Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Механическая  разгрузка  сустава  является  важным  факто­

ром как в уменьшении болевого синдрома, так и в лечении ОА 
в целом.  Поэтому рекомендуется исключение ведущих к меха­
нической  перегрузке  суставов  длительной  ходьбы,  долгого 
стояния  на ногах  и  пребывания  в  фиксированной  позе,  повто­
ряющихся  стереотипных  движений,  подъема  больших  тяже­
стей;  женщинам  необходимо  отказаться  от  обуви  на  высоком 

каблуке.  При  поражении  суставов  нижних  конечностей,  осо­
бенно  в далеко  зашедших  стадиях заболевания, для снижения 
нагрузки  рекомендуется  хождение  с тростью,  костылями  (что 
почти  на  50%  уменьшает нагрузку  на  тазобедренный  сустав), 
а также ношение надколенников и супинаторов. Не менее важ­

на  нормализация  массы  тела.  При  выраженных  болях,  в  фазу 
обострения  может  быть  назначен  полупостельный  режим. 

Иногда этого уже достаточно для уменьшения боли.

Несмотря  на то  что  ОА является  хроническим  заболевани­

ем, болевой синдром при нем рассматривается как острая боль. 
При  умеренных  непостоянных  болях  без  признаков  воспале­
ния суставов используются ненаркотические анальгетики цен­
трального действия 

(парацетамол

 в дозе не более 4 г/сут, у по­

жилых -   не  более  2  г/сут).  Доказано,  что  его  применение  при 
ОА в дозе 2 г/сут безопасно в течение двух лет.

Выраженное  анальгезирующее  и  противовоспалительное 

действие оказывают НПВП, обладающие в эквивалентных до­
зах примерно одинаковой  анальгетической активностью.  Наи­
более  оптимальными  считаются 

ибупрофен

  (в  дозе  1200—

2400  мг/сут), 

кетопрофен

  (в  дозе  до  300  мг/сут), 

диклофенак

(в дозе  75-100  мг/сут).  Применение 

индометацина

 и 

пирокси-

кама

  не  рекомендуется  в  связи  с  возможными  тяжелыми  по­

бочными  эффектами  (особенно  у  пожилых  пациентов)  и  ле­
карственными  взаимодействиями  (например,  гипотензивны­
ми, p-адреноблокаторами, мочегонными и др.).

Кроме того, 

индометацин

 оказывает отрицательное воздей­

ствие на метаболизм суставного хряща, может способствовать 
прогрессированию  его  дегенерации,  особенно  при  коксартро- 
зе.  Преимущество  имеют  селективные  НПВП,  блокирующие 
ЦОГ-2: 

мелоксикам (мовалис)

 в дозе 7,5  мг/сут, 

нимесулид (ни-

месил

, 

найз)

  в  дозе  200  мг/сут, 

целекоксиб  (целебрекс

)  в  дозе 

100-200 мг/сут, которые тормозят синтез ферментов, разруша­

ющих  хрящевую  ткань  (металлопротеаз,  эластазы),  что  ведет 
не  только  к  уменьшению  повреждения  хрящевого  матрикса, 
но и к нормализации процессов синтеза хрящевой ткани.

556

С учетом возможности появления осложнений,  включая от­

рицательное  влияние ряда препаратов этой группы  на метабо­
лизм хряща, рекомендуется  назначать НПВП только на период 
обострения.  Кроме того, уменьшение суставной боли при при­
еме НПВП может привести к нарушению пациентом режима и 
увеличению  его  двигательной  активности.  Для  усиления  эф­

фекта  целесообразно  комбинирование  НПВП  с  миорелаксан- 

тами (

мидокалм, сирдалуд)

 и седативными препаратами.

Определенное  вспомогательное  значение  имеет  местное 

применение  мазей,  гелей,  кремов,  пластырей,  изготовленных 
из  НПВП  (

вольтарен-гель

, 

диклофенак-крем

, 

долгит-крем,

фастум-гель,  «Румакар

», 

бутадиновая  мазь

  и  др.),  комбини­

рованных  средств 

(мази  «Аналгос»,  «Финалгон»

  и др.)  и  мазь, 

содержащая 

хондроитина  сульфат

  «

Хондроксид

» 

(хондроза-

мин).

