Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

«нос  -   рука  -   нос».  Чаще  наблюдаются  спорадические  слу­
чаи,  реже -  вспышки  в  семьях,  в  коллективах  в течение  всего 
года с подъемом заболеваемости в холодный период.

Основным  клиническим  проявлением  заболевания  являет­

ся  ринит  (слизистые  и  водянистые  выделения  из  носа).  Мно­
гие пациенты отмечают покашливание, першение в горле, сле­
зотечение,  чихание,  небольшой  сухой  кашель.  Температура 
тела нормальная или субфебрильная. Общая интоксикация вы­

ражена слабо или отсутствует.

Считается,  что  риновирусные  риниты  имеют  самое  упор­

ное течение и могут продолжаться до двух недель.

Для  риновирусной  инфекции  характерна  особенность  раз­

вития  хронических  болезней  уха,  горла,  носа даже  без  присо­
единения бактериальной флоры.

Возбудитель 

коронавирусной инфекции

 относится к семейству 

Coronaviridae

 и включает коронавирусы человека и животных.

На  основании  генетических  и  антигенных  свойств  все  из­

вестные коронавирусы разделены на три группы:

•  коронавирусы человека 229Е,  кошек,  собак и гастроэнте­

рита свиней;

•  коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупно­

го рогатого скота;

•  кишечные  коронавирусы  человека  и  вирусы  инфекцион­

ного бронхита кур.

Коронавирусная  инфекция регистрируется  в  течение  всего 

года,  подъем  заболеваемости  -   зимой  и  ранней  весной,  при 
этом  частота ее  колеблется  от  15  до 33,7%.  Инфекция распро­
страняется  воздушно-капельным,  фекально-оральным  и  кон­
тактным  путем.  Источником  инфекции  являются  пациенты  с 
клинически  выраженной  или  стертой  формой  заболевания. 
Дети в 5-7 раз чаще болеют,  чем взрослые.

При  коронавирусной  инфекции  инкубационный  период 

составляет 2-3 дня. По клиническим проявлениям имеет сход­
ство  с  риновирусной  инфекцией,  но  встречается  реже  (4,2- 
9,4% всех ОРИ), протекает, как правило, легко и в форме сред­
ней степени тяжести, однако более тяжело, чем риновирусное 
заболевание.  Температура  тела  обычно  нормальная.  Основ­

ным  симптомом  является  ринит  с  обильным  серозным  отде­

ляемым.  Объективно  отмечается  гиперемия  и  отек  слизистой 

оболочки  носа  и  задней  стенки  глотки.  Продолжительность 
болезни -  5-7 дней.

61

При  поражении  нижних дыхательных  путей  (3-8%) разви­

вается  пневмония  с  тяжелым  течением  (острый  респиратор­
ный  синдром)  с  плохим  прогнозом.  Возможны  симптомы 
острого гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея).

Энтеровирусные  инфекции

  (

Коксаки

, 

ECHO)

  относятся  к 

пикорнавирусам,  для  которых  характерны  малые  размеры  и 
наличие  вирусных  частиц  РНК.  Источником  инфекции  явля­
ются заболевшие, реконвалесценты и носители энтеровирусов. 
Основной  путь  заражения  -   воздушно-капельный.  Инкубаци­
онный период длится 2-5 дней (до  10). Наиболее часто заболе­
вание  встречается  в  летние  месяцы  (конец  августа  -   начало 

сентября), спорадические случаи -  круглый год.

Первичная локализация энтеровирусов -  слизистая оболоч­

ка носоглотки и  кишечника,  которая  служит местом репродук­
ции вируса.  Из носоглотки вирусы попадают в глоточный лим­

фатический  аппарат  и  в  регионарные  лимфатические  узлы,  из 
кишечника -   в  пейеровы  бляшки  и  лимфатические  узлы  бры­
жейки. В лимфатических узлах энтеровирусы размножаются и, 
высвобождаясь  из  клеток,  попадают  в  кровь  (вирусемическая 

фаза  поражения).  Клинически  это  обусловливает  кратковре­
менные  продромальные  явления,  а  затем  бурно  протекающую 
острую  фазу  болезни.  Повышается  температура  тела  до  38- 
39 °С, держится  1-2 дня, иногда до 7 дней и более. Появляются 

сильная головная боль, тошнота и повторная рвота,  боли в жи­
воте, диарея,  в ряде случаев -  розовая мелкопятнистая,  быстро 
исчезающая сыпь на коже, что обычно не характерно для ОРИ.

Катаральный  синдром  скуден  (заложенность  носа,  неболь­

шие  слизистые  выделения  из  носа,  редкий  сухой  кашель). 
Характерна  выраженная  полиаденопатия,  иногда  синдром 
герпетической  ангины.  Часто  наблюдается  поражение  нерв­
ной  системы  (мозговых  оболочек,  периферических  нервов), 
сердца (миокардит) и других органов.

