Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

•  желудочно-кишечный  синдром:  сухость,  горечь  и  непри­

ятный металлический вкус во рту, отсутствие аппетита, тяжесть 

и боли в подложечной области после еды, чередование поносов 
и запоров, желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паро­

тит, энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени;

•  сердечно-сосудистый  синдром:  одышка,  боли  в  области 

сердца,  артериальная  гипертензия,  гипертрофия  миокарда ле­

вого  желудочка,  приступы  сердечной  астмы,  отек  легких,  на­

рушения ритма сердца и проводимости, уремические перикар­
дит (сухой или экссудативный) и миокардит;

•  поражение органов дыхания: ларингиты, трахеиты, брон­

хиты,  пневмонии  (вследствие  раздражения  слизистых,  имму­
нодефицита), уремический пневмонит и плеврит;

•  анемически-геморрагический  синдром  (снижение  выра­

ботки  эритропоэтина  почками,  уменьшение  продолжительно­
сти  жизни  эритроцитов,  нарушение  агрегационной  функции 
тромбоцитов):  бледность  кожи,  носовые,  кишечные,  желудоч­
ные кровотечения, кожные геморрагии, анемия;

•  костно-суставной 

синдром 

(нарушение 

фосфорно­

кальциевого обмена -  остеопороз,  гиперурикемия):  боли в ко­
стях, суставах, позвоночнике;

•  поражение  нервной  системы:  уремическая  энцефалопа­

тия  (головная боль,  снижение памяти,  психозы с  навязчивыми 
страхами, галлюцинациями, судорожными приступами), поли­
нейропатия  (парестезии, зуд, чувство жжения и слабости в ру­
ках и ногах, снижение рефлексов), церебральные инсульты (на 

фоне злокачественной гипертензии);

•  мочевой синдром: изогипостенурия, протеинурия, цилин- 

друрия,  микрогематурия;

•  нарушения  водно-электролитного  обмена:  гипонатрие- 

мия, гиперкалиемия, гипермагниемия;

•  нарушение  кислотно-щелочного  равновесия:  метаболи­

ческий  ацидоз,  проявляющийся  клинически  сонливостью, 
кожным зудом, гипотермией.

Течение  ХЕШ  чаще  медленнопрогрессирующее,  периоды 

ухудшения  (обострение  основного  заболевания,  хирургиче­
ские  вмешательства,  травматизация,  беременность,  психоэмо­
циональное напряжение, присоединение интеркуррентных ин­
фекционных  заболеваний  -   ОРВИ,  отит,  пневмония,  холеци­
стит) чередуются с периодами ремиссии.

516

Наиболее информативные диагностические признаки ХПН:

•  наличие болезней почек длительностью 3 месяца и более;
•  полиурия  с  никтурией,  нормохромная  нормоцитарная 

анемия -  в начальной стадии, олигурия/анурия и отеки -  в тер­
минальной  стадии  в  сочетании  с  протеинурией,  эритроциту- 
рией, лейкоцитурией, цилиндрурией различной степени выра­
женности;

•  наличие стойкой нормохромной анемии в сочетании с ар­

териальной  гипертензией,  симптомами  гастроэнтерита,  вто­
ричной подагры, гиперфосфатемией и гипокальциемией;

•  снижение относительной плотности мочи (выше 1018 сви­

детельствует против ХПН) с характерной изо-,  гипостенурией 

(при пробе по Зимницкому);

•  повышение концентрации  креатинина в сыворотке крови 

(у мужчин более  133  мкмоль/л, у женщин более  124 мкмоль/л) 
и снижение  СКФ  (менее  60  мл/мин/1,73  м2),  рассчитанной  по 
формуле  D.W.  Cockcroft,  М.Н.  Gault (1976)  с учетом  возраста, 
массы тела и пола пациента:

(140 -  возраст, годы) х  масса тела (кг) х  88

СКФ (мл/мин) = ------------------------------------------------------------•

Креатинин в крови (мкмоль/л) х  72

Полученное значение для женщин следует умножить на 0,85.
Информативность расчетной формулы СКФ Кокрофта -  Га- 

улта равноценна пробе Реберга -  Тареева.

•  УЗИ -  уменьшение размеров почек.

