Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Диагностика  РА  представляет  значительные  трудности 

лишь на ранних стадиях заболевания при отсутствии рентгено­
логических  признаков  эрозивного  артрита  и  ревматоидного 

фактора  в  сыворотке  крови.  Дифференциальная  диагностика 
проводится чаще всего с ревматическим полиартритом, систем­
ной  красной  волчанкой,  реактивным,  подагрическим,  псориа- 

тическим артритами и остеоартрозом (см. суставной синдром).

Лечение.  Пациентам  показана  госпитализация  в  ревмато­

логический стационар для уточнения диагноза в  связи  с нали­

чием  системных проявлений,  обострением заболевания,  подо­
зрением  на развитие  интеркуррентной  инфекции,  септическо­
го артрита и других тяжелых осложнений  болезни, для подбо­
ра базисных  противовоспалительных  препаратов,  возможного 

проведения пульс-терапии, экстракорпоральных методов лече­
ния, а также хирургического лечения.

Лечение предусматривает снижение активности и прогрес­

сирования  заболевания,  предотвращение  деструкции  и  вос­
становление  функции  суставов,  достижение  и  поддержание 
клинической ремиссии, улучшение качества жизни и прогноза 
заболевания.  Для  достижения  этих  целей  лечение  включает 

комплексное  использование общих мероприятий,  медикамен­
тозных и немедикаментозных методов.

Пациентам  рекомендуются  изменение  стереотипа  двига­

тельной  активности  (например,  избегать  положения  сгибания 

суставов конечностей и отведения кисти в локтевую сторону), 
занятия  ЛФК,  массаж  мышц  (а  не  суставов)  после  снижения 
активности  процесса,  трудотерапия,  при  необходимости  ис­
пользование  ортопедических  приспособлений.  Диета  должна 
быть  полноценной,  включающей  продукты  с  высоким  содер­

жанием  полиненасыщенных  жирных  кислот  (рыбий  жир, 
оливковое  масло  и  др.),  витаминов,  особенно 

аскорбиновой

кислоты

, 

витаминов Е

, 

D

, 

фолиевой кислоты

, овощей и фрук­

тов.  Необходимо  прекратить  курение  и  употребление  алкого­
ля,  поддерживать  идеальную  массу  тела,  избегать  факторов, 

которые  могут  провоцировать  обострение  заболевания  (ин­
фекции, стрессы, переохлаждение, гиперинсоляция и др.).

Целесообразно обучение пациентов в «школе больных РА».
Современная  медикаментозная  терапия  РА  включает  одно­

временное применение лекарственных средств двух различных 
классов -  быстродействующих (симптом-модифицирующих) и 
базисных, медленнодействующих (болезнь-модифицирующих). 

К препаратам  1-й группы относятся нестероидные противовос­

541

палительные  препараты  (НПВП)  и  глюкокортикостероиды 
(ГКС),  быстро  уменьшающие  боль  и  воспаление  в  суставах, 
улучшающие  их  функцию.  Однако,  уменьшая  клинические 
проявления  болезни,  НПВП  не  влияют  на  развитие  и  темпы 
прогрессирования  костно-хрящевой  деструкции,  в  то  время 

как  препараты  2-й  группы способны  задерживать  и даже  пре­

дотвращать  эрозирование  и  анкилозирование  суставов,  а  зна­

чит,  способствовать  сохранению  функционального  состояния 
суставов  в  течение  длительного  времени.  К  базисным  сред­
ствам относятся аминохинолиновые препараты 

(плаквенил, де-

лагил,резорхин),

 соли золота 

(кризанол, тауредон

, 

ауранофин),

сульфаниламидные  препараты  (<

сульфасалазин

, 

салазопири-

дин),

  D-пеницилламин 

(купренил, металкоптаза

  и  др.),  цито- 

статические иммунодепрессанты (.

