Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Факторы риска развития пиелонефрита (наиболее значимые):

•  женский пол -  анатомические особенности женского мо­

чеиспускательного  канала  (широкий  и  короткий)  не  создают 
препятствий для восходящего пути инфицирования;

•  рефлюксы  на  различных  уровнях  (пузырно-мочеточ­

никовый, мочеточниково-лоханочный);

•  аномалии  почек  и  верхних  мочевых  путей,  поликистоз, 

нефроптоз,  гиперподвижность  почек,  удвоение  почек,  моче­
точников и др.;

•  дисфункция  мочевого  пузыря  («нейрогенный  мочевой 

пузырь»);

•  факторы  окклюзии  мочевых  путей  -   мочекаменная  бо­

лезнь,  опухоли, гиперплазия предстательной железы;

•  дефлорационный цистит,  беременность;
•  иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, нейтро- 

пении, ВИЧ);

•  обменные  нарушения  (оксалатно-кальциевая,  уратная, 

фосфатная кристаллурия);

•  радиационные,  химические  и  токсические  воздействия 

(в  том числе и лекарственные: сульфаниламиды, цистостатики 
и др.),  физические факторы  (охлаждение, травма);

•  операции,  инструментальные  вмешательства  на  мочевы­

водящих  путях,  их  наружное  дренирование  (постоянное  или 
временное).

К л асси ф и кац и я.  Пиелонефриты  классифицируют  по 

нескольким  критериям.

>   По патогенезу:  первичный, вторичный;
>   По течению:  острый, хронический;
>   По локализации:  односторонний, двусторонний.
>   По месту возникновения:

•  внебольничный  (амбулаторный)  -  развившийся  у  амбу­

латорных  пациентов  или  через  48  ч  после  выписки  из 
стационара;

•  внутрибольничный  (нозокомиальный)  -   развившийся 

в  стационаре или через 48 ч поступления в стационар.

>   По форме:  необструктивный, обструктивный.
>   По  наличию  осложнений:  неосложненный,  осложнен­

ный  (абсцесс  почек,  карбункул,  паранефрит,  сепсис,  некроти­
ческий папиллит).

>  Особые формы:

•  пиелонефрит новорожденных и детского возраста;
•  пиелонефрит пожилого и старческого возраста;

496

•  гестационный  пиелонефрит  беременных  (родовой,  по­

слеродовой);

•  калькулезный пиелонефрит;
•  пиелонефрит у пациентов с сахарным диабетом;
•  пиелонефрит у пациентов с поражением спинного мозга;
•  прочие формы.

Острый пиелонефрит (МКБ-10 -  N10)

Острый  пиелонефрит  (острый  тубулоинтерстициалъ-

ный  нефрит)

-   острый  воспалительный  процесс  в  почечной 

паренхиме и чашечно-лоханочной системе. По частоте состав­
ляет  10-15% всех болезней почек.  Заболевание встречается во 

всех  возрастных  группах,  однако  чаще  болеют  дети,  а  также 
женщины  молодого  и  среднего  возраста,  составляя  в  среднем 

15,7 случая в год на  100 ООО населения.

Острый пиелонефрит (ОП) может быть первичным, если ему 

не  предшествуют  заболевания  почек  и  мочевых  путей,  и  вто­
ричным, если он возникает на фоне урологического или других 
заболеваний,  приводящих к нарушению  оттока мочи, либо рас­
стройству  крово-  и  лимфообращения  в  почке.  Острый  пиело­

нефрит чаще является односторонним и вторичным (82,4%).

Клиническая  картина и диагностика. 

Острый пиелонеф­

рит проявляется общими и местными симптомами:

•  общие  симптомы:  общее  недомогание,  высокая  лихорад­

ка,  озноб,  обильное  потоотделение,  головная  боль,  миалгии, 
артралгии, тошнота, рвота;

•  местные симптомы:  боль  в  поясничной области постоян­

ного  или  приступообразного  характера  с  обеих  сторон  -   при 

двустороннем  и  с  одной -   при  одностороннем  пиелонефрите, 

напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный 
симптом  поколачивания  (Пастернацкого),  дизурические  рас­
стройства, полиурия, никтурия.