Другие  инструментальные  методы  исследования  (ретро­

градная  пиелография,  радиоизотопная  ренография,  КТ,  МРТ, 
артериография,  каваграфия,  биопсия  почек)  проводятся  для 
уточнения причины, характера поражения почек и исключения 
альтернативных заболеваний.

Дифференциальная  диагностика  проводится  с  острой  по­

чечной недостаточностью, быстропрогрессирующим гломеру- 
лонефритом и первичной подагрой.

Для острой почечной  недостаточности (ОПН) в отличие от 

ХПН  характерны  отсутствие ХБП  или  почечных  синдромов  в 
анамнезе, взаимосвязь с этиологическим фактором, остро воз­
никшая  олигонурия,  анурия  (85%),  отсутствие  гипертрофии 

левого  желудочка,  выраженной  анемии.  Почки  увеличены 

в  размерах или не изменены (при ХПН -  уменьшены), эхоген- 
ность паренхимы почек понижена или нормальная.

517

Быстропрогрессирующий  гломерулонефрит  весьма  вероя­

тен,  если  в  течение  1-го  месяца  заболевания  происходит  сни­
жение  относительной  плотности  мочи,  развивается  анемия, 

нарастает  концентрация  мочевины  и  креатинина  в  сыворотке 
крови, снижается СКФ вплоть до терминальных показателей в 
течение  6-12,  реже  -   24  месяцев,  что  не  наблюдается  при 
обычно развивающейся ХПН.

Подагрическая  нефропатия  может  возникнуть  на  любом 

этапе развития подагры, но наиболее часто на фоне длительно 
существующей  гиперурикемии  и  проявляется  нефролитиазом 

и тубулоинтерстициальным нефритом.  В основном нарушают­
ся  функции  канальцев.  В  этот  период,  как  правило,  у  пациен­
тов  имеется  хронический  подагрический  артрит  с  тофусами 

(хроническая тофусная подагра), диагностика которой не пред­
ставляет  трудностей.  При  острой  обструктивной  мочекислой 
нефропатии  (блокада  канальцев  кристаллами  уратов)  может 
развиться  ренальный  вариант  ОПН.  Терминальная  стадия 
ХПН отмечается в  10% случаев подагры.

Лечение.  Основная  задача -  адекватное лечение  основного 

заболевания, замедление темпов прогрессирования ХПН, пред­
упреждение и лечение осложнений. Показанием к госпитализа­
ции  в  нефрологическое  или  терапевтическое  отделения  явля­
ются  обострение  основного  заболевания,  внезапное  снижение 

функции  почек,  быстрое  прогрессирование  почечной  недоста­

точности,  несмотря на проводимое амбулаторное лечение.

Режим  пациента  определяется  с  учетом  конкретного  забо­

левания  и стадии ХПН.  Рекомендуется  избегать  переохлажде­

ний,  психоэмоциональных  нагрузок,  исключить  физический 

труд, применение нефротоксических лекарственных средств, а 
также рентгеноконтрастных методов исследования.

>   Диетическое  питание  (диета Н)  пациентов  имеет следу­

ющие особенности:

•  высокая 

калорийность 

пищевого 

рациона 

(1750—

3000 ккал/сут), которая обеспечивается углеводами и жи­

рами.  Полное  обеспечение  организма микроэлементами 

и витаминами;

•  ограничение  белка  до  60-40-20  г/сут  в  зависимости  от 

выраженности почечной  недостаточности.  Необходимое 
количество  полноценного  белка  обеспечивается  за  счет 

яиц. Жиры и углеводы вводятся в виде сливочного и рас­
тительного масла, овощей, фруктов, джема, мороженого, 

меда, варенья, блюд из картофеля;

518

•  ограничение  поступления  фосфатов  с  пищей  (исклю­

чаются молоко, рыба).

>   Коррекция нарушений электролитного баланса:

•  гиперкалиемия:

□  ограничение продуктов, богатых калием;
□  исключение калийсберегающих диуретиков;
□  использование петлевых диуретиков;

□  назначение 

10-20% раствора глюкозы

 по 300-500 мл 

внутривенно  капельно  (способствует  проникновению  калия 

внутрь клетки, действует как осмотический диуретик,  являет­
ся источником углеводов);

□  применение 

10%  раствора  глюконата  кальция

  по 

20-30  мл  внутривенно  или 

5% раствора  натрия гидрокарбо­

ната

 по 200 мл внутривенно, капельно;

□  использование 

ионообменных 

полистиреновых 

смол  -  40-80  мг/сут 

(резониум

  по  10  г  на  100  мл  воды  3  раза 

в  день).

