Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

•  анталгическое положение сустава (умеренного сгибания) 

при исключении контрактуры;

•  местные  признаки  воспаления  (гипертермия,  равномер­

ная  припухлость и сглаженность контуров сустава);

•  разлитая  боль  и  болезненность,  болезненность  по  ходу 

суставной щели;

•  выпот в полости сустава (симптомы выбухания, флюктуа­

ции,  баллотирования  надколенника  при  патологии  коленного 
сустава);

•  пальпация утолщенной, «тестоватой» синовиальной оболочки;-
•  одинаковое  уменьшение  объема  активных  и  пассивных 

движений в суставе;

•  ограничение  всех  или  большинства возможных  в данном 

суставе движений во всех плоскостях;

•  при хроническом артрите неравномерная припухлость (де­

фигурация) суставов, на поздних стадиях нарушение их формы 
(деформация), обусловленное деструкцией эпифизов, подвыви­
хами и вывихами, полное отсутствие движений (анкилозы);

•  клинически  в  большинстве  случаев  лихорадка,  утомляе­

мость,  ухудшение  общего  состояния,  увеличение  СОЭ,  ней- 
трофильный  лейкоцитоз  и  другие  положительные  острофазо­
вые показатели в крови;

•  рентгенологические  изменения,  типичные  для  конкрет­

ной формы артрита (см.  ниже).

В пользу остеоартроза свидетельствуют:

•  вариабельный характер боли:

а   механический  -   одинаковый  по  интенсивности  на 

всем протяжении движений и стиханием в покое, ночью;

□  тупые непрерывные ночные боли;
а   «стартовые»  боли -  кратковременные,  продолжитель­

ностью  15-20  мин  боли,  возникающие  после  периода покоя  и 
постепенно  уменьшающиеся  на  фоне  движений;  характерны 
суставные «блокады» («заклинивание» сустава);

□  постоянные  боли,  обусловленные  спазмом  мышц, 

а  также  развитием  реактивного  синовита  (в  этом  случае  воз­

можно  припухание  сустава,  иногда  локальная  гиперемия/ги­
пертермия, остеоартрит);

•  хруст в суставах при активных и пассивных движениях;
•  дефигурация сустава за счет костных разрастаний,  вклю­

чая узелки Гебердена и Бушара;

•  ограничение  всех возможных в  суставах активных  и пас­

сивных движений;

526

•  отсутствие лихорадки, ухудшения общего состояния и из­

менения лабораторных показателей  воспаления  или их слабая 
выраженность при синовите;

•  рентгенологические изменения: сужение суставной щели, 

субхондральный  остеосклероз,  остеофиты,  деформация  су­
ставных поверхностей.

О поражении периартикулярных тканей свидетельствуют:

•  точечная  или  локальная  боль  и  болезненность  (соответ­

ствуют  анатомическому  расположению  периартикулярной 
структуры);

•  боль при активных, а не пассивных движениях;
•  избирательная стрессовая боль (только в одной плоскости);
•  боль при резистивном активном движении в соответству­

ющем направлении;

•  нарушение подвижности сустава только в одной плоскости;
•  отсутствие  местных  признаков  воспаления  или  ограни­

ченный участок припухлости в проекции пораженной периар­
тикулярной структуры;

•  уменьшение  объема  активных  движений  при  сохранен­

ном объеме пассивных движений;

•  отсутствие лихорадки, ухудшения общего состояния, нор­

мальные лабораторные показатели крови;

•  отсутствие  рентгенологических  изменений  в  области 

поражения.

В  случае выявления  артрита следует определить его  нозо­

логическую  принадлежность  и  этиологию.  В  определенной 
степени  это  возможно  с  учетом  темпа  развития  артрита,  во­

влечения  определенных  суставов  (крупных  или  мелких),  их 
количества  (моно-,  олиго-,  полиартрит),  наличия  симметрич­
ности  поражения,  степени  выраженности  и  стойкости  воспа­

лительных  изменений,  характерных  лабораторных  и  рентге­

нологических данных.

Характеристика ревматоидного артрита

:

•  стойкий  симметричный  полиартрит  с  локализацией  в 

2-3  пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и за­
пястных  суставах.  Суставы  «исключения»:  дистальные  меж- 
фаланговые,  пястно-фаланговый  сустав  большого  пальца  и 
проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти;

•  утренняя скованность в суставах более одного часа;
•  отсутствие кожной эритемы над воспаленными суставами;
•  возможность  внесуставных  проявлений  (подкожные рев­

матоидные узелки, лимфаденопатия,  висцериты);

527

•  быстрое развитие амиотрофии межкостных мышц кистей;
•  на  рентгенограмме  наличие  эрозивно-деструктивного 

процесса  в  суставах,  эпифизарный  остеопороз,  сужение  су­
ставных щелей;

•  наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови в диа­

гностическом  титре  (при  серопозитивной  форме)  и  особенно 
антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти- 
ЦЦП антител);

•  синовиальная  жидкость  мутная,  имеет  низкую  вязкость, 

рыхлый  муциновый  сгусток,  высокий  цитоз  (7-13  X  10  9/л), 

преобладают  нейтрофилы,  рагоцитов  более  40%,  снижается 
уровень  комплемента,  выявляется  ревматоидный  фактор  (при 
серопозитивной форме).

Характеристика ревматического полиартрита

:

•  мигрирующий  симметричный  полиартрит  крупных  су­

ставов, быстро проходящий, особенно на фоне НПВП;

•  развитие  полиартрита  через  2-3  недели  после  ангины, 

фарингита;

•  сочетание полиартрита с поражением сердца (кардит);
•  возможность  внесуставных  поражений  (кольцевидная 

эритема на коже туловища, голеней; подкожные ревматические 
узелки, малая хорея в детском и подростковом возрасте);

•  отсутствие  на рентгенограмме  изменений  в  пораженных 

суставах;

•  положительные  специфические  (в  отношении  р-гемоли- 

тического стрептококка группы А) серологические реакции.

