Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

показатель  активности  болезни),  учитывающим  четыре  или 

три параметра активности: число болезненных суставов (ЧБС), 

число припухших суставов (ЧПС) из 28 (пястно-фаланговых и 
проксимальных  межфаланговых  суставов  кистей,  плечевых, 

локтевых,  лучезапястных  и  коленных),  СОЭ  и  общее  состоя­

ние здоровья (ОСЗ) по визуальной аналоговой (100  мм,  10 см) 
шкале боли (ВАШ).

Используются следующие формулы:

DAS  28-4  (4  параметра)  =  0,56 ^ЧБС28+0,28-л/чПС28  + 

+ 0,70-lg C 03 + 0 ,014 0 C 3;

DAS  28-3(3  параметра)  =  0,56-^ЧБС28+0,28л/ЧПС28  + 

+ 0,70-lg СОЭ  1,08+ 0,16.

Степень активности процесса

:

•  0 -  ремиссия (индекс DAS28 < 2,6);
•  1-я -  минимальная (индекс DAS28 = 2,6-3,2);
•  2-я -  средняя (индекс DAS28 = 3,3-5,1);
•  3-я -  высокая (индекс DAS28 >5,1).

Рентгенологическая стадия (по Стейнброкеру):

•  I -  околосуставной остеопороз;
•  II  -   остеопороз  +  сужение  суставной  щели  ±  единичные 

узуры (одна-четыре);

•  III -   остеопороз  +  сужение  суставной  щели  +  множест­

венные узуры (пять и более);

•  IV -  то же + костные анкилозы.

Функциональный  класс  (ФК)

  оценивается  по  способности 

пациента:

•  ФК I -  беспрепятственно выполнять обычную повседнев­

ную  деятельность  (самообслуживание,  профессиональная  и 
непрофессиональная деятельность);

•  ФК II -  осуществлять обычное самообслуживание и про­

фессиональную деятельность, но есть ограничения в выполне­
нии непрофессиональной деятельности;

•  ФК  III  -   осуществлять  обычное  самообслуживание,  но 

есть  ограничения  в  выполнении  профессиональной  и  непро­
фессиональной деятельности;

•  ФК IV -  есть ограничения в самообслуживании, а также в 

выполнении  профессиональной  и  непрофессиональной  дея­

тельности.

К линическая  картина  и  диагностика.  Клиническая  кар­

тина РА отличается полиморфизмом. Экспертами Европейской 

антиревматической  лиги  (EULAR,  2002)  предложены  крите­

рии «клинического подозрения на РА»:

536

•  наличие у пациента трех и более воспаленных суставов;
•  поражение  пястно-фаланговых  и  плюснефаланговых  су­

ставов с  наличием  положительного теста поперечного  сжатия 
кистей/стоп;

•  утренняя скованность более 30 мин.

Выделяют  несколько  вариантов  начала  РА,  основными  из 

них являются:

•  классический  вариант РА -  полиартрит со стойким  симме­

тричным поражением чаще всего мелких суставов кистей и стоп;

•  моно-  или  олигоартрит  с  преимущественным  (в  порядке 

частоты встречаемости) поражением крупных суставов (колен­
ных, лучезапястных, голеностопных);

•  полиартрит, протекающий по типу реактивного артрита с 

поражением  мелких  и  крупных  суставов  и  возникающий  че­
рез  1-2  недели  после  перенесенной  инфекции,  с  формирова­
нием «типичного» РА после периода мнимого благополучия;

•  полиартрит  с  множественным  симметричным  поражени­

ем суставов и лихорадочным синдромом;

•  полиартрит с висцеритами.

При  всех  вариантах  начала  заболевания  наряду  с  симпто­

мами артрита и утренней скованности могут наблюдаться  мы­
шечная  атрофия  (особенно  межостных  мышц  кистей,  что  уже 
на  ранних  стадиях  болезни  придает  кистям  пациента  своео­
бразный вид), общая слабость, недомогание, потливость, утом­
ляемость, похудение,  субфебрилитет (особенно по вечерам).