•  гипонатриемия:

□ 

изотонический раствор  натрия хлорида

 -   20-40  мл 

внутривенно струйно ежедневно или через день.

•  гипокальциемия:

□ 

10% раствор  кальция  глюконата

  или 

хлорида

 -   10- 

20 мл внутривенно.

>   Коррекция метаболического ацидоза:

• 

4,2% раствора  гидрокарбоната  натрия  -

  150  мл  вну­

тривенно капельно.

•  Коррекция фосфорно-кальциевого обмена:
•  использование  фосфорсвязывающих  агентов  (

карбонат

кальция

  3-5  г/сут),  гидрооксид алюминия  (<

альмагель

  по 

10 мл 4 раза в день) внутрь;

• 

витамин D  (эргокальциферол)

  масляный или  спиртовой 

раствор от  100 000 до 300 000 ME,  или 

витамин

 Ь 3 

(ок-

сидевит)

 в капсулах по 0,5-1  мкг/сут.

>   Коррекция анемии:

• 

эритропоэтин человеческий рекомбинантный

 (при уров­

не  гематокрита менее 30%) -  25-50  ЕД/кг 3  раза в  неде­
лю (максимальная доза -  720 ЕД/кг в  неделю) подкожно 
или внутривенно;

•  препараты  железа  внутрь 

(тардиферон

  80  мг, 

ферро-

градумент

  105 мг по  1-2 таблетки  1-2 раза в день);

•  переливание 

эритроцитарной  массы

  при  тяжелой  сте­

пени анемии (уровень гемоглобина менее 50 г/л);

519

•  поливитаминотерапия  (

дуовит

, 

олиговит

, 

декамевит,

ундевит

 и др.).

>  Коррекция гиперурикемии:

• 

аллопуринол

  100 мг/сут.

>   Антигипертензивная терапия:

•  ингибиторы  АПФ  (

каптоприл

  -   100-150  мг/сут, 

энала­

прил

  при  скорости  клубочковой  фильтрации  30-80  мл/ 

мин  по 5 —

10 мг/сут, при  10-30 мл/мин -  по 2,5-5  мг/сут, 

менее  10 мл/мин -  2,5  мг/сут в дни гемодиализа);

•  антагонисты  рецепторов  ангиотензина  II 

(лозартан

  25- 

50 мг/сут);

•  антагонисты  ионов  кальция 

(дилтиазем

  160-320  мг/сут, 

верапамил

;  группа нифедипина не используется, так как 

способствует  повышению  внутриклубочкового  давле­
ния);

•  а-адреноблокаторы 

(доксазозин

 2-8 мг/сут).

>   Противоазотемическая терапия:

• 

леспенефрил

  внутрь  по  100  капель  3-4  раза  в  сутки  или 

внутривенно по 3-5 флаконов сухого вещества на 200 мл 
физиологического раствора;

• 

хофитол

 по 50-100 мг внутривенно ежедневно или через 

день;

•  сорбенты 

(карболен

  по  5  г на  100  мл  воды  3  раза в  день 

через 2 ч после еды; 

белсорб-П

 по  1-2 г 3 раза в день);

•  анаболические  препараты,  снижая  катаболизм  белка, 

уменьшают  продукцию  мочевины 

(ретаболил

  по  1  мл 

внутримышечно  1  раз в неделю в течение 2-3 недель);

•  промывание  кишечника,  кишечный  диализ,  сифонные 

клизмы, принудительная диарея (30-60 г 

магния сульфа­

та

 на стакан воды или 50-75  г 

сорбита

 или 

ксилита

);

•  желудочный лаваж (диализ).

Активные  методы  лечения:  перитонеальный  диализ,  гемо­

диализ, трансплантация почки.

М едико-социальная  экспертиза.  Пациенты  с  явлениями 

ХПН  направляются  на  МРЭК  для  определения  группы  инва­
лидности  (III  группа  -   при  латентной  и  компенсированной 
стадии,  II  группа -  при интермиттирующей стадии,  I группа -  
при терминальной стадии).

Диспансеризация.  Частота  наблюдения  нефрологом  или 

участковым терапевтом -  2 раза в год.

520