Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

При  острой,  тяжелой  бронхиальной  астме  (астматический 

статус) отмечается длительная тяжелая бронхиальная обструк­

ция, нарастающая острая дыхательная недостаточность,  неэф­
фективность применяемых ингаляционных  р2-агонистов  и  на­
рушение дренажной функции бронхов.

При  хронической  обструктивной  болезни  легких  (ХОБЛ) 

бронхиальная обструкция  более  стойкая  на протяжении суток, 
дней, возрастает из года в год, утяжеляется при присоединении 
респираторной  инфекции  с  увеличением  мокроты.  При  физи- 

кальном  обследовании  пациента наряду  с явлениями хрониче­
ской дыхательной недостаточности на 1-й план выступают про­
явления эмфиземы легких (бочкообразное расширение грудной 
клетки,  коробочный звук над легкими,  снижение подвижности 
нижнего края легких, ослабление везикулярного дыхания).  Ис­
следование  вентиляции  выявляет частично  обратимые  или  не­
обратимые обструктивные нарушения.  Определенное диагнос­
тическое значение имеет исследование мокроты,  в которой вы­
являются нейтрофилы и макрофаги в большом  количестве.

Бронхообструктивный синдром нередко встречается при ту­

беркулезе  легких  и  бронхоэктазах.  Диагностика  туберкулеза 
легких основана на данных рентгенографии и томографии лег­

ких, анализе мокроты и промывных вод бронхов на БК. О брон­
хоэктазах  следует  предполагать,  если  у  пациента  на  фоне  пе­
риодического БОС появляются  повторные пневмонии (в одних 
и тех  же  сегментах легких),  лихорадка,  кашель  с  большим  ко­

личеством  гнойной  мокроты  (особенно  по  утрам),  периодиче­

ское  кровохарканье.  При  аускультации  легких  определяются 
стойкие,  локальные  влажные  хрипы.  Для  уточнения  диагноза 
показана бронхоскопия или компьютерная томография легких.

Рак легкого (или карциноид опухоли) при сужении просве­

та крупного бронха на 2/3 может сопровождаться БОС. Однако 
ему в ряде случаев предшествуют стойкая субфебрильная тем­
пература,  мучительный  кашель  и  кровохарканье.  При  перкус­
сии легких часто выявляется локальное (только над одним сег­

ментом) укорочение перкуторного легочного звука, ослабление 
везикулярного  дыхания,  сухие  хрипы,  сохраняющиеся  после 
уменьшения  одышки.  На рентгенограммах  легких  отмечается 
смещение средостения  в  пораженную  сторону,  гомогенное за­

темнение  или  ателектаз  легкого.  Диагностике  карциноида  по­

могает  появление  в  период  приступа  одышки  красно-фио- 
летовых  пятен  на  лице  и  шее,  гипотонии,  поносов,  что  обус­

51

ловлено выбросом клетками опухоли серотонина, гистамина и 
брадикинина.  В  моче  после  приступа  определяется  высокий 
уровень 5-оксиндолуксусной кислоты.

Опухоли  средостения  (метастатические  или  гранулематоз) 

вызывают развитие медиастинального синдрома и  БОС вслед­
ствие  сдавления  и  деформации  трахеи  и  бронхов  значительно 
увеличенными  лимфатическими  узлами.  Опухоли  средостения 
обычно распознаются по нарастающему компрессионному син­
дрому  верхней  полой  вены:  набуханию  подкожных  вен  шеи, 

цианозу, одутловатости лица и отеку шеи  («воротник Стокса»), 
сдавлению легочных вен с легочной гипертензией, симптомами 
сдавления  нервных  стволов  средостения 

(п.  vagus

, 

п.  reccurens

или 

п.  diaphragmicus)

  с  последующим  развитием  паралича 

диафрагмы. На рентгенограмме легких выявляется расширение 
тени средостения. Томография и компьютерная томография лег­

ких позволяют выявить причину компрессионного синдрома.

Остро развившийся  или  повторяющийся  (вследствие недос­

таточного  поступления  воздуха  в  дыхательные  пути)  БОС  мо­
жет быть обусловлен механическим нарушением проходимости 

верхних дыхательных  путей,  наличием  крупной  опухоли,  ино­

родного тела (зубные  протезы,  семечки,  кусочки  пищи  и др.)  в 

гортани  или в  бифуркации трахеи,  сдавления  бронха извне  (за- 
грудинный  зоб,  большие  грудные  лимфоузлы  и  т.п.).  При  этом 
отмечается одышка инспираторного характера (вдох совершает­
ся с участием вспомогательных мышц), дыхание шумное, стри- 
дорозное  (свистящее),  при  вдохе  слышен  «скрипучий  звук»  на 
расстоянии,  имеется  выраженный  цианоз.  Аспирация  неболь­
ших  по  размеру  инородных  тел  может  вызывать  раздражение 
определенного  отдела  бронхиального  дерева  и  как  следствие 
этого -  кашель различной степени выраженности, одышку, боли 
в грудной клетке, свистящее дыхание, тошноту и рвоту.

