Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Диспансеризация.  Пациенты  трудоспособного  возраста  с 

первичным  ОА  крупных  суставов  подлежат  диспансерному 
наблюдению.

Частота  наблюдения  ревматологом:  4  раза  в  год  в  1-й  год, 

затем -  2 раза в год; при развитии ремиссии -   1  раз в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  ортопед  -   ежегодно, 

другими специалистами -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  ОАК, ОАМ -  2 раза в год;
•  ЭКГ,  рентгенография  ОГК,  рентгенография  суставов  -  

1  раз в год;

•  компьютерная томография или магнитно-резонансная то­

мография суставов -  по показаниям.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  при 

наличии  болей  и  реактивного  синовита -  НПВП  курсами,  по­
стоянный  прием  хондропротекторов 

(хоидроитина  сульфат

или 

глюкозамина сульфат

, 

алфлутоп).

  Физиотерапия по пока­

заниям.  ЛФК,  массаж  мышц  -   2  раза  в  год.  Санаторно-ку- 
рортное  лечение  (при  отсутствии  противопоказаний)  -   еже­
годно.  По  показаниям -  стационарное  лечение,  рекомендации 

к протезированию суставов.

Сроки  наблюдения  и критерии  снятия  с учета:  наблюдение 

пожизненно.

П рофилактика.  Первичная  профилактика ОА  должна  про­

водиться  с детского возраста (правильная  осанка,  положение за 
письменным  столом,  занятия  физкультурой)  для  возможного 
предупреждения  сколиоза.  При  наличии  врожденных  или  при­
обретенных  нарушений  костно-суставной  системы  (сколиоз, 
кифоз, дисплазия тазобедренного сустава, косолапость, плоско­
стопие  и др.)  обязательна  коррекция  этих  нарушений.  Лицам  с 
отягощенной  наследственностью  по  костно-суставной  патоло­
гии  важным  является  выбор  профессии  и  вида  спорта.  Обяза­
тельно  следить  за  массой  тела,  избегать  воздействия  внешних 
факторов  (травмы  суставов,  длительные  фиксированные  позы, 
перегрузка суставов, ношение неудобной обуви и др.).

Вторичная  профилактика  ОА  предусматривает  предупре­

ждение  обострений  и  прогрессирования  заболевания.  С  этой 

целью  при  необходимости  целесообразно  рациональное  тру­

доустройство  (недопустимы  перегрузка  суставов,  тяжелый 

физический  труд,  длительное  вынужденное  положение  тела, 
воздействие  вибрации,  неблагоприятные  метеорологические 
условия  и  др.).  Существенным  условием  профилактики  ОА

561

являются  нормализация  избыточной  массы тела,  достаточная 
физическая  активность,  плавание,  езда  на велосипеде,  специ­
альные  комплексы ЛФК.

Подагра (МКБ-10 -  М10)

Подагра  -

  хроническое  системное  заболевание,  обуслов­

ленное  нарушением  пуринового  обмена  с  повышенным  со­
держанием  в  крови  мочевой  кислоты  (гиперурикемией)  и  от­
ложением  мочекислых  соединений  в  суставах  и/или  около­

суставных  тканях,  почках  и  других  органах,  образованием 
подагрических узлов  (тофусов),  развитием  воспалительных и 
склеротических изменений.

Подагрой  страдает  от  0,04  до  0,37%  взрослого  населения, 

преимущественно  в  возрасте  40-50  лет  с  предшествующей  в 
течение  20-30  лет  асимптоматической  гиперурикемией.  Пик 
заболеваемости  приходится  на  возраст  30-45  лет  у  мужчин  и 

55-70  лет  у  женщин.  Чаще  болеют  мужчины,  чем  женщины 
(от  7  :  1  до  20  :  1).  Удельный  вес  заболевания  среди  других 
ревматических болезней колеблется от  1,5 до 5%.

