Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Окончание табл. 29

1

2

3

4

Цефалоспорины  II  -   III  поколения 
(цефуроксим,  цефотаксим,  цефт- 
риаксон)

Аминогликозиды

ОП,  ос­

л ож н ен ­

ный

Enterobacter

Фторхинолоны

+ 3-5 дней 
после  эли- 
м и н а ц и и  

возбудителя

Proteus

Аминопеницилины+ингибиторы 
р-лактамаз (тикарциллин/клавуланат)

Candida

Цефалоспорины III  поколения с  ан- 

тисинегнойной  активностью  (цеф- 
триаксон)  и  IV  поколения  (цефи- 

пим, цефпиром)
Карбопенемы  (имипенеп,  меропе- 
нем) + аминогликозид
Флуконазол

В  лечении  серозного  пиелонефрита  легкой  и  средней  сте­

пени  тяжести  антибактериальные  препараты  назначаются  пе­
рорально,  а при большой степени тяжести и в стадии гнойно­
го  воспаления  адекватным  является  только  парентеральный 

способ введения антибиотиков.

Оценка  эффективности  проводимой  терапии  при  остром 

пиелонефрите  должна  осуществляться  через  48-72  часа,  кор­

рекция  -   после  получения  результатов  бактериологического 

исследования.  Критерием  для  решения  вопроса  о  прекраще­
нии  антибактериальной  терапии  являются  нормализация  кли­
нической  картины,  анализов  крови  и  мочи.  У  пациентов,  опе­
рированных по  поводу острого гнойного пиелонефрита,  анти­
бактериальная  терапия  продолжается  до  закрытия  нефросто- 
мического  свища.  В  дальнейшем  амбулаторно  проводится 
назначение антибактериальных препаратов с учетом результа­
тов антибиотикограммы.

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

•  ранние (48-72 ч) -  положительная клиническая динамика:

□  снижение лихорадки;

а 

уменьшение проявлений интоксикации;

□  улучшение общего самочувствия;
□  нормализации функционального состояния почек;
□  стерильность мочи через 3-4 дня лечения;

•  поздние (14-30 дней) -  стойкая положительная динамика:

□  отсутствие рецидивов лихорадки;

501

□  отсутствие  ознобов  в  течение  2  недель  после  оконча­

ния антибактериальной терапии;

□  отрицательные  результаты  бактериологического  ис­

следования  мочи  на  3-7-й  день  после  окончания  антибакте­
риальной терапии;

•  окончательное  (1-3  месяца)  отсутствие  повторных  ин­

фекций  мочевых  путей  и  клинических  проявлений  в  течение 

12 недель после окончания антибактериальной терапии.

Медико-социальная  экспертиза. 

Временная  нетрудоспо­

собность  пациентов составляет в  среднем 25-30 дней,  при  тя­
желом  течении,  гнойной  стадии  и  наличии  осложнений -   35- 
45  дней.  На протяжении  6  месяцев  противопоказаны тяжелый 
физический труд и работа в условиях переохлаждения (оформ­
ляется  справка  ВКК  о  рациональном  трудоустройстве  -   вре­

менный перевод на особые условия труда).

Диспансеризация. 

Частота  наблюдения  нефрологом  или 

участковым терапевтом -  4 раза в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  отоларинголог,  стомато­

лог -   1  раз в год; уролог, гинеколог -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  OAK,  ОАМ,  посев  мочи  на  микрофлору,  анализ  мочи  по 

Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко -  2 раза в год; цито­
логия  рсадка  мочи,  анализ  мочи  на  наличие  кислотоустой­
чивых бактерий -   1  раз в год;

•  БАК  (электролиты,  мочевина,  креатинин,  общий  белок, 

глюкоза);

•  УЗИ почек, ЭКГ -   1  раз в год.

Основные лечебно-профилактические мероприятия:  прием 

противорецидивных  схем  -   антибактериальный  препарат

7-10 дней,  фитотерапия -   10 дней,  перерыв -   10 дней.  Антиа­

греганты -  внутрь до  6  месяцев.  Курсы  физиотерапевтическо­
го лечения -  2 раза в год.  Санация  очагов  хронической инфек­
ции.  Санаторно-курортное  лечение  (при  отсутствии  противо­

показаний).  При обострении  процесса,  неэффективности  про- 

тиворецидивной терапии -  лечение в стационаре.