Локализация  инородного  тела  в  главном  бронхе  сопровож­

дается  появлением  односторонних  свистящих  хрипов  вслед­
ствие  турбулентности  воздушных  потоков  и  рефлекторного 
бронхоспазма. В случае обструкции долевого или сегментарно­
го бронха при аускультации определяются асимметрия дыхания, 
локальные свистящие хрипы. Может быть и судорожный мучи­
тельный кашель, усиливающийся при перемене положения.

Ранняя  диагностика  возможна  при  наличии  соответству­

ющего анамнеза, рентгенологического исследования  и бронхо­
скопии, позволяющих увидеть инородный предмет с развитием 
ателектаза  участка  легкого  или  без  него.  В  других  случаях  на

52

рентгенограмме легких,  выполненной в период выдоха, можно 
обнаружить  «воздушную ловушку»  на стороне поражения,  ко­
торая смещает тень средостения в контрлатеральную сторону.

Наиболее уязвимы нижние доли легких при аспирации ино­

родного  тела  в  вертикальном  положении  и  верхние  сегменты 

нижних  долей  при  аспирации  в  горизонтальном  положении. 

У  взрослых  чаще  поражается  правое  легкое  вследствие  того, 

что левый главный бронх отходит от трахеи под острым углом, 
а правый является как бы продолжением трахеи.

Бронхообструктивный  синдром  при  спонтанном  пневмото­

раксе  развивается  внезапно,  вслед  за  болью  в  пораженной  по­
ловине грудной  клетки.  В  дальнейшем  боль  и  одышка сосуще­

ствуют,  может быть  и  сухой  кратковременный  кашель.  При  не­
большом  пневмотораксе  -   тимпанический  перкуторный  звук, 
ослабленное  везикулярное  дыхание  и  смещение  сердца  могут 
быть выражены слабо. При большом пневмотораксе наблюдает­
ся ослабленное везикулярное дыхание и смещение средостения. 
Диагноз верифицируется с помощью рентгенографии легких.

Нейрогенный  БОС  встречается  при  неврастении,  истерии  и 

других нарушениях ЦНС  в  виде  приступов  психогенной  одыш­

ки или постоянно у молодых пациентов (чаще женщин) обычно 
как ответ на психотравмирующие воздействия. Анамнестически 
выявляется  склонность  к  невротическим  или  истерическим  ре­
акциям. Психогенный БОС никогда не сопровождается цианозом 

и  необходимостью  использования  вспомогательных  дыхатель­
ных мышц в  акте дыхания.  При  физикальном  обследовании  па­
циентов патологии не выявляется. Можно отметить лабильность 

дыхания  (переходы  от частого поверхностного  к нормальному), 

особенно  во  время  беседы,  при  переключении  внимания,  при 

движениях и т.п. Иногда в этих ситуациях БОС вообще исчезает. 

В  ряде  случаев  психогенный  БОС  купируется  седативными ле­
карственными средствами, психотерапией или введением 

атро­

пина

, снижающим тонус блуждающего нерва, и др.

Лечение. Целью лечения является устранение или ослабле­

ние симптомов бронхиальной обструкции, имеющихся ослож­
нений;  предупреждение  возможных  подгорных  осложнений. 

Вследствие  потенциальной  обратимости  бронхиальной  об­

струкции  принципиальное значение имеют уточнение нозоло­
гической  формы  и  оценка  тяжести  заболевания,  обусловив­
шего  БОС.  Пациенты  с  тяжелым  течением  БОС  нуждаются  в 
своевременной госпитализации.

53

В  большинстве случаев устранение БОС  или его компенса­

ция  являются  определяющими  эффективность  лечения основ­
ного  заболевания.  При  этом  используются  специфические  и 
неспецифические методы компенсации.  Однако если при каж­
дой нозологической форме заболевания  применение специфи­

ческих  методов  строго  индивидуализировано,  то  принципы 

бронхорасширяющей терапии в основном едины.

