Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

до  развития  артрита.  В  целом  у  женщин  выявляются  более 

низкие  уровни  гиперурикемии,  подагра  обычно  сочетается  с 
остеоартрозом.

Диагностические критерии подагры (ВОЗ, 2000) следующие:
A. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости.
B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы.

C.  Анализ  12  клинико-лабораторных  признаков  (для  ди­

агноза необходимо  не  менее  6):

1) максимальное воспаление сустава в  1-й день;

2) наличие более одной атаки артрита;

3) моноартрит;

4) покраснение сустава;

5) боль и воспаление плюснефалангового сустава I пальца;

6) асимметричное воспаление плюснефаланговых суставов;
7) одностороннее поражение суставов предплюсны;

8) подозрение на тофусы;
9) гиперурикемия;

10) асимметричное воспаление суставов;
И ) субкортикальные  кисты  без эрозий  при ренгенологиче- 

ском исследовании (симптом «пробойника»);

12) отсутствие  микроорганизмов  в  культуре  синовиальной 

жидкости.

Шесть  и  более  критериев  выявляется  у  88%  пациентов  с 

подагрой и у  11% пациентов с пирофосфатной, а также микро­
кристаллической артропатией.

Дифференциальная диагностика проводится с РА,  остеоар­

трозом,  реактивным  артритом,  псориатическим  артритом  и 
псевдоподагрой.

Лечение. В большинстве случаев лечение проводится в ам­

булаторных условиях. Показаниями к госпитализации являют­
ся  острый  затянувшийся  артрит,  резистентность  к  терапии, 
подбор антигиперурикемической терапии.

Цели  лечения:  быстрое  и  безопасное  купирование  острого 

подагрического  артрита;  предупреждение  рецидивов  артрита 
и развития осложнений лекарственной терапии.

Лечебный  процесс  должен  начинаться  с  информирования 

пациента о заболевании и его обучении.  При этом  объясняют­

ся причины и последствия болезни, подчеркивается необходи­
мость длительной  (чаще  всего  пожизненной)  контролируемой 
гиперурикемии,  соблюдения  диеты,  поддерживающей  лекар­

ственной  терапии,  активного  участия  пациента  в  лечебном 

процессе, исключения приема алкогольных напитков.

5 6 6

Основополагающим в лечении является строгое соблюдение 

диеты  с  ограничением  пищи,  богатой  пуринами.  Из  пищи  ис­

ключаются  мясные  экстракты,  жареное  мясо,  печень,  почки, 
шпроты,  сардины,  мозги.  Ограничивается  употребление рыбы, 
отварного  мяса,  цветной  капусты,  шпината,  грибов,  шоколада, 
кофе,  поваренной  соли  (до  5  г/сут).  Рекомендуются  овощи, 
фрукты, молоко, сыр, яйца, крупяные изделия. При гиперкалие- 

мии  пациенты  с  ХПН  ограничивают  в  диете  продукты,  содер­

жащие много калия (курагу, финики, жареный картофель, тома­
ты). Рекомендуется обильное питье (2-2,5 л/сут) щелочных ми­

неральных  вод,  компотов,  киселей,  молока,  слабых  растворов 
питьевой соды под контролем артериального давления крови.

Целесообразны разгрузочные дни, но не полное голодание, 

особенно при избыточной массе тела и ожирении.

В  период  острого  артрита  необходимы  покой  и  холод  на 

область пораженного сустава.

Медикаментозная  терапия  предусматривает  купирование 

острого  подагрического  артрита  и  лечение  в  межприступном 
периоде.

Для  купирования  острого  приступа  подагры  применяются 

лекарственные средства трех классов:  НПВП, 

колхицин

 и глю­

кокортикостероиды  (локально  и  системно).  При  отсутствии 
противопоказаний  препаратами  выбора  являются  НПВП  в 
полных терапевтических дозах: 

диклофенак

 (25-50 мг 4 раза в 

сутки), 

индометацин

  (25-50  мг  4  раза  в  сутки), 

ибупрофен

(800 мг 4 раза в сутки), 

кетопрофен

 (75  мг 4 раза в сутки), 

на

- 

проксен

 (500 мг 2 раза в сутки), 

нимесулид

 (100 мг 2 раза в сут­

ки).  Различий по  эффективности между ними  не установлено. 
Селективные НПВП (

мелоксикам

, 

целекоксиб

 и др.) пациентам 

с  сопутствующей  кардиальной  патологией  назначать  не  реко­

мендуется из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Колхицин

  в  настоящее  время  применяется  редко,  в  основ­

ном при неэффективности НПВП или противопоказаниях к их 
назначению.  Обычно 

колхицин

  используется  внутрь  по  0,5- 

0,6 мг каждый час до купирования артрита (или появления по­
бочных эффектов в виде диареи, тошноты) или до достижения 
максимально  допустимой  дозы  6  мг/сут,  или  по  схеме:  в  1-й 

день по  1  мг 3  раза в день после еды, 2-й день по  1  мг утром  и 

вечером,  а  затем  по  1  мг/сут.  В  стационарных  условиях  воз­
можно  применение 

колхицина

  внутривенно  (не  более  3  мг  в 

10-20  мл  физиологического  раствора)  в  течение  10-20  мин. 