Характеристика  поражения  суставов  при  системной

красной волчанке (СКВ):

•  нестойкий симметричный (редко асимметричный) мигри­

рующий олиго- или полиартрит любой локализации, чаще мел­

ких  суставов  кистей,  лучезапястных  и  коленных  суставов. 

В  редких  случаях  «ревматоидоподобный»  полиартрит  суста­

вов кистей с преимущественным поражением сухожилий и де­
формацией  пальцев  без  эрозивно-деструктивных  изменений 
(синдром Жаку);

•  умеренно выраженные воспалительные изменения в пора­

женных суставах, иногда эритема над пораженными суставами;

•  лихорадка;
•  характерные  системные  проявления:  поражения  кожи 

(«волчаночная бабочка»), эритемы в зоне «декольте», фотосен­
сибилизация, алопеция, поражение почек и других внутренних 
органов, нервной системы;

528

•  отсутствие костных изменений на рентгенограмме;
•  характерные  изменения  в  общем  анализе  крови  (лейкопе­

ния,  тромбоцитопения,  анемия)  и  иммунологические  показате­

ли:  LE-клетки  в  диагностическом  титре,  антинуклеарный  фак­
тор, антитела к ДНК и другие маркеры, подтверждающие СКВ.

Характеристика  остеоартроза  с реактивным  синовитом

(остеоартритом):

•  моно- или олигоартикулярные боли механического типа в 

крупных  суставах  нижних  конечностей,  дистальных  суставах 
кистей;

•  скованность суставов менее 30 мин;
•  припухлость сустава и  определенная деформация  за счет 

небольшого выпота и утолщения синовиальной оболочки;

•  крепитация в вовлеченных в процесс суставах;
•  наличие узелков Гебердена и Бушара;
•  деформация костей суставов за счет костных разрастаний 

(остеофитов);

•  слабая  выраженность  воспалительных  показателей  в  пе­

риферической крови;

•  субхондральный  остеосклероз,  остеофиты,  деформация 

суставных поверхностей на рентгенограмме.

Характеристика подагрического артрита'.

•  типичный характер приступа артрита (моноартрит) и лока­

лизация в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы;

•  выраженные  воспалительные  изменения  в  суставе  с  ги­

перемией  и  цианотичным  оттенком  кожи  над  пораженным 
суставом;

•  отсутствие симптомов в период между приступами вплоть 

до развития хронического подагрического артрита;

•  гиперурикемия;
•  наличие тофусов при хроническом подагрическом артрите;
•  симптом «вздутия костного края» над порозными или ки­

стовидно  измененными  участками  кости,  а  также  симптом 
«пробойника» на рентгенограмме костей;

•  наличие кристаллов мочевой кислоты в тофусах и в сино­

виальной жидкости;

•  мочекаменная болезнь и другие варианты патологии почек.

Характеристика реактивного («стерильного») артрита:

•  асимметричный моно- или олигоартрит суставов  нижних 

конечностей, исключая тазобедренный;

•  четкая хронологическая связь с урогенитальной или энте- 

роколитической инфекцией;

529

•  раннее  поражение  околосуставных  тканных  структур 

крестцово-подвздошного сочленения, позвоночника;

•  энтезит (воспаление и боль в месте прикрепления ахилло- 

вого  сухожилия  к таранной  кости)  и/или  плантарный  фасциит 
(воспаление подошвенного апоневроза);

•  наличие  внесуставных  проявлений  (кожа,  коньюнктива, 

другие слизистые оболочки,  ногти, мочеполовые органы);

•  полная  обратимость  в  первые  6  месяцев  и  «лестничная» 

локализация артрита.

•  отсутствие на рентгенограмме патологических изменений 

в суставах в первые 6 месяцев болезни;

•  возможность  развития  одностороннего  сакроилеита  при 

длительности болезни более  1  года;

•  наличие в  крови антигена HLA-B  27  и отсутствие ревма­

тоидного фактора, антинуклеарных антител;

•  воспалительный характер синовиальной жидкости,  отри­

цательные результаты бактериального посева;

•  хламидийные включения в соскобах из уретры.

Характеристика псориатического артрита:

•  асимметричный  моно-  или  олигоартрит  с  локализацией  в 

суставах «исключения» для ревматоидного артрита: дистальные 
межфаланговые,  пястно-фаланговый сустав большого пальца и 
проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти;

•  «сосискообразная»  форма  пальца  с  багрово-синюшной 

окраской кожи суставов пальцев;

•  синхронность в возникновении артрита и дистрофии ног­

тевых пластинок в виде «наперстка»;

•  поражение позвоночника (сакроилеит, спондилоартрит);
•  наличие  или  появление  при  динамическом  наблюдении 

псориатических бляшек на коже  (без псориаза псориатическо­
го артрита не бывает);

•  «анархический» тип деформирования суставов на рентге­

нограмме, возможен остеолиз концевых фаланг и головок пяст­
ных костей кистей, редко стоп;

•  наличие антигена HLA-B 27 в сыворотке крови.

Характеристика  анкилозирующего  спондилоартрита

(болезни Бехтерева):

•  моно- или олигоартрит главным образом крупных и сред­

них  суставов  нижних  конечностей,  крестцово-подвздошного 
сочленения,  позвоночника,  суставов  грудины,  грудино-ре- 
берных,  грудино-ключичных,  реберно-позвоночных,  височно- 

нижнечелюстных суставов;

530