  При  воспалительных  явлениях  в  суставах,  синовитах, 

периартикулярных  изменениях  с  болевым  синдромом  показа­
ны  аппликации  или  компрессы  с 

50%  раствором  диметил

- 

сульфоксида (димексида, ДМСО)

 не более 2-3  ч для предупре­

ждения химических  ожогов  и  аллергических реакций.  Допол­
нительно  можно  добавлять  обезболивающие  и  противовоспа­
лительные  препараты 

(анальгин,  новокаин,  диклофенак,

гидрокортизон

  или др.).

При  выраженной  боли  могут  применяться  наркотические 

анальгетики, из которых наиболее широко используется 

трама-

дол  (трамал)

  по  50-100  мг  2-3  раза в  день. 

Трамадол

  хорошо 

сочетается  с  парацетамолом  и  НПВП.  Однако  длительное  его 
применение в больших дозах может привести к толерантности, 
формированию психической и физической зависимости.

При  реактивном  синовите  хороший  противовоспалитель­

ный  и обезболивающий эффект может быть  получен  при  вну­

трисуставном введении ГКС 

(бетаметазона,  триамцинолона

, 

метилпреднизолона

  по  0,5-1  мл  в  крупные  суставы  не  более 

трех инъекций в год) совместно с анестетиками 

(новокаин, ли-

докаин)

  для  потенцирования  их  действия.  При  коксартрозе 

внутрисуставное введение ГКС не рекомендуется.

Медленнодействующие (болезнь-модифицирующие) симп­

томатические  препараты  обладают  хондропротективными 

свойствами  и  выраженным  обезболивающим  действием, 
которое  наступает  через  2-8   недель  от  начала  лечения  и 

длится  в  течение  3-6  месяцев  после  прекращения  терапии 

(табл.  37).

557

Таблица 37.

 Медленнодействующие симптоматические препараты (хондропротекторы)

П репарат

Д оза

Кратность  прием а 

в 

д ень

С реднесуточная

доза

Длительность

курса

Хондроитина  сульфат  (структум),  капсулы 
внутрь

250, 500 мг

3 -  первые 3 недели, за­

тем 2

1500  мг  затем 
1000 мг

2-6 месяцев

Глюкозамин сульфат (дона), гранулят в пакети­
ках (внутрь), ампулы

1500 мг

1-2-3 раза в неделю

2-3 месяца

2 мл

1-1,5 месяца

Хондрозамин  (хондроитин  сульфат  +  глюкоза­
мин), капсулы внутрь

450 мг

2-4  раза  в  сутки  по 
2 капсулы

2750 мг, затем 

1800 мг

1,5-3 месяца 

25-30 инъекций

Мукосат, ампулы внутримышечно

2 мл

Ежедневно  или  через 
день

1500 мг

Терафлекс, таблетки внутрь

Комбинирован­
ный препарат

3 -  первые 3 недели, за­

тем 2

2-3 месяца

Терафлекс адванс, таблетки внутрь

3 недели

Артра, таблетки внутрь

Комбинирован­
ный препарат

3 -  первые 3 недели, за­

тем 2

От  2-3  до  6  ме­
сяцев

Стопартроз  форте,  гранулят  в  пакетиках 
(внутрь)

Комбинирован­
ный препарат

1

2-3 месяца 

5-6 инъекций

Алфлутоп, ампулы внутрисуставно, внутримы­
шечно

1  мл

2 раза в неделю

1  мл

1  мл

1

1  мл

20 инъекций

Известны  и  другие  болезнь-модифицирующие  препараты. 

Пиаскледин

  300 (комбинированный растительный препарат, со­

держащий фракции  масел авокадо (1/3) и сои (2/3)) применяет­

ся по 300 мг в день в течение двух лет, стимулирует синтез про- 

теогликанов  и  коллагена. 

Артрадарин

(диацерин

) -   ингибитор 

синтеза  ИЛ-1  и  как  следствие  уменьшает  активность  метал- 

лопротеиназ,  играющих  основную  роль  в  деструкции  хряща, 

оказывает анальгетический,  противовоспалительный и антипи- 
ритический эффект. Назначается по одной капсуле (50 мг) 2 раза 
в день во время приема пищи в течение не менее 6 месяцев.

Реактивный  синовит является  показанием для  пункции  су­

става,  удаления  синовиальной  жидкости  и  введения  препара­
тов -  ингибиторов медиаторов воспаления -  

овомина

, 

контри

- 

кала

  (

трасилола

), 

гордокса

,  желательно  с  ГКС  для  усиления 

противовоспалительного эффекта.

