Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

ная  особенность  -   селективное  влияние  на  наиболее  важные 
звенья  иммунопатогенеза  РА  при  минимальной  интерферен­
ции  с нормальными  механизмами  иммунного ответа.  В  насто­
ящее  время  из  них  используются 

инфлексимаб  (ремикейд

)  -  

блокатор ФНО-а, 

этанерсепт

 -  блокатор рецепторов к ФНО-а, 

тоцилизумаб (актемра) -

 блокатор ИЛ-6, 

ретуксимаб (мабте-

ра)

 -   блокатор  моноклональных  антител  против  СД20  рецеп­

торов  Р-лимфоцитов.  Лечение  этими  препаратами  проводится 

только в ревматологических центрах.

Препарат 

артрофоон,

  представляющий  собой  смесь  аф- 

финно очищенных антител к человеческому ФНО-а, в таблет­
ках  по  0,003  г  под  язык  рекомендуется  в  период  обострения 
РА  в  составе  комплексной  терапии  (с  НПВП)  по  2  таблетки
2-4 раза в день в зависимости от выраженности болевого син­
дрома в течение 2-4  недель,  в  период ремиссии -  возможно и 
в  виде  монотерапии  по  2  таблетки  2  раза  в  день,  курс  лече­

ния -  до 6 месяцев.

К  методам  физического  модулирования  относятся  экстра­

корпоральные  процедуры  (гемосорбция,  плазмаферез,  лимфо- 
цитаферез),  дренаж  грудного  протока  и  тотальное  рентгенов­

ское  облучение  лимфатических  узлов.  Наиболее  распростра­
нены  гемосорбция  и  плазмаферез  в  случаях неэффективности 
противоспалительной  и  иммунодепрессивной  терапии,  при 
стероидозависимости  на  высоких  дозах  ГКС  и  стероидорези- 
стентности.  Дренаж  грудного  протока  и  тотальное  ренгенов- 
ское  облучение  -   скорее  меры  отчаяния,  применяемые  в  слу­
чаях тяжелых системных заболеваний.

Физиотерапевтическое лечение проводится дифференциро­

ванно  в  зависимости  от  степени  активности  воспалительного 
процесса.  При  высокой  степени  активности  возможны  свето­
лечение  (УФО),  лазерная  и  импульсная  магнитная  терапия, 
при  умеренной  активности  -   магнитотерапия  постоянными 
или  переменными  магнитными  полями,  УВЧ,  лекарственный 
электрофорез  анальгина,  салицилатов,  цитостатиков,  глюко­
кортикостероидов,  электромагнитное  поле  сверхвысокой  ча­

стоты  (СВЧ),  синусоидальные  модулированные  токи  (СМТ), 

лекарственный  электрофорез гидрокортизона.  При  минималь­

ной  степени  активности  особенно  показано  применение  уль­

тразвука, тепловых процедур (озокерита, парафина, грязи), ги­
дротерапия  (сероводородные,  углекислые,  радоновые,  мине- 

рально-радоновые  и  скипидарные  ванны),  хотя  могут  назна­
чаться все вышеперечисленные методы лечения.

546

Пациентам с РА рекомендуются систематические занятия ле­

чебной физкультурой, курсы массажа мышц конечностей (не су­
ставов)  и  спины.  Регулярные  занятия  лечебной  физкультурой 
способствуют укреплению мышечных групп в области поражен­
ных суставов, улучшению их трофики и регенерации, восстанов­
лению  нейрогенной  регуляции,  возможному  ремоделированию 
костной ткани и функции сухожильно-связочного аппарата.

Цель  массажа  -   улучшить  регионарное  крово-  и  лимфоо­

бращение, окислительно-восстановительные процессы в мыш­
цах,  суставах  и  окружающих  тканях.  Возникающие  при  этом 
афферентные  импульсы в спинной и головной  мозг  вызывают 
обратную  эфферентную  импульсацию  к  внутренним  органам 
и  системам,  обеспечивая  не  только  местное,  но  и  общее  воз­
действие лечебного массажа.

В  комплексном лечении  пациентов  с РА в далеко зашедшей 

стадии,  при  наличии  деформаций  и  подвывихов  суставов  ис­

пользуются  хирургические  методы лечения  (эндопротезирова­
ние,  остеотомия,  синовкапсулотомия,  артопластика  и  др.),  по­
зволяющие улучшить функциональную способность.

Санаторно-курортное  лечение  пациентам  с  РА  показано  в 

период ремиссии.  Оно  возможно  и  при  минимальной  степени 
активности  воспалительного  процесса  с  функциональной  не­
достаточностью  суставов  не  более  II  степени  (противопоказа­

но при висцеральных поражениях).