Внутривенное введение колхицина может привести к тяжелым

567

токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточ­

ность,  внутрисосудистая  гиперкоагуляция,  гепатонекроз,  гипо- 
кальциемия,  судороги,  сердечная  недостаточность).  Лечение 

колхицином

 внутрь в дозе 0,5  мг 2 раза в сутки -  весьма эффек­

тивный  и  хорошо  переносимый  метод  предупреждения  обо­

стрений  подагрического  артрита,  но  длительное  его  примене­
ние может привести к развитию нейромышечных нарушений.

Глюкокортикостероиды  используются  при  наличии  проти­

вопоказаний  к  назначению  НПВП  и 

колхицина

.  Преднизолон 

назначается  внутрь  из расчета 0,5  мг  на  1  кг массы  пациента, 

ориентировочно  по  20-30  мг  в  1—2-е  сутки  с  последующим 
снижением  дозы  по  5  мг  каждые  сутки. 

Метилпреднизолон

(50-150  мг)  вводится  внутривенно, 

триамцинолона  ацето-

нид

 -  внутримышечно по 60 мг, при необходимости инъекцию 

можно повторить через 24 ч.

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (напри­

мер,  триамцинолона)  с  обязательным  предварительным  про­
мыванием сустава (проводится в стационаре) является чрезвы­

чайно эффективным методом купирования острого подагриче­
ского артрита.

Хороший эффект дают аппликации на суставы 50% раство­

ра  димексида,  эффективность  которого  усиливается  при  до­

бавлении глюкокортикостероида.

Местное  применение  противовоспалительных  мазей  у  па­

циента с подагрическим артритом малоэффективно.

После  купирования  острого  подагрического  приступа про­

водится  антигиперурикемическая  терапия,  направленная  на 
нормализацию  уровня  мочевой  кислоты  в  крови  (менее 
0,40 ммоль/л).  С  этой целью  используются 

аллопуринол

,  обла­

дающий специфической способностью ингибировать фермент 

ксантиноксидазу,  участвующую  в  синтезе  мочевой  кислоты,  и 

урикозурические средства (<

сулъфинпиразон

, 

лозартан

, 

урисан,

фенофибрат

  и  др.),  снижающие  уровень  уратов  в  крови  за 

счет увеличения их почечной экскреции.

Основным  препаратом  является 

аллопуринол

,  который  эф­

фективен  как  при  гиперпродукции,  так  и  при  гипоэкскреции 
мочевой  кислоты.  Лечение аллопуринолом  рекомендуется  на­
чинать  с  небольшой  дозы  (50—100  мг/сут),  увеличивая  ее  до 
необходимой  для  нормализации  урикемии  (в  среднем  200- 
400  мг).  Суточную дозу  можно  принимать утром за один  при­
ем.  Поддерживающее  лечение 

аллопуринолом

  следует  прово­

дить  длительно  и  непрерывно,  так  как  после  прекращения

568

приема  препарата концентрация  мочевой  кислоты  в  крови  че­

рез неделю вновь восстанавливается до  исходных цифр.  У па­

циентов с минимальной урикемией 

стлопуринол

 можно  назна­

чать  прерывисто  через  день  по  100-200  мг/сут.  При  повыше­
нии мочевины до  10 ммоль/л и креатинина до 0,2 ммоль/л доза 
аллопуринола уменьшается вдвое, а при  значительном  сниже­

нии  функции  почек  он  используется  прерывисто  по  100—

200 мг/сут не реже 2 раз в неделю.

На фоне лечения аллопуринолом  содержание  мочевой кис­

лоты  в  крови  начинает  снижаться  уже  в  течение  первых двух 
дней  и достигает стабильного уровня через  1-2  недели.  Паци­

енты  хорошо  переносят  лечение  аллопуринолом,  но  иногда 
могут наблюдаться диспепсия, лейкопения, дерматит, лихорад­
ка.  В  связи  с  накоплением  в  тканях  метаболитов  аллопурино­
ла,  которые  обладают гепатотоксическим действием,  целесоо­
бразно периодически проводить контроль функции печени.

