Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

антикоагулянтами  (гипертоническая,  нефротическая  и  сме­
шанная формы), с 

индометацином

 (латентная форма с протеи- 

нурией  выше  1  г/сут)  или  самостоятельно  (латентная  форма с 
протеинурией до  1  г/сут);

•  антикоагулянты (гепарин от 20 ООО до 40 ООО ЕД/сут, курс 

лечения -  3-10 недель) в сочетании с антиагрегантами;

•  комбинированная терапия в виде трехкомпонентной (ци­

тостатики  или  ГКС,  антиагреганты, 

гепарин)

  или  четырех­

компонентной  схемы  (ГКС,  цитостатики,  антиагреганты, 

ге­

парин

 с переходом на 

фенилин)

 в течение 6-8 недель при сме­

шанной  форме.

Симптоматическое лечение:

•  диуретики  (<

фуросемид

  по  20-80 мг ежедневно).  Не реко­

мендуется  применять  гидрохлоротиазид  (нарушает  функцию 
почек),  калийсберегающие диуретики  (опасность гиперкалие- 

мии), октадин и миноксидил (задержка натрия и снижение ско­

рости клубочковой фильтрации);

•  гипотензивные  препараты:  ингибиторы  АПФ  (антипро- 

теинурическое  и  нефропротекгорное  действие),  антагонисты 

кальция (антиагрегантное действие);

•  антигиперлипидемические 

препараты 

(

ловастатин

, 

аторвастатин)

 при  нефротическом  синдроме.

Активные методы лечения:

•  плазмаферез  (3-5  сеансов  плазмафереза  с  интервалом

1-2 раза в неделю);

•  гемосорбция при тяжелом  обострении  ХГН,  высокой  ак­

тивности  воспалительного  процесса  (острый  нефритический 
синдром),  упорном  нефротическом  синдроме,  отсутствии  эф­

фекта от других методов и средств патогенетической терапии;

•  перитонеальный диализ  и гемодиализ при терминальной 

стадии ХПН;

•  трансплантация  почки  при  фибриллярно-иммунотакто- 

идном гломерулонефрите, терминальной стадии ХПН.

Физиотерапия  (индуктотермия  и ультразвук на область по­

чек) -  противовоспалительный и мочегонный эффект.

Основной  лечебный  фактор  санаторно-курортного  лече­

ния  -   воздействие  на  организм  сухого  и  теплого  климата. 
С  этой  целью  показано  направление  пациентов  в  санаторий  с 
латентной формой гломерулонефрита, гематурической формой 
без  макрогематурии,  гипертонической  формой  при  АД  не 
выше  180/105  мм  рт.ст.  и  нефротической  формой  в  стадии ре­
миссии при  отсутствии ХПН или с начальными ее проявлени­

ями.  Наличие  компенсированной,  интермиттирующей  и  тер­
минальной  стадий  ХПН  является  противопоказанием  к  са- 
наторно-курортному лечению при  всех формах ХГН.

Рекомендуются климатические приморские санатории Юж­

ного  берега  Крыма  (г.  Алушта  -   санаторий  «Запорожье», 
г.  Ялта  -   санатории  «Киев»,  «Энергетик»)  и  с  климатом  пу­
стынь  (Байрам-Али,  Туркмения),  санаторий  «Барнаульский» 

(Алтайский край)  в теплое время года (май-октябрь).

Лечение  на  южном  берегу  Крыма  пациентов  с  нефротиче­

ской  и  смешанной  формами  ХГН  не  дает эффекта и даже  вы­
зывает обострение заболевания.

М едико-социальная  экспертиза.  Временная  нетрудоспо­

собность  зависит  от  тяжести  обострения  и  клинической  фор­
мы заболевания.

При латентной, гематурической и гипертонической формах 

ВН  составляет  3-4  недели  (до  возвращения  показателей  ана­
лизов  мочи  к  исходному  состоянию).  При  обострении  нефро­
тической и смешанной формы ХГН -  5-6 недель.

Пациентам  с  гипертонической,  нефротической  и  смешан­

ной  формами  ХГН,  а также  при латентной  стадии  ХПН  пока­
заны  лишь  легкий  физический  труд  и  умеренное  нервно- 
психическое  напряжение,  что  в  случае  потери  квалификации 
требует установления  III  группы инвалидности.  При частых и 
длительных обострениях ХГН, а также при компенсированной 
и интермиттирующей  стадии ХПН  определяется II группа ин­

валидности,  а  в  случае  терминальной  стадии  ХПН -   I  группа 
инвалидности.

Диспансеризация.  Динамическое  наблюдение  за  пациен­

тами  с  ХГН  осуществляется  пожизненно,  но  имеет особенно­

сти в зависимости от клинической формы заболевания.

