
грузкой; нарушения ритма;
признаки ишемии миокарда
Рентгеноло
гически
Признаки эмфиземы и пнев
москлероза
Признаки венозного застоя в
легких вплоть до инфильтра-
тивноподобных изменений в
базальных отделах легких
В диагностически трудных случаях проводятся дополни
тельные исследования - ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, по показани
ям (опухоль бронха, подозрение на наличие инородного тела
и т.п.) - фибробронхоскопия с биопсией и др.
Если исключены бронхолегочная патология и заболевания
сердечно-сосудистой системы, следует иметь в виду другие
наиболее частые причины одышки.
Анемии различного генеза сопровождаются одышкой, если
уровень гемоглобина менее 80 г/л, что связано с нарушениями
транспортной функции крови.
Одышка, быстрая утомляемость, раздражительность, поху
дение могут быть следствиями тиреотоксикоза. Пальпация и
УЗИ щитовидной железы, а также определение концентрации
Т3, Т4 (повышены), ТТГ (снижен) подтверждают диагноз.
Психогенная одышка и гипервентиляция часто ассоцииро
ваны с неврозами и психическими нарушениями. Одышка
при этом имеет интермиттирующий характер, не связана с
физическими нагрузками и обычно возникает у пациентов в
возрасте до 40 лет, сопровождается дурнотой, головокруже
нием, нарушением концентрации внимания, сердцебиением,
парестезией в руках и ногах, невозможностью сделать глубо
кий вдох. Одышка воспроизводится через 15-30 с гипервен
тиляции. Стандартные и нагрузочные функциональные тесты
не изменяются.
Лечение. Выделяют два возможных пути воздействия на
одышку. Первый состоит в уменьшении вентиляции легких и,
как результат, в пропорциональном уменьшении одышки. Вто
рой заключается в изменении соотношения между одышкой и
вентиляцией таким образом, что при уменьшении одышки
вентиляция остается неизменной.
2а Зак. 1198
41
Среди лекарственных препаратов, влияющих на ощущение
одышки, ведущее значение имеют бронхорасширяющие сред
ства, которые включают три основные группы: Р2-агонисты,
антихолинергетические и препараты группы теофиллина. Се
лективные Р2-бронхолитические препараты короткого дей
ствия ((
сальбутамол
,
фенотерол, тербуталин)
применяются в
виде ингаляций не более
3-4
раз в сутки, а длительного дей
ствия ((
салъметерол
,
формотерол) -
не более 1-2 раз в сутки,
стимулируют Р2-адренорецепторы бронхов, вызывая бронхо-
дилатацию; Р2-агонисты действуют также на Р-рецепторы эпи
телиальных, секреторных, тучных клеток и базофилов. В ре
зультате этого подавляется секреция медиаторов из тучных
клеток, уменьшаются воспалительные реакции, отек и продук
ция секрета в бронхах.
Антихолинергические
препараты
короткого
действия
(ипратропия бромид)
и длительного действия
(тиотропия
бромид)
являются более эффективными бронхолитическими
средствами. Благодаря преимущественно местному их дей
ствию на бронхи и вследствие низкой всасываемости через
слизистую оболочку уменьшается продукция слизи в бронхах,
не угнетается мукоцилиарный клиренс и не нарушается от-
хождение мокроты, тем самым уменьшается или прекращает
ся одышка.
Ипратропия бромид
(<
атровент
),
окситропиума
и
тиотропия бромид (спирива)
назначаются по 1-2 ингаляции
соответственно 3-4 раза и 1-2 раза в сутки.
В настоящее время выпускаются комбинированные брон-
холитические ингаляционные препараты, содержащие холино-
литик
(ипратропия бромид)
и Р2-симпатомиметик (
феноте
ро л) - беродуал
;
салъметерол
и
флутиказона пропионат
(<
сере-
тид), формотерол
и
будесонид
(
симбикорт
), которые исполь
зуются также в виде ингаляций.
Метилксантины (препараты теофиллина) применяются при
отсутствии эффекта или плохой переносимости Р2-агонистов и
антихолинергических средств, а также для увеличения брон-
ходилатирующего действия, положительного влияния на рабо
ту дыхательных мышц и с целью снижения системной легоч
ной гипертензии.
Теофиллин (эуфиллин
) оказывает комплексное воздействие:
ингибирует активность фосфодиэстеразы, перераспределяет
внутриклеточный кальций, блокирует рецепторы аденозина,
тем самым расслабляя гладкую мускулатуру бронхов (основ
ной фармакологический эффект теофиллина), стабилизиру
42
ются мембраны тучных клеток, улучшается мукоцилиарная
функция, стимулируется работа дыхательной мускулатуры, в
частности диафрагмы, понижается давление в легочной арте
рии и т.п.
Теофиллины назначаются внутривенно в дозе 5-6 мг/кг, при
необходимости можно повторить через 6 ч (высшая суточная
доза 2 г) или перорально. Предпочтительны пролонгированные
формы
(теопэк
по 0,3 г 2 раза в сутки,
теотард
по 0,35-0,5 г
1 -2 раза в сутки,
эуфилонг
по 0,25 г 1-2 раза в сутки и др.).
Пациентам показана оксигенотерапия и постоянная респи
раторная поддержка (вентиляция легких) с помощью гермети
ческой носовой или лицевой маски и генератора воздушного
потока (ИВЛ).
Обязательно проводятся физические тренировки и легоч
ная реабилитация.
