Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Осмотры  врачами-специалистами:  кардиолог,  окулист,  эн­

докринолог,  гастроэнтеролог -  2  раза  в  год,  трансплантолог -  

1  раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, креатинин, билирубин, общий 

белок,  альбумин,  холестерин,  железо  крови,  кальций,  фосфор, 
натрий, калий, хлор), определение паратгормона -  2 раза в год;

•  УЗИ почек, ФЭГДС, ЭКГ -   1  раз в год;
•  ЭхоКГ -  по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия:  функ­

циональное  питание.  Антиагреганты,  ингибиторы  АПФ  и 

другие  гипотензивные  средства,  в  том  числе  антагонисты 

кальция  -  постоянно,  энтеросорбенты,  коррекция  нарушений 
фосфорно-кальциевого обмена,  коррекция  анемии  (эритропо- 
этин).  Программный  гемодиализ,  перитонеальный  диализ, 

трансплантация почки -  по медицинским показаниям.

Сроки наблюдения  и критерии снятия с учета:  наблюдение 

пожизненно.

Критерии  эффективности  диспансеризации:  компенсация 

общего состояния, электролитных нарушений, анемии.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  и  своевремен­

ное тщательное лечение острых болезней почек, недопущение 
их  перехода  в  хронические  формы,  эффективное  лечение  и 
диспансерное  наблюдение  являются  важнейшими  мероприя­
тиями,  предупреждающими  развитие  потенциально  возмож­
ной ХПН.

17а 

Зак.  1198

Глава 6

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ 

Суставной синдром

Суставной  синдром

  (СС)  -   сочетание  нескольких  субъек­

тивных  и  объективных  признаков  поражения  основных  (су­
ставная  поверхность,  полость,  сумка,  хрящ)  и  вспомогатель­

ных  образований  (связочный  аппарат, диски  или мениски)  су­

ставов,  а также  околосуставных тканей  (синовиальные сумки, 

сухожильно-связочный аппарат, мышцы,  фасции и др.), прояв­
ляющиеся  болью  или болезненностью,  скованностью  в  суста­

вах, изменением формы и нарушением функции суставов.

Боль  в суставах  (артралгия)

 -  основной  симптом,  вынуж­

дающий пациента обратиться к врачу. Она может быть связана 
с  патологическим  процессом  в  суставе  или  околосуставных 
тканях, но может иметь и эмоциональный характер. Возникно­
вению боли могут способствовать воспалительные и/или деге­

неративные изменения в самом суставе, а также механические 

факторы  (физическая  перегрузка  сустава,  травмирование  си­
новиальной  оболочки  остеофитами,  растяжение  сухожильно­
связочного  аппарата и др.),  нарушения микроциркуляции (при 
метеочувствительности,  венозном  стазе,  длительном  мышеч­
ном  спазме  и  др.),  нарушения  обменных  процессов  в  костной 

ткани сустава (остеопороз и др.).

Боль может быть также следствием патологического процес­

са в близлежащих органах и тканях и носить отраженный харак­
тер. Например, при поражении тазобедренного сустава боль мо­
жет  ощущаться  в  коленном  суставе,  в  поясничной  и  ягодичной 
областях; при плоскостопии -  в голеностопном, коленном и даже 
в тазобедренном суставах. Болевой синдром может быть связан с 
заболеваниями внутренних органов. При стенокардии, инфаркте 
миокарда и опухоли легкого боли могут локализоваться в плече­
вом  суставе;  при  патологии  тазовых  органов -   в  крестце  и  т.д. 
При отраженных болях отсутствуют другие проявления пораже­
ния  сустава  и усиления  болей при движении  в  суставе.  В  отли­
чие от «истинно суставных» эти боли имеют разлитой характер. 

Объективные  и инструментальные  исследования  позволяют бо­
лее точно установить локализацию патологического процесса.

522

Повышенная  чувствительность  сустава  (болевое  ощуще­

ние) при пальпации определяется как болезненность.

Скованность  (одеревенелость

)  характеризуется  наличи­

ем  субъективного ощущения неболевого затруднения движе­
ний  в суставах после периода покоя  (утренняя или стартовая 
скованность).

Изменение  формы  суставов  (дефигурация)

  возникает  за 

счет  их  припухлостии  и/или  гипертрофии  синовиальной  обо­

лочки  и  фиброзно-склеротических  процессов  в  периартику- 
лярных тканях при хроническом артрите.

Припухлость  сустава

  (обратимое  изменение  обычной  фор­

мы сустава, определяемое при осмотре) возникает при воспали­
тельном отеке синовиальной оболочки, проявляющемся ее утол­
щением  и/или  внутрисуставным  выпотом;  при  отечности  око­
лосуставных тканей без поражения сустава (периартрит, бурсит 
и др.); при внутрисуставном жировом разрастании и др.

Припухание может быть различной степени выраженности. 

При легкой степени имеется равномерная сглаженность конту­

ров  сустава  или  асимметричное  выбухание  в  области  сустава 

за  счет  бурсита,  тендовагинита.  При  средней  степени  отмеча­
ется более выраженное изменение внешнего вида сустава с ис­

чезновением его нормальных очертаний, что чаще обозначает­
ся  как  припухлость  сустава.  При  выраженной  степени  сустав 
приобретает шаровидную форму.

Стойкое  изменение  формы  сустава за счет костных разрас­

таний, деструкции суставных концов  костей,  вывихов,  подвы­

вихов, анкилозов, контрактуры обозначается как 

деформация.

Нарушение функции

 суставов проявляется изменением объ­

ема движений.