При  латентной  форме  (изолированный  мочевой  синдром) 

частота  наблюдения  нефрологом  или  участковым  терапевтом: 
при отсутствии ХПН -  2 раза в год, при ХПН -  ежеквартально.

Осмотры  врачами-специалистами:  отоларинголог,  стомато­

лог, офтальмолог -   1  раз в год, гинеколог -  по показаниям.

Лабораторные  и  инструментальные  исследования:  ОАМ  -  

4  раза  в  год;  ОАК,  анализ  мочи  по  Зимницкому,  клиренс  по 
креатинину -  2 раза в год; нефробиопсия,  УЗИ органов брюш­
ной полости -  по показаниям.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  сана­

ция  очагов  хронической  инфекции.  Назначение  антиагреган- 
тов  ((

дипиридамол

, 

пентоксифиллин)  -

  курсами  по  3  месяца  с

492

перерывом в  1  месяц либо до 6 месяцев в течение года. Назна­
чение  антигистаминных  препаратов  и  антибиотиков  при  ин- 
теркуррентной  инфекции  в  течение  2  недель.  Фитотерапия 
курсами  по  1  месяцу 4  раза в  год.  Санаторно-курортное лече­
ние -  по медицинским показаниям.

При  гематурической  форме  частота  наблюдения  нефроло­

гом  или участковым  терапевтом:  1  раз  в  месяц до ликвидации 

обострения, затем -  2 раза в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  уролог,  гинеколог,  онко­

уролог, отоларинголог -   1  раз в год.

Лабораторные  и  инструментальные  исследования:  ОАК, 

ОАМ -   1  раз в 3  месяца; анализ мочи по Нечипоренко -  2 раза 
в  год;  клиренс  по  креатинину,  УЗИ  почек,  ЭКГ,  рентгеногра­
фия органов грудной клетки -   1  раз в год; коагулограмма -  при 
обострении;  КТ, МРТ -  при подозрении на онкопатологию.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  при 

макрогематурии -   стационарное  лечение.  Санация  очагов  ин­
фекции.  Витамины  С,  Р,  препараты  кальция,  рыбий  жир.  Ан- 
тиагреганты  -   курсами  до  6  месяцев.  Санаторно-курортное 
лечение -  по показаниям.

При гипертонической форме частота наблюдения нефроло­

гом  или участковым  терапевтом:  1  раз  в  месяц до  ликвидации 
обострения, затем -  2 раза в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  кардиолог,  отоларин­

голог,  стоматолог,  офтальмолог -   1  раз  в  год,  гинеколог -  по 
показаниям.

Лабораторные  и  инструментальные  исследования:  ОАК, 

ОАМ -   1  раз в 3  месяца;  анализ мочи по Нечипоренко -  2 раза 
в год; клиренс по креатинину, УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ, рентге­
нография органов грудной клетки, осмотр глазного дна -   1  раз 
в год; коагулограмма -  при обострении.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  при 

обострении -  стационарное лечение. Санация очагов инфекции. 

Прием  гипотензивных  препаратов.  Антиагреганты  курсами  до 
6 месяцев. Санаторно-курортное лечение -  по показаниям.

При  нефротической  форме  частота  наблюдения  нефроло­

гом  или  участковым  терапевтом:  1  раз  в  месяц до  схождения 
отеков, затем -   1  раз в квартал.

Осмотры  врачами-специалистами:  отоларинголог,  стомато­

лог -  1 раз в год; гинеколог, уролог, офтальмолог -  по показаниям.

Лабораторные  и  инструментальные  исследования:  ОАК, 

ОАМ  -   1  раз  в  месяц;  суточная  протеинурия,  иммунограмма, 

БАК  (электролиты,  глюкоза,  билирубин,  мочевина,  креатинин,

493

общий белок крови и фракции, холестерин и фракции липидов), 
клиренс по креатинину, УЗИ почек -   1  раз в квартал; анализ мочи 
по Зимницкому, ЭКГ - 1   раз в 6 месяцев; рентгенография органов 
грудной клетки -   1  раз в год; нефробиопсия -  по показаниям.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  при 

обострении заболевания -  обязательно стационарное лечение: 
антибиотики для санации очагов инфекции, ГКС, цитостатики 
(по  показаниям),  плазмаферез,  ингибиторы  кальциневрина  -  
по показаниям. Симптоматическая терапия: ингибиторы АПФ, 
антиагреганты, гиполипидемические средства. Санация очагов 
хронической инфекции.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  ХГН  направле­

на на своевременное и оптимальное лечение острого гломеру- 
лонефрита с целью предотвращения хронизации процесса.

