Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Осмотры  врачами-специалистами:  уролог,  хирург,  орто­

пед -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко -  2 раза в год;
•  БАК  (глюкоза,  мочевина,  креатинин,  АсАТ,  АлАТ,  били­

рубин,  холестерин  -   1  раз  в  год,  уровень  мочевой  кислоты  -  
ежемесячно до достижения  целевого уровня  на этапе подбора 
дозы 

аллопуринола,

 затем 2 раза в год);

•  УЗИ почек, ЭКГ -   1  раз в год;
•  рентгенография пораженных суставов -  1  раз в год или по 

показаниям.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  реко­

мендации  по  рациональному  питанию,  запрет  приема  алко­
гольных напитков.  Средства,  снижающие гиперурикемию 

(ал-

лопуринол),

  НПВП.  Физиотерапия,  санаторно-курортное лече­

ние  с  использованием  сернистых,  радоновых  ванн,  питьевых 
источников  (при  отсутствии  противопоказаний),  фитотерапия. 
Стационарное лечение -  по показаниям.

Сроки  наблюдения  и критерии  снятия с учета:  наблюдение 

пожизненно.

П роф илактика. Первичная профилактика подагры должна 

проводиться  лицам  с  отягощенной  по  данному  заболеванию 
наследственностью,  особенно  при  наличии у них гиперурике­
мии,  переедания,  избыточного употребления  продуктов,  бога­

тых  пуриновыми  соединениями,  частом  употреблении  алко­

гольных напитков, наличии почечной патологии, артериальной 
гипертензии, ожирения и др.  Существенное значение при этом 
имеет  нормализация  образа  жизни  с  устранением  основных 
факторов  риска развития  подагры.  Пациентам рекомендуются 
занятия  физкультурой,  плавание,  пешеходные  прогулки,  раз­
личные  виды  физических тренировок  и  нагрузок,  способству­
ющих выведению мочевой кислоты из организма.

Вторичная  профилактика  предусматривает  обязательное 

выполнение пациентами диетических рекомендаций,  постоян­
ный прием поддерживающих доз аллопуринола под контролем 
содержания  мочевой кислоты в крови, выполнение других ме­
роприятий в плане диспансерного наблюдения.

Реактивные артриты (МКБ-10 -  М02)

Реактивные  артриты

  (РеА)  -   негнойные  «стерильные» 

воспалительные  заболевания  опорно-двигательного  аппарата, 
индуцированные инфекциями внесуставной локализации, пре­
жде всего мочеполового и кишечного тракта.

571

Наряду  с  анкилозирующим  спондилоартритом  (болезнью 

Бехтерева)  и  псориатическим  артритом  РеА  входят  в  группу 
серонегативных спондилоартритов,  что связано с  поражением 
крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

Частота РеА в общей  популяции достигает 0,1%.  Заболевае­

мость РеА, связанная с мочеполовыми инфекциями, составляет 

4,6-13 случаев на  100 ООО населения, а с кишечными -  5-14 слу­

чаев на 100 000 населения, преимущественно в возрасте от 15 до 
40 лет.  Соотношение мужчин и женщин -  от 25  :  1  до 6 :  1.

Этиология  и  патогенез.  Инфекционными  агентами  явля­

ются 

Chlamydia  trachomatis

, 

Yersinia  enterocolitica

, 

Yersinia

pseudotuberculosis

, 

Salmonella  enteritiqis,  Compylobacter jejuni

, 

Schiqella flexneri

, которые внутрь суставов не проникают.