Для РА типично симметричное поражение мелких суставов 

кистей и стоп.  Ранний  признак РА -  локализация артрита во II 
и  III  пястно-фаланговых,  проксимальных  межфаланговых  и 
запястных  суставах  в  сочетании  с  утренней  скованностью. 
Примерно  у  50%  пациентов  в  дебюте  поражаются  плюсне- 

фаланговые  суставы.  В  воспалительный  процесс  на  ранней 
стадии  РА,  как  правило,  не  вовлекаются  дистальные  межфа- 

ланговые  суставы,  пястно-фаланговый  сустав  большого  паль­

ца кистей, а также проксимальный межфаланговый сустав ми­
зинца (суставы исключения).  Из крупных суставов реже  всего 
поражаются тазобедренные и плечевые суставы. Изредка в па­

тологический  процесс  вовлекаются  височно-нижнечелюстные 
суставы и атланто-аксиальное (С I -  С II) сочленение шейного 
отдела позвоночника.

Экспертами Американской коллегии ревматологов (ACR) и 

Европейской  антиревматической  лиги  (EULAR)  предложена 

балльная  оценка  (от  0  до  10  баллов)  ранних  критериев  РА 
( габл. 35).

537

Таблица 35.

  Классификационные критерии раннего 

ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010)

Классификационный признак

Балл

А. Вовлечение суставов:

1  крупный сустав;

0

2—10 крупных суставов;

1

1-3 мелких сустава (с и/или без вовлечения крупных суставов)

2

4-10 мелких суставов (с и/или без вовлечения крупных суставов)

3

Более  10 суставов (как минимум один мелкий сустав)

5

В. Иммунологическое исследование:

отрицательный РФ и отрицательные АЦЦП;

0

незначительно повышенные уровни РФ или АЦЦП;

2

значительно повышенные уровни РФ или АЦЦП

3

С. Показатели острой фазы воспаления:

нормальный СРБ и нормальная СОЭ;

0

повышенные СРБ или СОЭ

1

D. Продолжительность симптомов:

менее 6 недель;

0

более 6 недель и более

1

П р и м е ч а н и е .  Крупные суставы -  плечевые, локтевые, тазобедренные, 

коленные  и  голеностопные;  мелкие  суставы  -   лучезапястные,  запястно­
пястные, пястно-фаланговые, плюснефаланговые, проксимальные межфалан- 

говые  суставы  (кроме  плюснефалангового,  первого  запястно-пястного  сус­

тавов);  РФ  (ревматоидный  фактор)  и  АЦЦП  (антитела  к  циклическому  ци- 
труллинированному  пептиду)  -   незначительное  повышение  (менее  чем  в 

3 раза) по сравнению с нормой и значительное -  более чем в 3 раза); при сум­
ме 6 и более баллов классифицируется «определенный» РА.

Прогрессирующее течение  артритов  сопровождается разви­

тием характерных деформаций,  стойких контрактур,  анкилозов 

и  подвывихов  суставов,  преимущественно  суставов  кистей  с 
формированием так  называемой ревматоидной кисти:  отклоне­
ние  пальцев  кисти  в сторону локтевой кости  (ульнарная девиа­
ция, «плавник моржа»); деформация типа «бутоньерка» (сгиба­

ние  в  проксимальных  межфаланговых  суставах  и  одновремен­
ное  переразгибание  в  дистальных  межфаланговых  суставах)  и 

деформация типа «шея лебедя»  (переразгибание в проксималь­

ных  межфаланговых  суставах  с  одновременной  сгибательной 
контрактурой дистальных межфаланговых суставов) и др.

В ряде случаев возможно развитие и внесуставных поражений: 

•  ревматоидные  узелки  локализуются  обычно  в  области 

локтевых суставов и вдоль локтевой кости, на тыльной поверх­

ности пальцев кистей рук и др.  (у 20-50% пациентов);

538

•  поражение сосудов  (преимущественно  мелкого  калибра), 

кожи, скелетной мускулатуры, внутренних органов, чаще в ви­
де васкулитов и тромбоваскулитов;

•  поражение  мышц  (атрофия,  дистрофия,  очаговый  или 

диффузный миозит);

•  поражение  сердца  (ревматоидный  кардит),  перикардит 

(сухой,  реже  выпотной),  амилоидоз,  раннее  развитие  атеро­
склероза;

•  поражение легких  (интерстициальный  легочный  фиброз, 

облитерирующий бронхиолит, очаговый или диффузный пнев­
москлероз)  и  плевры  (сухой  или  с  незначительным  выпотом 
плеврит);

•  поражение  глаз:  сухой  кератоконъюнктивит,  эписклерит, 

склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия;

•  поражение  почек,  наиболее  часто  встречающееся  в  виде 

амилоидоза  почек,  реже -  гломерулонефрита,  интерстициаль­
ного нефрита, пиелонефрита;

•  воспалительные, дистрофические и склеротические изме­

нения в печени;

•  поражения желудочно-кишечного тракта,  наиболее тяже­

лые -  в виде амилоидоза с изъязвлением слизистого и подсли- 

зистого слоя;

•  лимфаденопатия;
•  поражения  различных  отделов  нервной  системы  (ней­

ропатии, шейный миелит).