метотрексат

, 

азатиоприн,

циклофосфамид

, 

хлорамбуцил

, 

циклоспорин

), 

лефлуномид

(арава)

  и  биологические  модификаторы  иммунного  ответа 

(;

инфликсимаб

, 

тоцилизумаб

, 

ритуксимаб

 и др.).

Вначале  до  установления  диагноза  назначаются  НПВП  в 

виде монотерапии (не более 6 недель с оценкой эффективности 

в  течение  двух  недель  приема).  Хотя  НПВП  существенно  раз­

личаются  по  эффективности,  в  амбулаторных условиях отдает­

ся  предпочтение  препаратам  с  минимальными  побочными  эф­
фектами и достаточной противовоспалительной и обезболиваю­
щей  активностью: 

диклофенаку  натрия

  по  75-150  мг/сут  в 

2  приема, 

кетопрофену (кетоналу)

 по  100-300  мг/сут в 2  прие­

ма, 

лорноксикаму  (ксефокаму)

  по  8-16  мг/сут  в  2  приема, 

ибу-

профену

  по  1200-3200  мг/сут  в  4  приема, 

напроксену

  по 

1000 мг/сут в 2  приема, 

индометацину

 по 75-150 мг в 3—4 прие­

ма, 

пироксикаму

 по  10-20  мг/сут однократно и др.  При высоком 

риске гастродуоденальных осложнений и длительном приеме це­
лесообразно  применять  селективные  ингибиторы  циклооксиге- 
нозы  2-го типа (ЦОГ-2) -  

целекоксиб (целебрекс)

  по 200-400 мг/ 

сут в 2 приема, 

мелоксикам

 (

мовалис

) по 7,5—15  мг/сут однократ­

но, 

нимесулид

  (

нимесил

, 

найз)

  по  200—400  мг/сут  в  2  приема 

и/или  профилактически  дополнительно  назначать  препараты 
простагландинов 

(мизопростол

  по  800  мг/сут,  комбинирован­

ный препарат 

артротек

, состоящий из 50-75  мг 

диклофенака

и 200 мг 

мизопростола)

 или ингибиторы протонной помпы.

Многие НПВП имеют формы для внутримышечного введе­

ния  («

диклофенак

, 

ксефокам

, 

кетопрофен

, 

мелоксикам

  и  др.) 

или  в  виде  свечей  (<

диклофенак

, 

индометацин

, 

мелоксикам

и  др.),  при  применении  которых  уменьшается  раздражающее 
действие на желудок, улучшается переносимость препаратов.

542

Глюкокортикостероиды  (ГКС)  используются  обычно  при 

высокой и умеренной активности РА и системных его проявле­

ниях,  низкой  эффективности  НПВП  или  плохой  их  переноси­
мости,  начальном  этапе развития ревматоидного  синовита,  ко­

торый  характеризуется  особенно  агрессивным  течением,  син­
дромах Фелти и Стилла. Чаще всего назначается преднизолон в 

начальной дозе  15-20 мг/сут или 

метилпреднизолон (медрол)

 в 

эквивалентной  дозе  в  течение  3-4  недель  с  последующей  от­
меной  или длительно  при тяжелом  прогрессирующем течении 
заболевания. После коротких курсов лечения (до 2 недель) дозу 
уменьшают ежедневно на 25%, при более длительном приеме -  

на  1/2 таблетки в 7-10 дней или на  1/4 таблетки в 3-5 дней. Для 
снижения  побочных  эффектов  ГКС  рекомендуется  однократ­
ный утренний прием всей подавляющей дозы препарата.

Локальное применение ГКС  в виде внутрисуставных или пе- 

риартикулярных  инъекций  показано  при  наличии  воспалитель­
ного процесса в одном  или нескольких суставах.  В  опорные  су­

ставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъ­
екций в год, в один и тот же сустав -  чаще  1 раза в 3 месяца.