Срок наблюдения  -   1  год.
Критерии  снятия  с  учета -  отсутствие  клинических  прояв­

лений,  нормальные  данные  лабораторно-инструментального 

исследования.

Профилактика. 

Заключается в санации очагов стрептокок­

ковой  инфекции, лечении  инфекций  мочевого  пузыря  и  моче­
вых  путей,  своевременном  выявлении  почечной  патологии  у 
беременных.

502

Хронический пиелонефрит (МКБ-10

  —  

N11)

Хронический  пиелонефрит

(хронический  тубулоинтер

- 

стициальный  нефрит)

  -   вялотекущее,  периодически  обо­

стряющееся  бактериальное  воспаление  интерстициальной 

ткани  почки,  приводящее  к  необратимым  изменениям  в  ча- 

шечно-лоханочной системе с последующим склерозированием 
паренхимы и сморщиванием почки.

Распространенность  хронического  пиелонефрита  -   18  на 

1000  населения.  Среди  заболевших  женщины  преобладают 

над мужчинами (6  :  1).

Этиология  и  патогенез.  Хронический  пиелонефрит  явля­

ется обычно исходом неизлеченного или недиагностированно- 

го острого пиелонефрита,  возникшего спустя 6 месяцев от мо­
мента заболевания,  а также двух и более его рецидивов в тече­
ние  3-5  месяцев  от  начала  острого  пиелонефрита.  Не  исклю­
чается первично-хронический вариант пиелонефрита.

Хронический  пиелонефрит  развивается,  как  правило,  на 

фоне  нарушений  уродинамики,  которое  обеспечивает  попада­
ние  в  почечную ткань  мочи,  содержащей  иммунные  комплек­
сы  (а  не  микроба  как  такового).  Иммунные  комплексы  при 

)том  располагаются  очагами,  что  объясняет  почти  полное  от­

сутствие  общих  иммунологических  реакций  при  лаборатор­

ных исследованиях у пациентов.

К линическая  картина  и  диагностика.  Выраженность 

клинических  и  лабораторных  признаков  хронического  пиело­

нефрита зависит от фазы воспаления.  В  клинической  картине 
выделяют ряд синдромов.

Интоксикационный  синдром

  -   температура  чаще  субфе- 

брильная,  преимущественно  по  вечерам,  но  может  достигать 

38—

39 °С. У 80% пациентов данный синдром отсутствует.

Болевой  синдром

  характерен  для  фазы  активного  воспале­

ния. Боль локализуется в поясничной области и боковых флан­
гах  живота,  не  связана  с  положением  тела,  иррадиирует  вниз 

живота,  паховую  область  и  на  переднюю  поверхность  бедра. 
11ри  первичном  пиелонефрите  боль  в  поясничной  области яв- 
инется двусторонней, а при вторичном -  односторонней.

Синдром  нарушения  ритма  отделения  мочи

  проявляется 

иоллакиурией  (увеличение частоты  мочеиспускания)  и  никту- 
рпсй  (преобладание  ночного  диуреза).  Никтурия  отражает 
гиижение  концентрационной  функции  почек  и  является 

цифференциально-диагностическим признаком разграничения

503

пиелонефрита  и  гломерулонефрита  при  отсутствии  ХПН  или 

сердечной недостаточности.

Синдром артериальной гипертензии

 встречается у 50-75% па­

циентов, у 10% пациентов формируется ее злокачественная форма.

Синдром анемии

 обусловлен угнетением  выработки  почка­

ми  эритропоэтического  фактора.  Анемия  нормохромная,  ми- 
кроцитарная с ретикулоцитозом.

Обострение  хронического  пиелонефрита  сопровождается 

ухудшением  общего  состояния,  снижением  аппетита,  голов­
ной  болью,  тошнотой,  рвотой  и  другими  симптомами,  анало­
гичными таковым  при  остром  пиелонефрите,  но менее интен­

сивными.  В  50-60%  случаев  хронический  пиелонефрит  не 
имеет клинических проявлений.