Для  первичного  пиелонефрита  с  гематогенным  путем  ин­

фицирования характерно преобладание общих симптомов.

Для вторичного пиелонефрита с урогенным путем проникно­

вения инфекции характерно преобладание местных симптомов.

В  клиническом  течении  острого  пиелонефрита  различают 

две  стадии:  серозное  и  гнойное  воспаление.  Гнойные  формы 

пиелонефрита (апостематозный  пиелонефрит,  карбункул и  аб­
сцесс  почки)  развиваются  у  25-30%  пациентов,  протекают 
значительно  тяжелее  серозного,  иногда  в  виде  уросепсиса  и 
бактериемического шока.  Дифференциально-диагностические 

признаки их представлены в табл. 28.

497

Острый  пиелонефрит  может  осложниться  развитием  гепа­

торенального  синдрома,  паранефритом,  поддиафрагмальным 

абсцессом,  сосочковым  некрозом  (некротический  папиллит) 
с  острой  почечной  недостаточностью,  перитонитом,  арте­
риальной гипертензией.

Таблица 28.

  Дифференциальная диагностика стадий 

острого пиелонефрита

Признак

Серозный

пиелонефрит

Гнойный пиелонефрит

Температура

Гипертермия

Гипертермия с потрясающими ознобами

Данные  паль­
пации

Болезненность 
в области почки

Напряжение  мышц  передней  брюшной 
стенки  при  бимануальной  пальпации. 
Пальпируемая  почка  увеличена,  болез­
ненная

Анализ крови

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной 
формулы  влево.  Анемия.  Гипопротеи- 
немия

Анализ мочи

Лейкоцитурия

Лейкоцитурия, бактериурия

Экскреторная
урография

Контуры  пояс­
ничных  мышц 
четкие. 

Под­

вижность почки 
сохранена

Отсутствие  контура  поясничной  мыш­
цы на стороне поражения. Подвижность 

почки ограничена или отсутствует

УЗИ почек

Паренхима 

не 

утолщена, одно­
родна.  Подвиж­

ность  почки  со­
хранена

Апостематозный  -   почка  увеличена  в 
размерах,  контур  ровный,  паренхима 
равномерно  утолщена,  ореол  разряже­

ния  вокруг  почки,  ограничение  или  от­
сутствие  подвижности.  Снижение  кро­
вообращения  коркового  слоя  почки, его 
неравномерность

Карбункул  -   деформация  контура  поч­
ки, очаговое утолщение паренхимы, не­
однородность  ее.  Отсутствие  подвиж­
ности  почки.  Снижение  кровообраще­
ния или бессосудистая зона с усилением 
кровотока вокруг
Абсцесс  -  деформация  наружного  кон­

тура  почки.  Очаг  деструкции  округлой 
формы  с  низкой  эхогенностью,  окру­

женный  зоной  повышенной  эхогенно- 
сти с нечеткими контурами

498

Исходами  острого  пиелонефрита  являются  выздоровление 

(60% случаев), развитие ОПН, переход в хроническую форму

Диагностика  острого  пиелонефрита  основывается  на  дан­

ных анамнеза:  при первичном -  наличие гнойных очагов  в ор­
ганизме  (фурункул,  гайморит,  пульпит,  мастит,  остеомиелит 
и др.)  и  перенесенные  инфекционные заболевания  (грипп,  ан­
гина,  пневмония,  холецистит,  энтероколит и  др.),  при  вторич­
ном -  приступы почечной колики и отхождение конкрементов, 
расстройства  мочеиспускания,  травмы,  перенесенные  ранее 
простатит,  уретрит;  данные  клинической  картины,  лаборатор­

ного и инструментального исследований.

Диагностические критерии:

•  боль  в  поясничной  области,  часто  односторонняя,  дизу­

рия,  лихорадка,  озноб,  головная  боль,  избыточная  потливость, 
тошнота, рвота, артралгии, миалгии и др.;

•  характерный  мочевой  синдром:  лейкоцитурия,  истинная 

бактериурия,  возможно  микрогематурия,  протеинурия  (менее 

1  г/л).  Выявление возбудителя при бактериологическом иссле­

довании мочи;

•  проба Зимницкого:  нормальная,  редко повышенная отно­

сительная плотность мочи (более  1018), преобладание ночного 
диуреза;

•  общий  анализ  крови:  нейтрофильный  лейкоцитоз,  сдвиг 

лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ;

•  УЗИ почек: увеличение размеров, контуры почки ровные, 

снижение эхогенности.