При 

микоплазменной  инфекции

  поражение  верхних  дыха­

тельных путей обусловлено 

Mykoplasma pneumoniae

, хотя воз­

можно  и 

Mykoplasma  hominis.

  Источником  инфекции  бывает 

только  человек,  в  том  числе  бессимптомный  носитель.  Инку­

бационный период длится от 8 до 35 дней. Контагиозность при 
воздушно-капельном  пути  заражения  низкая,  требуется  близ­
кий  й  длительный  контакт.  С  другой  стороны,  восприимчи­
вость высокая,  при заносе инфекции в коллективы (семьи) пе- 

реболевают около 70% детей и до 50% взрослых.  Микоплазмы 

обусловливают около  5% всех ОРИ.  После клинически явного

62

респираторного микоплазмоза иммунитет сохраняется 5-10 лет. 

Начало  респираторного  микоплазмоза  подострое  с  субфеб- 

рильной, реже -  фебрильной температурой.  Катаральный син­
дром с явлениями умеренного ринита и фарингита отмечается 
с  первого  дня.  Характерна  яркая  гиперемия  дужек,  язычка  и 

задней  стенки  глотки,  что  напоминает  стрептококковую  ката­
ральную ангину. У  1/3 пациентов развивается бронхит с сухим 
мучительным кашлем, достаточно часто присоединяется брон­
хообструктивный  синдром,  нередко  -   пневмония.  Кашель  у 
пациентов с микоплазменными бронхитами длится около 2 не­
дель,  реже  -   до  месяца.  Очень  характерны  боли  в  мышцах, 

особенно  в  мышцах  спины,  грудной  клетки  и  поясницы,  что 
часто выходит на первый план в клинической картине, а также 
поздняя  (на  4-й  день  и  позже)  максимальная  выраженность 
синдрома общей интоксикации.

Бактериальная  инфекция

  (возбудители  -   пневмококк,  ге- 

мофильная  палочка,  моракселла,  стафилококк,  стрептококк 
и  др.)  относительно  часто  поражает  дыхательные  пути,  при­
чем верхние отделы -  преимущественно стафилококк и стреп­
тококк.  Обычно  это  одиночные  заболевания,  не  сопровожда­

ющиеся  заражением  окружающих.  Встречаются  в  любое  вре­
мя  года,  часто после переохлаждения.  В  клинической картине 
доминирует  серозно-гнойное  воспаление  слизистой  оболочки 
дыхательных  путей:  гнойный  ринит,  гнойный  синусит  (в  20- 

50% случаев у взрослых возбудитель -  гемофильная палочка), 

гнойный  фарингит,  тонзиллит,  часто  различные  их  сочетания 
при  отсутствии  или  слабой  выраженности  симптомов  инток­
сикации.  Температура  тела  обычно  нормальная  или  субфеб- 
рильная.  Общее состояние пациентов страдает мало.

Диагностика. При диагностике и дифференциальной диаг­

ностике различных ОРИ важное  значение  имеют клинические 
особенности  интоксикационного  и  катарального  синдромов, 
избирательность поражения отделов респираторного тракта на 

различных  его  уровнях,  что  сопровождается  наличием  и  вы­
раженностью  тех  или  иных  клинических  проявлений.  Одно­

временно  исключаются  наиболее  вероятные  осложнения  или 
самостоятельные  заболевания,  такие  как  синуситы,  отиты, 
пневмонии, ангина, дифтерия, которые имеют обычно вирусно­
бактериальную природу и сопровождаются изменениями в пе­
риферической крови -  лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лей­
коцитарной  формулы,  увеличение  СОЭ.  Неосложненные  ви­

63

русные  инфекции  протекают  с  нормоцитозом  или  лейкопени­
ей,  нейтропенией,  умеренным  лимфоцитозом  и  моноцитозом, 
нормальной СОЭ.

Лихорадка у пациентов ОРИ редко длится более 3-4 суток, 

поэтому  сохраняющаяся  температурная  реакция  свыше  ука­
занного срока нуждается  в углубленном  обследовании  и уточ­
нении диагноза.