Общепризнанным  способом  симптоматического  лечения 

ОА  коленных  суставов  является  внутрисуставное  введение 
препаратов гиалуроновой кислоты.  В настоящее время приме­
няются  два  ее  препарата:  низкомолекулярный  (молекулярная 
масса  500-730  килодальтон)  и  высокомолекулярный  (молеку­

лярная  масса  6000  килодальтон)  1  раз  в  неделю,  на  курс 

3-5  инъекций.  Продолжительность  эффективного  действия 
препаратов  от двух  месяцев до  одного года.  В  случае  наличия 

выпота в суставе следует провести эвакуацию выпота, обеспе­
чить  покой,  применение  льда  на  сустав  и/или  внутрисустав­
ную  инъекцию  ГКС.  Введение  гиалуроновой  кислоты  можно 
начать через 2-3 дня после процедуры.

В  комплексной терапии  ОА  широко  используются  физиоте­

рапевтические  методы:  электрофорез 

анальгина

, 

новокаина

  и 

других лекарственных средств, фонофорез 

гидрокортизона

 при 

синовите, диадинамические токи,  ультразвук,  излучение гелий- 
неонового  лазера,  электромагнитные  поля  высоких  и  сверхвы­
соких частот, озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации 
на пораженные  суставы,  аппликации диметилсульфоксида (все 
процедуры  проводятся  при  отсутствии  противопоказаний). 
Бальнеотерапия  (сероводородные,  радоновые,  йодобромные, 
хлоридно-натриевые,  скипидарные  ванны)  может  быть  допол­
нительным методом лечения ОА при отсутствии синовита.

Лечебная  физкультура  занимает  одно  из  ведущих  мест  в 

реабилитации  пациентов  с  ОА.  Проводится  ежедневно  по  2 0 - 
30  мин  2-3  раза  в  день  без  нагрузки  на  пораженные  суставы 

в  положении лежа на спине или сидя с упражнениями на сги­
бание  и  особенно на разгибание  суставов,  с силовыми упраж­

559

нениями.  Противопоказаны  упражнения,  включающие  весо­
вые нагрузки. Пациентам ОА особенно полезны плавание, езда 
на  велосипеде,  ходьба и  прогулки  на лыжах.  Бег  и  подъем  по 

лестнице нежелательны.

Лечебный  массаж  суставов  и  регионарных  мышц  прово­

дится вне обострения синовита.

Пациентам  с  ОА  I  и  II  стадий  без  признаков  синовита  или 

при  его  активности  I  степени,  нерезком  обострении  показано 
лечение в местных или  бальнеологических курортах с серово­
дородными,  радоновыми,  хлоридными,  натриевыми  или  дру­

гими  минеральными  водами,  использование  озокерито-,  пара- 
фино-  и  грязелечения.  В  Республике  Беларусь  специализиро­
ванными санаториями для лечения таких категорий  пациентов 
являются  санатории  «Радон»,  «Приднепровский»,  «имени
В.И. Ленина», «Летцы», «Приозерный», «Журавушка» (курорт 

«Нарочь»),  «Боровое».

Хирургическое  лечение  (артроскопические  операции,  эн­

допротезирование  суставов)  показано  пациентам  с  тяжелым 

инвалидизирующим поражением коленных и особенно тазобе­

дренных суставов.

М едико-социальная  экспертиза.  При  поражении  мелких 

суставов, даже длительно протекающем, трудоспособность па­
циентов сохраняется достаточно долго. Временная нетрудоспо­
собность определяется при выраженном болевом синдроме или 
развитии синовита у лиц, работа которых связана со значитель­
ным  или  умеренным  физическим  напряжением,  выраженной 
механической нагрузкой на пораженные суставы, подъемом тя­
жестей и длительным вынужденным однообразным положени­
ем тела, продолжительным пребыванием на ногах. Ориентиро­

вочные сроки временной нетрудоспособности зависят от лока­
лизации,  клинического течения  и эффективности лечения  пер­
вичного  одностороннего  коксартроза,  гонартроза,  а  также 
генерализованного ОА и составляет  10-25 дней.

Направлению на МРЭК для установления группы инвалид­

ности  подлежат  пациенты  с  противопоказанными  видами  и 
условиями  труда для  признания  их  инвалидами  на период ра­
ционального  трудоустройства  или  переобучения,  пациенты  с 
тяжелым  течением  ОА  тазобедренных  и  коленных  суставов  с 
нарушением  статики  и  наличием  противопоказаний  для  хи­
рургической  коррекции,  а  также  пациенты  с  ОА  с  наличием 
осложнений  (рецидивирующий  бурсит,  реактивный  синовит, 
корешковый синдром), плохо поддающихся лечению.

560