Для внутрисуставных инъекций используют 

триамцинолон

(кеналог

), 

метилпреднизолон

  (

медрол

, 

метипред)

  и  особенно 

часто 

бетаметазон  (дипроспан),

  причем  в  крупные  суставы 

(коленный, плечевой) следует вводить по  1  мл препарата, сред­

ние  (лучезапястный) -  по  0,5  мл  и  в  мелкие  (межфаланговые, 
пястно-фаланговые и плюснефаланговые) -  по 0,25 мл.

При  развитии  резистентности  к  традиционному  лечению 

ГКС, отсутствии должного эффекта проводится пульс-терапия 

(метилпреднизолоном,  дексаметазоном)

  внутривенно  одно­

кратно  капельно  в  дозе  1000  мг  ежедневно  в  течение  3  суток 
без отмены ежедневно принимаемой внутрь дозы препарата.

Терапию ГКС  назначают и проводят в  стационарных усло­

виях, нередко продолжают амбулаторно.

С целью профилактики остеопороза на фоне лечения ГКС обяза­

телен прием препаратов кальция (1000-1500 мг/сут) и 

витамина D

(400-800 МЕ/сут), а при высоком риске переломов -  антиостеопоре- 

тических препаратов 

(олеандровая кислота

, 

калъцитонин

 и др.).

Глюкокортикостероиды  при  РА  рекомендуется  применять 

только  в  комбинации  с  базисными  противовоспалительными 
препаратами,  которые  позволяют  снизить  потребность  в 
НПВП и ГКС.

Системная  терапия  РА  НПВП  и  ГКС  должна  дополняться 

препаратами  местного  воздействия  на  пораженные  суставы:

543

2,5%  гель  кетопрофена

, 

5%  крем  ибупрофена

, 

1%  жировая

эмульсия

  или  крем 

диклофенака

, 

диклофенак

  в  пластыре 

(180 мг), полоски 

диэтиламина

 и др.

Лечение базисными противовоспалительными препаратами 

следует  начинать  как  можно  раньше,  желательно  в  пределах 
первых  3  месяцев  от  момента  появления  симптомов  болезни 
или немедленно после постановки достоверного диагноза РА.

В  качестве  препарата  1-й  линии  используется 

метотрек­

сат

, который рассматривается как «золотой стандарт» терапии 

РА.  Начальная доза составляет 2,5  мг внутрь  3  раза в  неделю, 
эффект  обычно  развивается  в  течение  1-го  месяца  лечения, 
стойкая  ремиссия  заболевания  может  наступить через  3-5  ме­

сяцев приема.  При отсутствии  эффекта дозу можно  постепен­
но  повышать  до  20  мг  в  неделю.  Побочные  эффекты 

мето­

трексата

  относительно  редки  (стоматит,  диспепсия,  цитопе­

ния,  инфекционные  осложнения,  диффузный  интерстициаль­
ный  фиброз  легких).  Для  профилактики  побочных  реакций 
рекомендуется  прием 

фолиевой  кислоты

  в  дозе  1-5  мг/сут. 

Проводятся контрольные лабораторные исследования: уровень 
гемоглобина,  количество  лейкоцитов  и  тромбоцитов,  актив­
ность АлАТ,  АсАТ  в  крови  1  раз  в  2  недели  в течение  первых 
2  месяцев,  затем  -   ежемесячно,  креатинин  -   каждые  6  меся­
цев.  Рентгенография  грудной  клетки  показана  перед  началом 
лечения или при появлении кашля или одышки.

При недостаточной эффективности метотрексата, развитии 

побочных эффектов или противопоказаний к применению (ли­
хорадочные  серопозитивные  формы  РА,  сопутствующие  ин­
фекционные заболевания, цитопении) назначается 

лефлуномид

(арава)

 в первые 3 дня по  100 мг/сут, затем 20 мг/сут. Препарат 

по  эффективности не уступает метотрексату.  Эффект развива­

ется через 4-12 недель Контрольные лабораторные исследова­
ния те же, что и при лечении метотрексатом.