Этиология  и  патогенез.  В  возникновении  падагры  имеет 

значение ряд факторов.  Факторы риска подагры:

•  генетический:  дефицит  фермента  гипоксантингуанин- 

фосфо-рибозилтрансферазы (ГГФРТ) и повышение активности 
5—фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы; возможны дефицит 
или отсутствие фосфорибозилпирофосфатазы (ФРПФ), аденин- 
фосфорибозилтрансферазы (АФРТ), глюкозо-6-фосфатазы (Г-6- 
ФТ); половые различия;

•  алиментарный: длительное переедание, чрезмерное упо­

требление продуктов, содержащих пуриновые основания (мя­

со,  печень,  почки,  морепродукты,  особенно  панцирные  мол­
люски и др.), злоупотребление алкоголем, пивом, сухим крас­
ным вином;

•  медикаментозный:  мочегонные  (тиазиды,  фуросемид, 

петлевые  диуретики),  салицилаты,  витамин  В 12,  никотиновая 
кислота,  теофиллин,  этамбутол,  циклоспорин,  леводопа,  вар- 
фарин,  противоопухолевая терапия;

•  заболевания крови: гемобластозы, парапротеинемии, лим- 

фомы,  эритремия,  миеломная  болезнь,  гемолитическая  и  пер- 
нициозная анемии и др.;

•  эндокринные  заболевания:  гипотиреоз,  гиперпаратиреоз, 

сахарный диабет, ожирение;

562

•  физический:  статические перегрузки (тесная обувь, наибо­

лее часто поражение большого пальца стопы), переохлаждение;

•  хроническая  интоксикация  свинцом  (в  том  числе  этили­

рованным бензином), медью или молибденом.

В  основе  развития  подагры  лежит  нарушение  баланса  по­

ступление  -   синтез  -   выведение  мочевой  кислоты  с  повыше­
нием  содержания  ее  в  крови  и  отложением  в  тканях  в  виде 
кристаллов  (урата  натрия).  Кристаллы  при  этом  обладают 
тропностью  к  клеткам  синовиальной  оболочки  и  эндотелию, 

фагоцитируются  нейтрофилами синовиальной жидкости и  си- 
новиоцитами, выделяя в повышенном количестве лизосомаль- 
ные ферменты, вызывающие воспалительную реакцию. Кроме 
того,  ураты  являются  мощными  активаторами  системы  ком­
племента,  принимающего  участие  в  иммунных  воспалитель­

ных  реакциях.  Продуцируемые  вследствие  этого  в  большом 
количестве  провоспалительные  цитокины  (ИЛ-1,  ИЛ-2,  ИЛ-8, 
ФНО-а,  ИЛ-6  и др.)  поступают в  кровеносное русло,  и разви­
ваются системные проявления.

Классификация. Подагра подразделяется по ряду признаков:

>   По происхождению:
•  первичная (эссенциальная);
•  вторичная (симптоматическая).

>   По патогенетическому типу:
•  метаболическая  (повышен  синтез  эндогенных  пуринов 

при нормальной экскреции мочевой кислоты);

•  почечная  (нарушена  экскреция  мочевой  кислоты  при 

обычном ее уровне);

•  смешанная.
>   По клиническим стадиям:
•  острый подагрический артрит;
•  межприступная («интервальная») подагра;
•  хронический подагрический артрит;
•  хроническая тофусная подагра.

>  По течению:
•  легкое  -   приступы  артрита  повторяются  не  чаще  2  раз  в 

год, захватывают не более 2 суставов, тофусы отсутствуют или 
единичные, внутренние органы не поражены;

•  тяжелое -  приступы более 5 раз в год, множественные по­

ражения  суставов  с  костно-суставной  деструкцией,  тофусы, 

нефропатия;

•  средней тяжести -  занимает промежуточное положение.

563

>  По рентгенологической стадии:
•  I -  крупные кисты в субхондральной кости и более глубо­

ких слоях,  иногда уплотнение мягких тканей;

•  II  -  крупные  кисты вблизи сустава,  мелкие  эрозии  на су­

ставных поверхностях;

•  III  -   большие  эрозии  суставной  поверхности,  остеолиз 

эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложени­
ем извести.

Функциональная  недостаточность  опорно-двигательного 

аппарата:

•  ФК I -  трудоспособность сохранена;
•  ФК II -  трудоспособность нарушена, способность к само­

обслуживанию сохранена;

•  ФК III -  нарушение способности к самообслуживанию.