Специфические методы лечения включают:

•  устранение  причин  и  факторов  риска  (курение,  факторы 

экологической агрессии);

•  антибактериальную терапию;
•  противовоспалительную  терапию  (глюкокортикостерои­

ды и др.);

•  хирургические  вмешательства  (редукция  объема  легких, 

удаление опухоли, пластические операции).

Неспецифические  вмешательства  предусматривают  при­

менение  прежде всего бронходилататоров:

•  Р2-агонисты;
•  антихолинергические препараты;
•  метилксантины (теофиллин).

Следует отметить, что при ряде заболеваний с факультатив­

ным  БОС  целесообразность  применения  бронходилататоров 
определяется  его  выраженностью,  продолжительностью,  вли­
янием на течение основного процесса и другими факторами.

Острые респираторные инфекции 

(M K B -1Q -J0M 1 0,J1 1 .1 ,J2 2)

Острые респираторные инфекции

 (ОРИ) -  группа клини­

чески  сходных  острых  инфекционных  заболеваний,  переда­
ющихся  преимущественно воздушно-капельным путем, вызы­
ваемых  респираторными  вирусами,  бактериями,  микоплазма­
ми,  хламидиями,  характеризующихся  воспалением  слизистой 
оболочки  дыхательных  путей  с  различной  выраженностью 
симптомов общей интоксикации.

Острые  респираторные  инфекции  занимают  лидирующее 

положение  в  структуре  острых  респираторных  заболеваний 
(ОРЗ),,  при  которых  помимо  инфекционных  агентов  этиоло­
гическая  роль  принадлежит  аллергенам  (например,  вазомо­
торный  ринит,  сенная  лихорадка),  действию химических  раз­
дражающих веществ (например, хлора). Дополнительно игра­
ет роль  простудный фактор,  снижающий резистентность  сли­

54

зистой  оболочки дыхательных  путей.  По данным  ВОЗ,  около 
90%  всей  инфекционной  патологии  составляет  ОРИ.  Инте­

ресно,  что  показатели  заболеваемости  мало  изменяются  со 

временем.  Взрослые  болеют  ОРИ  2-3  раза  в  год,  дети  -
3-4 раза в год.

Этиология  и  патогенез.  В  структуре  ОРИ основное  место 

занимают  острые  респираторные  вирусные  инфекции  (грипп, 

парагрипп,  аденовирусная,  риновирусная,  коронавирусная, 
респираторно-синцитиальная  и  энтеровирусная  инфекции 

и др.), обозначаемые общим термином ОРИ, а также микоплаз­
ма,  хламидии,  бактерии  (пневмококк,  гемофильная  палочка, 
моракселла,  стрептококк,  стафилококк  и  др.),  различные  их 
ассоциации  (вирусно-вирусные,  вирусно-бактериальные,  ви- 
русно-микоплазменные), что приводит к более тяжелому тече­
нию заболевания.

Возбудители  ОРИ  обладают тропностью  к  слизистой  обо­

лочке  дыхательных  путей.  При  их  проникновении  в  клетки 

эпителия развивается локальная воспалительная реакция. Вса­
сывание  в системный  кровоток продуктов  клеточного распада 

приводит к системным токсическим проявлениям. Результатом 
является  типичный  для  ОРИ  симптомокомплекс:  сочетание 
местных (заложенность носа, насморк, боль и першение в гор­
ле,  иногда  кашель)  и  общетоксических  реакций  (головная 

боль,  слабость,  вялость,  повышение температуры тела,  боли в 
мышцах и суставах и др.).

Схожесть клинической картины определяет единые патоге­

нетические механизмы при развитии ОРИ:

•  внедрение  возбудителя  в  клетки  эпителия  дыхательных 

путей и его репродукция;

•  вирусемия  с  развитием  токсикоза  и  токсико-аллергиче- 

ских реакций;

•  развитие  воспалительного  процесса  в  респираторной 

системе;

•  обратное  развитие  инфекционного  процесса,  формиро­

вание иммунитета, осложнений.

Грипп

  (МКБ-10  -   J10,  J11)  -   острая  высококонтагиозная 

респираторная вирусная инфекция семейства 

Orthomyxoviridae

рода 

Paramyxovirus

, относится  к РНК-вирусам.  Выделяют три 

серотипа  вируса  (А,  В  и  С),  различающихся  по  антигенной 
структуре внутреннего нуклеопротеида.  Каждый серотип име­
ет  свои  особенности.  Вирус  гриппа А  может  изменяться  в  за­

висимости  от  сочетания  поверхностных  белков  (гемагтлюти-

55