К препаратам 2-го ряда относятся парентеральные соли зо­

лота (водорастворимые), которые назначаются в условиях ста­

ционара  с  индивидуальным  подбором  дозы  под  строгим 
клинико-лабораторным контролем.  Чаще  используется 

тауре-

дон

  для  глубокого  внутримышечного  введения.  Первая  проб­

ная  доза составляет  10 

u f

 препарата,  вторая -  20  мг  через не­

делю.  Все последующие  инъекции  проводятся  1  раз  в  неделю 
в дозе  50  мг.  При достижении  ремиссии и  хорошей  переноси­
мости  тауредон  вводится  1  раз  в  2  недели  3-4  месяца,  затем 

при сохранении положительного эффекта -   1  раз в 3-4 недели

544

годами.  При  введении  препарата  золота  необходим  контроль 

самочувствия  пациента, ОАК и ОАМ (для  исключения эозино­
филии, протеинурии), измерение температуры тела.  При отсут­
ствии положительного результата при суммарной дозе золота в 
700-750 мг или при появлении побочных эффектов (аллергиче­
ской  сыпи,  стоматита,  гепатита,  нефропатии,  панцитопении, 
диареи) ауротерапия  отменяется.  Противопоказания:  заболева­

ния печени,  почек,  цитопении,  гастродуоденальные язвы,  РА  с 
висцеральными или «септическими» проявлениями.

Сульфаниламидный  препарат 

сулъфасалазин

  показан  при 

умеренной степени активности РА без выраженных внесустав- 

ных  проявлений.  Начальная доза -   0,5  г  2  раза в  сутки.  Через 

1  неделю  суточная  доза  повышается до  1,5  г,  еще  через  неде­

лю -  до  2  г/сут.  Наиболее частыми  побочными эффектами яв­
ляются  диспепсия,  реже  -   кожные  высыпания  и  цитопении, 

которые  наблюдаются в первые 2-3  месяца лечения.  Препарат 

можно  использовать  у  пациентов,  которым  противопоказано 

лечение метотрексатом, а также в виде комбинированной тера­

пии с 

метотрексатом

 и 

плаквенилом.

Аминохинолиновые  производные 

{плаквенил,  делагил,  р е -

зохин)

  показаны  при  невысокой  активности  РА,  преимуще­

ственно суставной форме, ранней стадии, системном процессе 
с  вовлечением  почек  (амилоидоз).  Обычно  применяется 

ги-

дроксихлорохин

  (j

плаквенил

)  по 0,2  г 2 раза  в день до двух лет, 

затем  через  день  длительно,  если  начатое  лечение  в  течение 

первых  6-9  месяцев  эффективно.  Обязательно  проводится 

офтальмологический  контроль  до  назначения  препаратов  и 

каждые  3  месяца  в  процессе  лечения.  Возможные  побочные 

явления  (цитопении, ретино-  и кератопатии,  атрофия  зритель­

ного нерва, диарея, кожный зуд и др.).  Рекомендуются переры­
вы в лечении при улучшении состояния на  1-2 месяца в году.

Другие  лекарственные  средства  (пероральные  препараты 

юлота, 

азатиоприн,  циклофосфамид,  хлорамбуцил,  D-пени-

цилламин)

 в настоящее время применяются крайне редко из-за 

их  низкой эффективности,  высокой токсичности,  выраженных 
побочных явлений, плохой переносимости.

Для лечения  наиболее тяжелых,  устойчивых  к терапии  ме- 

ттрексатом,  лефлуномидом  и  другими  базисными  противо- 

поспалительными  препаратами  форм  РА  применяют  принци­
пиально  новую  группу  лекарственных  средств,  получивших 
пи тание «биологические агенты»,  антицитокиновые или био- 

HOI ические  модификаторы  иммунного  ответа.  Их  отличитель­

IM 

iiiK  1198

545