Лабораторная диагностика ОРИ  в первые  3  дня заболевания 

включает  метод  прямой  иммунофлюоресценции  (МИФ),  фер­
ментный  иммуносорбентный  анализ  (ELISA)  и  полимеразную 
цепную  реакцию  (ПЦР).  Реакция  прямой  иммунофлюоресцен­
ции,  позволяющая  обнаружить  цитоплазматические  вирусные 

включения  (антиген)  в  виде  ярко  светящихся  конгломератов  в 
клетках  эпителия  слизистой  оболочки  носа,  в  настоящее  время 
практически  не  используется,  так  как  образцы  требуют  специ­
альной  обработки.  Чаще  всего применяется  метод ELISA,  кото­
рый  позволяет  выявить  свободный  антиген  в  секретах  из  носо­
глотки с помощью антител, конъюгированных с ферментом. Од­

нако он не позволяет получить информацию о штамме вируса.

Достаточно  информативной  и  ценной  является  методика 

ПЦР,  которая выявляет детекции вирусов в различном матери­

але  (мазках  из  носа  и  зева,  смывах  из  них,  в  мокроте,  плазме 
крови,  моче,  фекалиях и др.),  причем в одной пробирке можно 

идентифицировать от 2 до 9 вирусов.

Серологическая  диагностика  (поздняя,  ретроспективная) 

основана на выявлении  нарастания титра антител в четырех и 
более  парных  сыворотках  крови,  взятой  у  пациента  в  начале 
болезни (не  позже 6-го дня) и в период реконвалесценции (по­
сле  14-го дня).  Используются реакция  связывания  комплемен­

та (РСК) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Ди­

агностическим является нарастание титра антител при  гриппе 
в 4 раза и более (в период эпидемии в 2 раза), при аденовирус­
ной  инфекции  -   через  2-3  недели,  при  парагриппе  и  других 
ОРИ -  через 3-4 недели -  в 2-4 раза.

Лечение. Целью лечения является эрадикация возбудителя, 

уменьшение  выраженности  симптоматики  и  предупреждение 
осложнений,  устранение  клинических  проявлений  ОРИ  и 
осложнений.  Лечение  абсолютного  большинства  пациентов  с 
ОРИ проводится на дому.  Показания к госпитализации:

•  тяжелые, гипертоксические формы;
•  осложненные  формы  (пневмония,  отит,  менингит,  энцефа­

лит, миокардит, геморрагический синдром, нейротоксикоз и др.);

64

•  ОРИ  на  фоне  тяжелых  соматических  (декомпенсирован- 

ных)  заболеваний  (хронические  болезни  легких,  сердечно­
сосудистой системы, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезни 
крови,  нервной системы и др.);

•  ОРИ  у  пациентов,  проживающих  в  общежитиях,  домах 

престарелых и т.д.

Лечение в домашних условиях обязательно предусматрива­

ет общие режимные мероприятия, включающие:

•  изоляцию пациента (по возможности, отдельная комната, от­

деление от окружающих посредством ширмы, натянутой просты­

ни,  многослойные  марлевые  повязки для  окружающих),  выделе­
ние  отдельной  посуды  и  предметов  личной  гигиены  пациента  с 
последующим их кипячением. Частое проветривание помещения;

•  постельный  режим  (вне  зависимости  от тяжести)  в  тече­

ние всего лихорадочного периода;

•  сухое тепло на область носа и пазух, ускоряющее регрес­

сию  заложенности  носа,  уменьшая  тем  самым  риск  развития 
синуситов;

•  диета:  пища должна быть  механически  и  химически  ща­

дящая,  умеренно  теплая,  с  ограничением  поваренной  соли, 

преимущественно  молочно-растительная,  обогащенная  вита­
минами;  4-6-кратный  прием  пищи.  Обильное  (до 2-2,5  л/сут) 
питье  (чай  с  лимоном,  морсы,  соки,  компоты,  кисели,  теплое 
молоко, столовые минеральные воды, отвар шиповника и др.).

Медикаментозная  терапия  основывается  на  применении 

этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Этиотропная противовирусная терапия при легком течении 

любых форм ОРИ не рекомендуется.  В  остальных случаях на­

значается  не  позднее 48  ч  от  появления  первых признаков бо­
лезни (позже этого срока не влияет на течение болезни).

Используется две группы противовирусных препаратов:

•  ингибиторы  активности  ионного  канала М2-матриксного 

белка вируса гриппа А (у вируса гриппа В -  каналы NB) -  пре­
параты  адамантанового  ряда  («

амантадин

, 

римантадин

),  пре­

кращающие  репродукцию  вируса  и  сборку  полноценных  ви- 
рионов,  и  ингибиторы  нейраминидазы 

(«оселыпамивир

  и 

зана

- 

мивир

),  а  также 

рибавирин

,  активный  против  респираторно­

синцитиального вируса и других вирусов;

•  химиопрепараты  -   производные  индола 

(арбидол,  арпе-

тол

),  обладающие  умеренной  противовирусной  и  интерферо­

ногенной  активностью,  что  способствует  стимуляции  клеточ­
ного и гуморального иммунитета.

3 

Зак  1198

65