О г р а н и ч е н и е   д в и ж е н и й

  определяется  по уменьше­

нию  амплитуды  движений,  свойственных  каждому  суставу. 
Пропорциональное  (капсулярное) уменьшение  всех  или  боль­
шинства возможных движений характерно для артрита или си- 
новита.  Ограничение  подвижности  сустава  только  в  одной 
плоскости  указывает  на  поражение  периартикулярных  тканей 
(ППТ).  Полное ограничение движений  в суставе обусловлива­
ется развитием фиброзных (ложных) анкилозов с сохранением 
боли  и/или  костных  (истинных)  при  хронических  артритах, 
когда  боль  в  пораженном  суставе  исчезает.  В  результате  про­

цесса рубцевания в области  поражения  суставов  или ППТ мо­
жет  возникнуть  контрактура,  т.е.  ограничение  подвижности 

сустава,  но  с  сохранением  некоторой  амплитуды  движения.

I  7а

523

При  ущемлении  между  суставными  поверхностями  неболь­
ших  частиц  хряща,  фрагментов  остеофитов,  поврежденного 
мениска  и  других  проявлениях  внезапно  возникает  блокада 
сустава  (синдром  «заклинивания»),  которая  полностью  исче­
зает после удаления препятствия.

П о в ы ш е н и е   п о д в и ж н о с т и

  встречается  при  син­

дроме  гипермобильности,  некоторых  нейропатических  артро- 

патиях.  Суставы со значительной  амплитудой  патологических 

движений называются 

болтающимися.

К  важным  клиническим  признакам  СС  относятся  измене­

ние  цвета  (гиперемия)  и  температуры  (гипертермия)  над  вос­
паленным  суставом;  крепитация  (хруст  при  движении  вслед­
ствие  изменения  суставных  и  внесуставных  поверхностей); 
сухожильные  щелчки  (одиночные,  громкие,  безболезненные) 
чаще в крупных суставах ног при приседании; околосуставная 
амиотрофия  (атрофия  мышц);  узелки в области сустава и дру­
гих участков тела.

По характеру патологического процесса выделяют следую­

щие типы поражения суставов:

•  артрит -  воспалительный  процесс во всех тканях сустава 

(субхондральном отделе кости,  суставном хряще и синовиаль­
ной оболочке) или хотя бы в одной  из них. Воспаление только 
синовиальной  оболочки  (ее утолщение и/или выпот в полость 
сустава) обозначается как синовит;

•  остеоартроз  (артроз)  -   первичное  или  вторичное  де- 

генеративно-дистрофическое  поражение  суставного  хряща  и 
подлежащей  кости.  Вторичное воспаление синовиальной обо­
лочки (реактивный синовит) на фоне  остеоартроза называется 
остеоартритом;

•  периартрит  -   воспалительно-дегенеративное  поражение 

околосуставных тканей (сухожилий, серозных сумок, капсулы);

•  артралгия  -   наличие  суставной  боли,  не  связанной  со 

структурными изменениями в тканях данного сустава;

•  артропатия  -   патологический  процесс  в  суставах,  обу­

словленный неревматическими заболеваниями других органов 
и  систем;  может  быть  как  воспалительного  (артрит),  так  и 
дегенеративно-дистрофического характера;

•  остеохондропатия  (остеохондрит,  остеохондролиз,  эпи- 

физонекроз) -   субхондральный  асептический  некроз  краевого 
участка губчатого  вещества  костной ткани  в  местах,  несущих 
повышенную  статическую  и  функциональную  нагрузку,  вто­
рично ведущий к изменению хряща и деформации кости.

524

По  числу  вовлеченных  в  процесс  суставов  различают  три 

типа поражения:

•  моноартрит -  поражение одного сустава;
•  олигоартрит -  поражение двух-трех суставов;
•  полиартрит -  поражение четырех и более суставов.

Суставной синдром условно разделяют на периферический,

центральный и смешанный.

Периферический  суставной  синдром

  -   это  симптомоком- 

плекс,  представляющий  собой  сочетание  нескольких  субъек­

тивных  и  объективных  признаков  поражения  суставов  конеч­

ностей и височно-нижнечелюстных суставов.

Центральный  суставной  синдром

  -   симптомокомплекс 

признаков  поражения  суставов  позвоночника  и  крестцово- 
подвздошных сочленений.

Смешанный  суставной  синдром

  -   сочетание  перифери­

ческого  и  центрального  суставных  синдромов  с  преобладани­
ем одного из них.

В  диагностике  основных  форм  суставного  синдрома 

важнейшее значение  имеют:

•  сведения  о  больном  (пол,  возраст,  профессия,  образ жиз­

ни,  перенесенные  и  имеющиеся  заболевания,  травмы,  прием 

лекарств,  излишества  в  питании,  физическая  перегрузка,  дру­

гие факторы);

•  тщательное  последовательное  и целенаправленное  физи- 

кальное  обследование пациента,  в том числе каждого сустава, 
на  который жалуется  пациент  (пальпация,  проверка активных 
и пассивных движений), околосуставных мягких тканей, мета- 
физов  и  диафизов  костей;  осмотр  кожи,  слизистых  оболочек, 
ногтей, глаз и т.п.;

•  результаты  необходимых  лабораторных,  рентгенологиче­

ского  и  других  инструментальных  исследований  опорно­

двигательного аппарата.

В  большинстве  случаев  полученные  данные  позволяют 

определить характер патологического процесса:  артрит, остео­
артроз, поражение периартикулярных тканей.

На наличие артрита указывают:

•  «воспалительный»  тип  боли:  интенсивный,  постоянный 

характер (днем и ночью, в покое и при движениях), более силь­
ная боль в начале движения;

•  утренняя  скованность  в  суставах  (больше  1  ч),  провоци­

руемая продолжительным отдыхом;

•  универсальная  стрессовая  боль  (при  движениях  практи­

чески во всех плоскостях);

525