Урикозуритический препарат 

сульфипиразон

 (противопока­

зан  при  нефролитиазе)  назначается  внутрь  в  начальной  дозе 
0,05 г 3 раза в сутки в течение месяца.

Умеренное  урикозурическое  действие  оказывают 

фенофи-

брат

 по 0,1  г 3 раза в день 

к лозартан (козаар)

 в средней дозе 

0,05  г  1  раз  в  сутки,  которые  имеют  преимущество  у  пациен­
тов  с  подагрой  при  сопутствующей  дислипидемии  и  артери­
альной  гипертензии,  а  также  гиперурикемии,  возникшей  при 

приеме тиазидных диуретиков.

Урисан

  (комплексный  растительный  препарат)  применяет­

ся  по  2  капсулы  2  раза  в  день  в  течение  месяца  как  противо­
воспалительное  и  уратснижающее  средство,  препятствующее 
кристаллизации  солей  мочевой  кислоты  в  суставах  и  способ­
ствующее  их  выведению  из  организма.  Урикозурическое  дей­

ствие урисана может помочь уменьшить дозу аллопуринола.

Лечение  подагрической  нефропатии  базируется  на  общих 

принципах  терапии  внесуставной  подагры  и  включает  гипоу- 
рикемические препараты для коррекции нарушений пуриново­
го  обмена,  цитратные  смеси,  направленные  на  профилактику 
образования  камней в почках, и уроантисептики.

При уролитиазном типе  подагрической  нефропатии  можно 

назначать  цитратные  смеси  (

магурлит

, 

блемарен

, 

солуран

и  др.)  в  течение  2-3  месяцев.  Они  растворяют  в  мочевыводя­
щих путях уратные и оксалатные камни, а также предупрежда­
ют  их  повторное  образование.  Дозы  подбирают  путем  еже­
дневного  определения  pH  мочи  с  помощью  индикаторной  бу­

мажки  и  шкалы  цветности.  Из-за  большого  количества  солей

5 6 9

натрия  и  необходимости  приема  избыточных  объемов  жидко­
сти  цитратные  смеси  противопоказаны  при  высокой,  плохо 
корригируемой артериальной гипертензии.

При подагре целесообразно применение растительных диу­

ретиков,  которые  приводят  к  ощелачиванию  мочи  и обладают 

определенными  гипоурикемическими  свойствами  (отвар  ли­
стьев брусники, березы, ортосифона,  цветов бузины, василька, 
плодов шиповника, петрушки, кукурузных рылец, астрагала).

Экстракорпоральная гемокоррекция показана пациентам при 

непереносимости медикаментозной терапии, прогрессировании 
подагрической нефропатии на фоне длительной терапии.

Физиотерапевтическое  лечение  возможно  в  межприступ- 

ный  период  и  в  стадии  хронического  подагрического  артрита 
(на  фоне  лечения  аллопуринолом).  Обычно  назначаются 
парафино-озокеритовые  и  грязевые  аппликации,  диадинами- 
ческие токи, ультразвук,  фонофорез с 

гидрокортизоном

,  баль­

неопроцедуры  в  виде  радоновых,  йодобромных,  хлоридно- 
натриевых,  сероводородных ванн.

Обязательным  компонентом  комплексной терапии  подагры 

является  санаторно-курортное лечение.  Из  курортов  и  санато­
риев Республики Беларусь могут быть рекомендованы: санато­
рий  «Радон»,  санаторий  «имени  В.И.  Ленина»  (г.  Бобруйск), 

«Приднепровский»,  «Рассвет».  Основными лечебными факто­
рами в  них являются бальнеотерапия,  грязелечение, питье ми­
неральных  вод  на  фоне  продолжающегося  лечения  антипода- 
грическими лекарственными средствами.

М едико-социальная  экспертиза.  При  острой  атаке  пода­

грического  артрита  пациенты  нетрудоспособны  в  течение 

5-7  дней  (в  начале  заболевания)  и  10—18  дней -  по  мере  про­
грессирования заболевания. В межприступный период при от­
сутствии  значительных  изменений  опорно-двигательного  ап­
парата,  почек, других органов  и  систем трудоспособность  па­
циента сохраняется.

Направлению на МРЭК для установления группы инвалид­

ности  подлежат  пациенты  с  хроническим  подагрическим  по­

лиартритом  при  выраженном  нарушении  функции  суставов  и 
развитии хронической почечной недостаточности.

Диспансеризация.  Пациенты с подагрой (острым и хрони­

ческим  подагрическим  артритом)  подлежат  диспансерному 
наблюдению участковым терапевтом или ревматологом.

Частота  наблюдения:  2  раза  в  год  -   в  1-й  год  болезни,  за­

тем -   1  раз в год.

570