Основные , санатории для  лечения  пациентов  с  РА  в  Респу­

блике Беларусь: «Радон», «имени В.И. Ленина», «Приднепров­
ский»,  «Летцы»,  «Приозерный»,  «Журавушка»  (курорт  «На- 
рочь»),  «Боровое».

Медико-социальная  экспертиза.  Пациентам  с  РА  противо­

показана  работа  со  значительным  физическим  и  нервно-пси- 
хическим  напряжением,  неблагоприятными  метеоусловиями,  в 

сыром,  холодном  помещении,  на сквозняках,  при  значительных 

колебаниях  температуры  окружающего  воздуха  Умеренная 
функциональная нагрузка на суставы, наоборот, полезна.

При  легком  варианте  течения  РА  (активность  I  степени), 

с  редкими  (1-2  раза  в  год)  невыраженными  обострениями 
временная  нетрудоспособность  составляет  14-16  дней.  Пе­
редвижение  и  самообслуживание  пациентов  ограничены  не­
значительно.

Средние  сроки  временной  нетрудоспособности  при  пер­

вичном  проявлении  РА  составляют  25-30  дней,  при  высокой 

степени активности -   1,5-2  месяца.

I 8 *

547

Среднетяжелый  РА  с  выраженными  обострениями  более 

2  раз  в  год  со  II  степенью  активности,  II-III  рентгенологиче­
ской  стадией  патологического  процесса  значительно  ограни­
чивает  передвижение,  самообслуживание  пациентов  и  про­
фессиональную деятельность,  что  позволяет направлять их на 
МРЭК для  установления  группы  инвалидности.  Средняя  про­
должительность  временной  нетрудоспособности  при  этом 

ориентировочно составляет 25-30 дней.

Тяжелый  РА,  характеризующийся  постоянно  высокой  ак­

тивностью  процесса,  тяжелыми  обострениями  более  3  раз  в 
год,  III—IV  рентгенологической  стадией  на  фоне  комбиниро­

ванной терапии сопровождается выраженным снижением жиз­
недеятельности  пациентов,  свидетельствует  о  неблагоприят­
ном  прогнозе,  очевидной  инвалидизации  пациентов  (II  или  I 
группа инвалидности). Временная нетрудоспособность при III 
степени  активности  ревматоидного  процесса  в  среднем  со­
ставляет 40-60 дней.

Диспансеризация.  Пациенты с РА  подлежат диспансерно­

му  наблюдению  ревматологом  поликлиники  или  участковым 

терапевтом.

Частота наблюдения -  4 раза в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  ортопед,  стоматолог, 

уролог, гинеколог, отоларинголог, невролог -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  OAK,  ОАМ -  4 раза в  год  (при лечении  цитостатиками -  

ежемесячно);

•  БАК  (билирубин,  АсАТ,  АлАТ,  мочевина,  общий  белок, 

глюкоза), ревматоидный фактор -  2 раза в год;

•  рентгенография  суставов,  ЭКГ,  рентгенография  ОГК  -  

1  раз в год (по показаниям -  чаще);

•  ЭхоКГ -  по показаниям.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  посто­

янный  прием  медленнодействующих  противовоспалительных 

препаратов (базисная терапия): 

метотрексат

,  аминохинолино­

вые  препараты, 

сульфасалазин

, 

D-пеницилламин

,  препараты  зо­

лота. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 

и/или ГКС, в том числе внутрисуставное введение ГКС -  по ме­
дицинским показаниям. Курсы физиотерапевтического лечения, 
массаж  мышц -   2  раза  в  год.  Другие  реабилитационные  меро­
приятия  (трудотерапия,  механотерапия,  ношение  лонгет,  орге- 
зирование и др.) -  по медицинским показаниям. Санация очагов 
хронической инфекции.  Санаторно-курортное лечение (при от­

548

сутствии  противопоказаний) -  ежегодно.  При  обострении  про­
цесса,  неэффективности базисной терапии -  лечение в  стацио­
наре.

Сроки наблюдения  и критерии снятия с учета:  наблюдение 

пожизненно.

П роф илактика.  Основные  задачи  профилактики  заключа­

ются  в  предупреждении  обострений  и  прогрессирования  про­
цесса, восстановлении функционального состояния суставов и 
трудоспособности пациента. С этой целью обязательно выпол­
нение  лечебно-профилактических  мероприятий,  определен­

ных  при  диспансеризации.  При  достижении  у  пациента  кли­
нической ремиссии (DAS 28 < 2,6  или сохранение пяти из ше­
сти  следующих  признаков  в  течение  не  менее  двух  месяцев: 
утренняя  скованность  -   менее  15  мин,  нет  недомогания,  нет 

болей в суставах в покое и при движении, нет припухлости су­
ставов, СОЭ менее 30 мм/ч  у женщин и менее 20 мм/ч у муж­
чин) чрезвычайно важно максимально продлить этот период в 
течении заболевания.  В  период клинической ремиссии  не сле­
дует отменять препараты базисной терапии.