Вторичная  профилактики ХПН  предусматривает предупре­

ждение рецидивов заболевания, возникновения и прогрессиро­

вания ХПН. Данная цель предполагает комплекс мероприятий:

•  правильное  трудоустройство  пациентов  (противопоказа­

ны тяжелый физический труд, работа в условиях переохлажде­
ния  или  перегревания,  повышенная  влажность,  длительное 
пребывание  на  ногах),  не  рекомендуются  долгосрочные  ко­
мандировки и работа в ночную смену;

•  соблюдение  режима  труда,  отдыха  и  диетических  реко­

мендаций;

•  санацию  очагов  инфекции,  лечение  интеркуррентных за­

болеваний.  Пациентам,  получавшим  в  стационаре  массивные 
дозы  ГКС,  в  случае  присоединения  интеркуррентного  заболе­
вания  или  после травмы,  операции  наряду с  антибиотиками  и 
другими  методами  лечения  следует  назначать  преднизолон  в 
дозах  15-30 мг/сут;

•  патогенетическую терапию;
•  соблюдение осторожности при вакцинации.

Пиелонефриты (МКБ-10 -  N10—N12)

Пиелонефрит

(туболоинтестинальный  нефрит)  -

  не­

специфическое инфекционно-воспалительное заболевание по­
чек  с  преимущественной  локализацией  патологического  про­
цесса  в  интерстициальной ткани  и  обязательным  поражением 
чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефрит  по  частоте  превосходит  все  заболевания  по­

чек,  в  среднем  1%  людей  в  мире  ежегодно  заболевают  пиело­
нефритом.  Заболеваемость  пиелонефритом  имеет  3  возраст­

494

ных  пика,  сцепленных  с  полом:  первый  пик  приходится  на 

раннее  детство  (до  3  лет),  девочки  болеют  чаще  мальчиков 

(8  :  1);  второй  пик  -   на  наиболее  активный  репродуктивный 
возраст (18—35 лет), сохраняется преобладание женщин (7  :  1); 

третий пик -  на пожилой и старческий возраст и характеризу­

ется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин.

Этиология  и  патогенез.  Наиболее частыми возбудителями 

пиелонефрита  являются 

Escherichia  coli

  (около  80%), 

Proteus

mirabilis,  Р  aeruginosa

, 

Klebsiella  spp,  Enterobacter spp

., 

Stap­

hylococcus  aureus

, 

Enterococcus.

  Этиологическая  структура 

пиелонефрита зависит от остроты процесса и условий возник­
новения.  У  амбулаторных  пациентов  при  первичном  пиело­
нефрите  (остром  и  хроническом)  значимым  этиологическим 
фактором является 

Е.  coli

, а при вторичном возрастает частота 

выделения 

Р  aeruginosa

  и 

Р  mirabilis.

  В  стационарных  усло­

виях  (внутрибольничный,  госпитальный  пиелонефрит) увели­
чивается  спектр  потенциальных  возбудителей  заболевания, 
возрастает  значение  грамположительных  микроорганизмов  -  
энтерококков,  стафилококков.  В  условиях  отделения  интен­
сивной  терапии  важную  роль  играет  синегнойная  палочка  и 
другие  грамотрицательные  бактерии,  а  также  энтерококки  и 

грибы.  Примерно  у  20%  пациентов  наблюдаются  микробные 
ассоциации двух или трех видов бактерий.

Основные пути  проникновения  инфекции  в почку -  восхо­

дящий  или  урогенный  (через  уретру,  мочевой  пузырь  и  моче­
точник,  по  просвету  или  стенке  последнего)  и  гематогенный 

(при  наличии  в  организме  острой  и  хронической  инфекции  -  
аппендицита,  остеомиелита,  послеродовой  и  хронической  ин­
фекции  и  др.).  На  фоне  острых  и  хронических  кишечных  ин­
фекций возможен и лимфогенный путь инфицирования.

При любом пути проникновения инфекции в почку возник­

новению  воспалительного  процесса способствуют нарушения 
уродинамики  функциональной  или  органической  природы, 
препятствующие  нормальному  оттоку  мочи  и  повышающие 
вероятность  ее  инфицирования.  Повышение  давления  в 
чашечно-лоханочной  системе  ведет  к  сдавлению  тонкостен­
ных  форникальных  вен,  развитию  пиеловенозных  и  пиелосо- 
сочковых  рефлексов,  разрыву  вен  с  прямым  попаданием  ин­
фекции из лоханки в венозное русло почки с инфицированием 
почечной ткани,  интерстициальных пространств органа и раз­
витием гнойно-воспалительного процесса.

495