Диагноз  хронического  пиелонефрита  устанавливается  на 

основании  данных  анамнеза  (перенесенный  уретрит,  острый 
пиелонефрит, почечная  колика,  аномалии развития почек и мо­
чевых путей), клинической картины и результатов лабораторно­
инструментальных исследований. Для него характерны:

•  сходство клинических проявлений в период обострения с 

острым  пиелонефритом,  вне  обострения  обычно  мало-  или 

бессимптомное течение;

•  расстройство мочеиспускания в виде поллакиурии, стран- 

гурии, никтурии,  поли-, олигоурии;

•  положительный  симптом  поколачивания  (симптом  Па- 

стернацкого)  на  стороне  поражения  в  период  обострения 
заболевания;

•  типичный  мочевой  синдром:  щелочная  реакция  мочи, 

снижение относительной плотности (менее  1015), выраженная 
лейкоцитурия,  истинная бактериурия, умеренная протеинурия 
(не более  1  г/л), микрогематурия, возможна цилиндрурия.  Вы­
деление возбудителя  (возбудителей) заболевания при бактери­

ологическом исследовании мочи;

•  проба по Нечипоренко -  преобладание лейкоцитурии над 

эритроцитурией  (особенно  показана  при  латентной  форме  за­
болевания), так же, как и проведение преднизолонового теста -  
30 мг 

преднизолона

 в  10 мл 0,9% раствора 

натрия хлорида

 вво­

дится внутривенно струйно в течение 5  мин с подсчетом числа 
лейкоцитов  в одночасовой  порции  мочи  (более 400 000 лейко­

цитов -  проба положительная);

•  проба по Зимницкому -  снижение относительной плотно­

сти мочи, преобладание ночного диуреза;

504

•  общий  анализ  крови:  анемия,  нейтрофильный  лейкоци­

тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,  повышенная СОЭ;

•  биохимический анализ крови: увеличение содержания се- 

ромукоида, сиаловых кислот, фибриногена, а 2- и у-глобулинов, 

наличие  С-реактивного  белка,  повышение уровня  креатинина 
и мочевины при ХПН;

•  УЗИ  почек:  неровность 

и

  деформация  контура  почки, 

уменьшение  ее размеров  и толщины  паренхимы,  повышенная 
эхогенность, огрубение контура чашечек, расширение чашечно­
лоханочной системы, а также наличие кист, конкрементов, ано­
малии развития почек.

В необходимых случаях проводятся и другие методы иссле­

дования  (рентгенологический,  радиоизотопный,  КТ,  МРТ,  ан­

гиография почек).

Пункционная  биопсия  почек  показана  при  определенных 

трудностях  в  постановке  диагноза,  но  в  связи  с  очаговым  ха­
рактером  патологических  изменений  в  почечной  ткани  дан­
ный  метод,  зависящий  от  точности  попадания  пункционной 

иглы,  не  всегда  позволяет  подтвердить  или  исключить  диа­
гноз  пиелонефрита.  Диагностическое  значение  имеют  лишь 

положительные  результаты  пункционной  биопсии,  т.е.  под­

тверждающие диагноз пиелонефрита.

Хронический  пиелонефрит необходимо дифференцировать 

прежде  всего  с  хроническим  гломерулонефритом,  первичной 
артериальной гипертензией, диабетическим  гломерулосклеро- 
зом  и  амилоидозом  почек  (основные  клинические  особенно­
сти этих заболеваний приведены в разделе ХГН).

Лечение.  В  подавляющем  большинстве  случаев  лечение 

проводится  в  амбулаторных  условиях.  Основная  цель  лече­
ния -  достижение клинико-лабораторной ремиссии,  предупре­
ждение и коррекция осложнений.

Показания  к  госпитализации:  выраженное  обострение,  на­

личие  осложнений,  отсутствие  эффекта  от  амбулаторного  ле­
чения,  прогрессирование  ХПН,  вторичный  пиелонефрит  на 
фоне мочекаменной болезни (МКБ).

Режим постельный на период лихорадки.
Диетическое  питание  требует  исключения  из  рациона  на­

варистых  бульонов,  острых  и  пряных  блюд,  алкогольных  на­
питков.  Пищевой  рацион  должен  содержать  физиологически 
необходимое  количество  белков,  жиров  и  углеводов,  а  суточ­

ный  калораж  составлять  2000-2500  ккал.  Рекомендуются  мо­

505