Рекомендуется  избегать  сквозняков,  переохлаждений,  но­

сить  теплую  одежду,  наколенники,  нарукавники,  теплые  пер­

чатки и т.п. При простудных заболеваниях, резких изменениях 
погоды,  в  период  стрессовых  ситуаций  возобновить  краткос­

рочный прием НПВП. Важным является рациональное трудоу­

стройство.  Ежегодно санаторно-курортное лечение.

Остеоартроз (МКБ-10 -  М15-М19)

Остеоартроз (остеоартрит)

 -  гетерогенная группа забо­

леваний  различной  этиологии  со  сходными  биологическими, 

морфологическими,  клиническими  проявлениями  и  исходом, 
в  основе  которых лежит  поражение  всех  структурных  образо­
ваний  сустава,  в  первую  очередь хряща,  а также  субхондраль- 
ной  кости,  синовиальной  оболочки,  связок,  капсулы  и  около­
суставных мышц.

По статистике остеоартрозом (ОА) болеет от  10 до  16% на­

селения  земного  шара  и  в  10%  случаев  заболевание  является 

причиной  инвалидности.  На  ОА  приходится  около  80%  всей 
суставной патологии.

Этиология  и  патогенез.  Существует  много  причин  и  фак­

торов  риска  развития  остеоартроза.  Определенные  факторы 

риска остеоартроза:

549

•  генетические:  преимущественно  женский  пол,  наслед­

ственные  нарушения  коллагена  II  типа  (синдром  Стиклера), 
мутации  гена  коллагена  II  типа  (COL  2  Aj),  врожденные  на­

рушения  (гипермобильность,  дисплазия)  костей  и  суставов, 

варусная/вальгусная  деформация  коленных  суставов,  плоско­
стопие, этническая принадлежность;

•  негенетические:  возраст старше 45 лет, избыточная масса 

тела  (ИМТ  более  30  кг/м2),  ожирение,  снижение  уровня  жен­

ских половых гормонов, постменопауза, дефицит витамина D3, 
хирургические вмешательства на суставах,  заболевания суста­
вов  (артриты),  эндокринные  заболевания  (сахарный  диабет, 
гиперпаратиреоз  и др.),  атеросклеротические  изменения  сосу­
дистого русла сустава и др.;

•  факторы окружающей среды:  физические нагрузки на су­

ставы, профессиональные нагрузки (работа стоя, занятия спор­
том и др.), травмы суставов, разрыв связок или мениска и т.п.

По современным представлениям ОА возникает в результа­

те взаимодействия многих генетических и средовых факторов, 

нарушающих  метаболизм  в  хрящевой  ткани  с  преобладанием 
катаболических  процессов  над  анаболическими.  Постепенно 
извращаются функции хондроцитов, которые начинают проду­
цировать  «неполноценные»,  несвойственные  нормативной 
хрящевой ткани  низкомолекулярные  белки  матрикса,  что сни­
жает  его  амортизационные  свойства.  Вместо  коллагена II  они 
начинают  продуцировать  видоизмененные  короткие  коллаге­
новые  соединения,  не  содержащие  миофибрилл,  а также  низ­

комолекулярные  мелкие  протеогликаны,  неспособные  форми­

ровать  агрегаты  с  глюкуроновой  кислотой  и  прочно  удержи­
вать  воду.  Избыточная  вода  поглощается  коллагеном,  он  набу­
хает  и  разволокняется,  что  ведет  к  снижению  прочности 
хряща.  Происходят разрывы  коллагеновых  волокон,  перерож­
дается  и  разрушается  основное  вещество  (матрикс)  хряща. 

Высвобождающиеся  протеогликаны,  продукты  распада  хон­
дроцитов  и  коллагена,  являясь  антигенами,  индуцируют  вос­
паление синовиальной оболочки (реактивный синовит).

Считается,  что  в  развитии  ОА,  возможно,  определяющая 

роль  принадлежит  и  персистирующему  воспалению  в  тканях 
сустава. Это воспаление способствует прогрессированию мор­
фологических  изменений,  в  том  числе  структурных  образова­
ний  гиалинового  хряща  с  его  дегенерацией  и  уменьшением 
объема.  Накопление  энзимов  (металлопротеиназ),  оксида  азо­
та,  провоспалительных  цитокинов  (ИЛ-1,ФНО-а)  усиливают

550