Другие  инструментальные  методы  исследования  (рентге­

нологические,  визуализирующие  типа  КТ  и  МРТ,  радиоизо- 

топные и т.п.) используются в диагностически трудных случа­

ях при отсутствии противопоказаний.

Острый  пиелонефрит необходимо дифференцировать с ин­

фекционной  патологией  (менингококковая  инфекция,  сыпной 

и  брюшной  тиф,  паратифы),  протекающей  с  выраженной  ли­
хорадкой;  с  заболеваниями,  характеризующимися  наличием 
перитонеальной  симптоматики  (острый  холецистит,  панкреа­

тит,  аппендицит,  прободная  язва  желудка  или  двенадцати­

перстной  кишки),  а  при  латентном  течении  -   с  острым  или 
хроническим  гломерулонефритом,  воспалительными  заболе- 
наниями  нижних  мочевых  путей  (цистит,  уретрит)  и  половых 
органов (эпидидимит, простатит, сальпингоофорит).

Лечение.  Пациенты  с  первичным  острым  пиелонефритом 

подлежат госпитализации  в нефрологическое или терапевтиче­
ское  отделения,  а  со  вторичным -   в  урологическое  отделение.

499

Сроки  постельного  режима  в  стационаре  зависят  от  тяжести 
клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Цель  лечения:  эрадикация  возбудителя,  купирование  вос­

палительных  проявлений,  профилактика  рецидивов  заболева­
ния,  его  дальнейшего  прогрессирования  и  развития  почечной 
недостаточности.

Диета должна быть разнообразной, с достаточным содержа­

нием  белков,  жиров  и  углеводов,  обеспечивающей  необходи­
мое количество калорий (в среднем до 2500 ккал),  пища легко­
усвояемой.  Из  пищевого  рациона исключаются  острые  блюда, 
вкусовые  приправы  (перец,  чеснок,  лук,  хрен  и  др.),  навари­
стые  бульоны,  алкогольные  напитки.  Поваренная  соль  не  про­
тивопоказана.  Прием  жидкости,  при  отсутствии  противопока­
заний, до 2,5 л/сут в виде соков, компотов, отваров шиповника, 
клюквенного морса, минеральной воды («Боржоми», «Березов­
ская» и др.) дробно в течение суток с 3-4-часовым интервалом.

Выбор  метода  лечения  острого  пиелонефрита  зависит  от 

формы заболевания. Так, при первичном пиелонефрите в боль­
шинстве  случаев  лечение  консервативное  (антибактериальная 
терапия),  в  то  время  как  при  вторичной  форме  пиелонефрита 

необходима комбинация консервативного и оперативного лече­
ния,  ибо  только  своевременное  восстановление  нормальной 
уродинамики  и  создание  адекватного  оттока  мочи  из  почки 
приводит  к  быстрому  купированию  острого  пиелонефрита. 
Основой консервативного лечения острого пиелонефрита явля­
ется своевременная и адекватная антибактериальная терапия.

Существует  взаимосвязь  между  видом  возбудителя,  путем 

проникновения  инфекции  и  формой  острого  пиелонефрита, 
что  позволяет  подбирать  рациональную  эмпирическую  тера­
пию с учетом вероятного возбудителя (табл.  29).

Таблица 29.

  Рекомендации по антибактериальной терапии 

при  остром пиелонефрите

Диагноз

Наиболее

частый

возбудитель

Эмпирическая антибактериальная 

терапия

Продолжи­

тельность

терапии

1

2

3

4

ОП, неос­

л ож н ен ­

ный

E.coli

Фторхинолоны

10-14 дней

Proteus

Аминопеницилины+ингибиторы

Klebsiella

Р-лактамаз  (амоксициллин/клавула- 
новая кислота)

Enterobacter

Staphylococcus

500