Анксиолитики (в частности, бензодиазепины) и опиаты мо
гут уменьшить одышку вследствие снижения центральной ин-
спираторной активности и изменения восприятия одышки па
циентом. Однако главный недостаток этих лекарственных
средств - угнетение дыхательного центра, что, конечно, при
брохолегочных заболеваниях недопустимо.
Возможна и хирургическая редукция легочного объема у па
циентов эмфиземой легких путем удаления наименее функцио
нирующей части паренхимы легкого (около 1/3 гемиторакса).
Бронхообструктивный синдром
Бронхообструктивный синдром (бронхиальная обструк
ция)
- клинический симптомокомплекс, обусловленный функ
циональным или органическим нарушением проходимости
бронхов и проявляющийся приступообразным кашлем, экспи
раторной одышкой или приступами удушья.
Комитетом экспертов ВОЗ обструкция дыхательных путей
определена как «сужение или окклюзия дыхательных путей,
которая может быть результатом скопления материала в про
свете бронха, утолщения стенки, сокращения дыхательных
мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыха
тельных путей без соответствующей потери альвеолярной тка
ни и/или компрессии дыхательных путей».
Причиной обструкции является сужение или окклюзия ды
хательных путей, которые могут быть следствием самых раз
нообразных причин.
43
Этиология
и
патогенез. Причины развития бронхооб-
структивного синдрома многообразны. Основные причины на
рушения бронхиальной проходимости:
• спазм гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм);
• отечно-воспалительные изменения бронхов любого гене-
за (аллергического, воспалительного, токсического и др.);
• гиперсекреция и скопление в просвете бронха вязкого
бронхиального секрета (дискриния);
• трахеобронхиальная дискинезия (пролапс трахеи и круп
ных бронхов);
• экспираторный коллапс мелких бронхов («воздушная
ловушка») вследствие утраты легкими эластичности;
• ремоделирование бронхов (перибронхиальный фиброз,
рубцовый стеноз).
Дополнительные факторы: механическая закупорка брон
хов внешними инородными телами, рвотными массами, гно
ем, кровью; эндобронхиальные опухоли, рубцовое сужение
бронхов опухолью, сдавление бронха извне.
Длительное воздействие основных, дополнительных и про
воцирующих факторов (табачного дыма, пыли, поллютантов,
токсических газов, аллергенов), повторные респираторные ин
фекции (вирусные и бактериальные) приводят к утолщению
(вначале обратимому) стенки бронхов вследствие отека под-
слизистого слоя и гиперплазии расположенных в нем бронхи
альных желез, гипертрофии гладкой мускулатуры, фиброзным
изменениям.
Сложная морфофункциональная перестройка стенки брон
хиального дерева на всем его протяжении сопровождается и
поддерживается расстройством вегетативной нервной регуля
ции в виде преобладания парасимпатических влияний блуж
дающего нерва, вызывающих сокращения гладких мышц
бронхов, над симпатическими (адренергическими) влияниями,
расслабляющих эти мышцы (в норме наоборот).
Следствием вышеуказанных изменений является мукоци
лиарная недостаточность, сужение просвета воздухоносных
путей и увеличение бронхиального сопротивления. Следует
отметить, что бронхиальная обструкция и мукоцилиарная не
достаточность являются стадиями одного патологического
процесса. В 1-й стадии преобладает мукоцилиарная недоста
точность, а во 2-й - бронхиальная обструкция. Бронхиальной
обструкции не может быть без мукоцилиарной недостаточно-
44
с i и. Однако последняя может и не сопровождаться явлениями
бронхиальной обструкции (классический клинический при
мер - хронический бронхит).
Выделяют четыре компонента нарушения проходимости
бронхов (бронхиальной обструкции):
• острая обструкция, обусловленная бронхоспазмом;
• подострая обструкция, связанная с гиперсекрецией и оте
ком слизистой оболочки бронхов;
• хроническая обструкция, обусловленная скоплением и за
держкой в бронхах вязкой, трудно отделяемой мокроты (сек
рета), прежде всего в терминальных отделах бронхов;
• необратимая обструкция вследствие склеротического
процесса в стенке бронхов и развития эмфиземы легкого с об
разованием «воздушных ловушек».
Острая и подострая формы нарушения бронхиальной про
ходимости являются функциональными, преходящими (обра
тимыми), так как в их формировании участвуют только два
механизма - спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекре
ция и/или в меньшей степени отек слизистой оболочки брон
хов, в остальных случаях - органическая (частично обратимая
или необратимая) обструкция.
Хроническим бронхообструктивный синдром (БОС) счита
ется, если бронхиальная обструкция регистрируется как мини
мум 3 раза в течение года несмотря на проводимую терапию.
Бронхообструктивный синдром наблюдается при многих
заболеваниях респираторной системы и оказывает (в зависи
мости от своей выраженности и стабильности) существенное
влияние на их клиническое течение и эффективность лечения.
Условно все заболевания бронхолегочной системы, проте
кающие с БОС, можно разделить на две большие группы.
> Заболевания, при которых БОС является обязательной
составной частью клинической картины и патогенеза.
> Заболевания, при которых БОС может отсутствовать
или быть выраженным в той или иной степени (факультатив
ная обструкция).
К основным заболеваниям с обязательной бронхиальной
обструкцией относятся: ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема
легких, а с факультативной обструкцией - острый бронхит,
пневмония, туберкулез легких, саркоидоз легких, фиброзиру-
ющие альвеолиты, левожелудочковая недостаточность, пнев-
мокониозы, легочные микозы, паразитарные поражения и опу
холи легких.
45