К линическая  картина  и  диагностика.  В  распознавании

подагры  большое  диагностическое  значение  принадлежит  ха­
рактерной клинической картине начала и развития острого по­
дагрического  артрита чаще  I  плюснефалангового  сустава сто­
пы.  Почти  у  2/3  пациентов  1-й  приступ  возникает  внезапно, 

чаще  во  время  сна,  сопровождается  выраженными  болями  в 
покое  и  при  малейшем  движении,  резким  усилием  боли  при 
пальпации  пораженного  сустава,  ограничением  его  функции, 
быстрым развитием отека, покраснения кожных покровов, по­
вышением кожной температуры. Помимо быстрого нарастания 

всех местных признаков  воспаления  наблюдаются  и такие  об­
щие  симптомы,  как лихорадка,  астения,  анорексия.  В  течение 
нескольких дней проявления артрита исчезают полностью.  Со 
временем  приступы подагры становятся более частыми и про­
должительными, в патологический процесс при атаке вовлека­
ются  все  новые  суставы.  Наиболее  часто  после  I  плюснефа­
лангового сустава поражаются  коленный и голеностопный су­
ставы, реже локтевой, лучезапястный и суставы пальцев рук.

Нередко наблюдаются  предвестники  острого  приступа (об­

щее  недомогание,  раздражительность,  депрессия,  миалгии), 
артриту  могут  предшествовать  ознобы,  полиурия,  дизуриче- 
ские расстройства и почечные колики.

У  части  пациентов  приступ  может  быть  спровоцирован 

обильным  употреблением  мясной  пищи  и  алкоголя,  физиче­
ским  переутомлением,  травмой,  оперативными  вмешатель­
ствами, инфекциями,  приемом некоторых медикаментов.

Если  в  суставных  и  околосуставных  тканях  образовалось 

депо уратов  и  появились узелки  (тофусы),  то  артрит приобре­
тает  черты  хронического.  При  хронической  подагре  тофусы

564

чаще  всего  развиваются  в  синовии,  субхондральной  кости, 

хрящах.  Их наиболее излюбленные локализации: ушные рако­

вины,  локтевые  суставы,  ахилловы  сухожилия,  мелкие  суста­
вы  кистей.  Тофусы  обычно  появляются  незаметно,  безболез­
ненны,  но  могут  воспаляться  и  вызывать  сильные  боли. 
Во  время  воспаления  тофуса  может  произойти  образование 
свища,  из  которого  выделяется  кашицеобразная  белая  творо­
жистая масса, состоящая из солей мочевой кислоты.

При  тяжелом  течении  подагры  тофусы  могут  обнаружи­

ваться в паренхиме внутренних органов (почки, сердце).

Хроническая тофусная  подагра характеризуется развитием 

тофусов  (часто  множественных),  хронического  артрита,  пора­
жения почек (подагрическая нефропатия).

Почечная  патология  при  подагре  возникает  вследствие  от­

ложения уратов  в интерстициальной ткани с развитием интер­

стициального  нефрита,  образования  уратных  камней  (мочека­
менная  болезнь)  и  связанных  с  этим  осложнений  (пиелонеф­
рита, гидронефроза, хронической почечной недостаточности).

Поражение  почек может возникнуть  на любом  этапе тече­

ния подагры и является фактически естественным проявлени­
ем  заболевания.  Подагра  может  вообще  протекать  в  виде  не­
фропатии  с  периферическими  тофусами  и  гиперурикемией 
без артрита.

Признаками собственно уратной нефропатии являются уме­

ренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, 
развитие  артериальной  гипертензии  и  нефролитиаза.  В  основ­

ном  нарушаются  функции  канальцев  почек.  При  острой  об- 
структивной  мочекислой  нефропатии  (блокада канальцев  кри­
сталлами  уратов)  может развиться  ренальный  вариант  острой 

почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточ­

ность наблюдается примерно у 40% пациентов с подагрой.

При  подагре  увеличивается  частота  сопутствующих  заболе­

ваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атероскле­

роза, желчнокаменной болезни, болезней позвоночника и др.).

Следует  отметить  некоторые  особенности  течения  пода­

гры  у  женщин.  Заболевание  у  них  протекает  более  мягко,  с 

менее  яркой  клинической  картиной  острых  подагрических 
приступов.  Подагрический процесс чаще локализуется в меж- 
фаланговых суставах пальцев рук (в менопаузе тофусы неред­
ко располагаются  в области узелков Гебердена).  Иногда (глав­
ным  образом  у  женщин  пожилого  возраста  с  почечной  недо­
статочностью,  принимающих диуретики)  тофусы  образуются

565