Особые клинические формы РА.

Синдром Фелти

 -  симптомокомплекс, включающий нейтро- 

пению,  спленомегалию,  гепатомегалию,  тяжелое  поражение 
суставов,  внесуставные проявления (васкулит,  невропатию, ле­
гочный  фиброз,  синдром  Шегрена),  гиперпигментацию  кожи 
нижних конечностей  и высокий риск инфекционных осложне­
ний. Синдром Фелти -  вариант серопозитивного РА, развивает­
ся при значительной давности заболевания, сочетается с други­

ми  внесуставными  проявлениями  (расположены  в  порядке  ча­
стоты  встречаемости):  ревматоидные узелки,  похудение,  сухой 
синдром  (синдром  Шегрена),  лимфаденопатия,  язвы  голени, 
плеврит, пигментация кожи, полинейропатия, эписклерит.

Болезнь  Стилла

 у взрослых -  вариант серонегативного РА, 

характеризующийся  рецидивирующей  фебрильной  лихорад­

кой,  артритом  и  макулопапулезной  сыпью,  высокими  лабора­

торными показателями воспалительного процесса.  В 90% слу­

чаев  болезнь  развивается  в  возрасте  от  16  до  35  лет.  Отмеча­

539

ются  особенности  суставного  синдрома  в  дебюте  болезни: 
сначала  артралгии  и  миалгии,  возникающие  одновременно 
или спустя несколько недель от начала фебрильной лихорадки, 
затем  в течение  1-го  года болезни  превалируют рецидивы  ин- 

термиттирующего  олигоартрита.  Типичная  локализация  ар­
трита -  суставы запястья, лучезапястные, предплюсны,  плече­

вые,  коленные,  тазобедренные,  шейный  отдел  позвоночника. 

Проксимальные межфаланговые суставы, как правило, не вос­
паляются.  У  1/3  пациентов  постепенно  нарастает деструкция 
суставов с развитием анкилозов в течение 2-3 лет.

Общепризнанными  для  скрининговой  диагностики  РА  яв­

ляются диагностические  критерии,  разработанные  Американ­
ской ревматологической ассоциацией (АРА).

Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА, 1987):

•  утренняя скованность в области суставов или околосустав­

ных тканей, сохраняющаяся не менее  1  ч после пробуждения;

•  артрит  трех  или  более  суставов:  припухание  или  выпот, 

установленные врачом, как минимум в трех суставах длительно­
стью не менее  6 недель,  преимущественно пястно-фаланговых, 

проксимальных  межфаланговых,  суставов  запястья,  локтевых, 
коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов;

•  артрит  суставов  кистей:  припухлость,  по  крайней  мере, 

одной  из  следующих  групп  суставов:  запястий,  пястно-фа- 
ланговых и проксимальных межфаланговых;

•  симметричный  артрит  (возможно  и  без  абсолютной  сим­

метрии):  двустороннее  поражение  пястно-фаланговых,  прок­
симальных межфаланговых или плюснефаланговых суставов;

•  ревматоидные узелки:  подкожные узелки (установленные 

врачом), локализующиеся преимущественно  на выступающих 
участках тела, разгибательных поверхностях конечностей или 
в периартикулярных тканях;

•  ревматоидный фактор повышенной концентрации в сыво­

ротке  крови,  определенный  любым  стандартизированным  ме­
тодом (реакция Ваалер -  Роуза, латекс-тест, диагностикум рев­
матоидного фактора);

•  рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии 

или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наи­
более  выраженные  в  клинически  пораженных  суставах  (изо­
лированные остеоартритические изменения не учитываются).

Диагноз  РА  устанавливается  при  наличии  любых  4  из 

7 критериев, причем продолжительность первых четырех кри­

териев должна быть не менее 6 недель.

540