При  РеА  четко  прослеживается  связь  с  носительством  ан­

тигена гистосовместимости HLA-B  27,  который  выявляется у 

50-80%  пациентов.  Полагают,  что  этот  антиген  имеет  общие 
антигенные  детерминанты  с  пептидами  микробов  и  тканями 
организма,  участвует  в  клеточных  иммунных  реакциях,  фор­
мировании  циркулирующих  иммунных  комплексов,  которые 
проникают  в  сустав  и  оседают  на  синовиальной  оболочке. 
В  синовиальной  оболочке  происходят  гиперпродукция  про- 
воспалительных цитокинов (интерлейкинов и ФНО-а), сенси­
билизация,  пролиферация  и  активация  цитотоксических 
Т-лимфоцитов,  повреждающих  синовиальную  оболочку  су­

става (иммунный синовит).

К лассификация.  Выделяют  урогенитальную  и  постэнте- 

роколитическую формы.

Варианты течения:

•  острое (до 3  месяцев);
•  подострое (от 3 до 6 месяцев);
•  затяжное (вялое) (от 6 месяцев до  1  года);
•  хроническое (более  1  года);
•  рецидивирующее.
Клиническая  картина  и  диагностика.  Клиническая  кар­

тина  обеих  форм  РеА  однотипна  независимо  от  этиологиче­
ского  фактора.  При  этом  урогенитальная  форма  встречается 

чаще  у  мужчин,  постэнтероколитическая  -   одинаково  часто  у 
мужчин  и  женщин.  Период  от  начала  заболевания  до  появле­
ния  первых  симптомов  артрита  колеблется  от  1-3  дней  до 

1,5  месяцев.  Основное  клиническое  проявление  РеА -  мигри­

рующий моно- или олигоартрит с поражением от  1  до 5 суста­

вов  нижних  конечностей  (коленных,  голеностопных).  В  пора­
женных  суставах  в  дебюте  заболевания  преобладают экссуда­

572

тивные  изменения -  боль,  припухлость,  гиперемия,  гипертер­
мия,  нарушение  функции  сустава.  Возможны  симптомы 

поражения  осевого  скелета,  характеризующиеся  болями  в  об­

ласти  проекции  крестцово-подвздошных  сочленений  и/или 

нижней  части  позвоночника,  ограничением  его  подвижности. 
Боли в позвоночнике сопровождаются утренней скованностью 
и  спазмом  паравертебральных  мышц.  Рентгенологические  из­
менения  в  пораженных  суставах  в  первые  6  месяцев  отсут­

ствуют, в осевом скелете нетипичны для сакроилеита,  но  ино­
гда выявляются (20% случаев).

Позже  суставной  синдром  может  прогрессировать  или  ре­

цидивировать (в половине случаев), при этом в процесс вовле­
каются  суставы  верхних  конечностей,  грудино-ключичные, 
височно-нижнечелюстные  суставы,  появляются  или  усилива­

ются симптомы сакроилеита и спондилоартрита.

Рецидивирующее течение  РеА  чаще  наблюдается  при  уро- 

генной форме, чем при постэнтероколитической.

Одним  из характерных проявлений РеА является  поражение 

мягкотканных  околосуставных  структур  (энтезопатии),  наблю­
дающееся  у  каждого  4-5-го  пациента.  Воспаляются  околосу­
ставные синовиальные сумки (бурситы), поражается сухожильно­
связочный  аппарат  суставов  (лигаментиты,  тендиниты,  теноси- 
новиты),  особенно  характерны  подпяточный  бурсит,  подошвен­
ный  фасциит,  ахиллодиния  (боли  в  ахилловом  сухожилии), 
талалгия (боли в пятке), ахиллотендинит, ахиллобурсит.

Внесуставные проявления РеА характеризуются поражени­

ем кожи (псориазоподобные высыпания, бленоррагическая ке- 
ратодермия),  слизистых  оболочек  мочеполовых  органов  (уре­
трит,  кольцевидный  баланит,  цервицит),  полости  рта  и  вну­
тренней  поверхности  губ  (безболезненные  эрозии,  язвы  на 
языке), глаз (конъюнктивит,  эписклерит,  склерит,  ирит,  иридо- 
циклит, увеит), кишечника (эрозивно-язвенный проктосигмои- 
дит).  Возможно  развитие  перикардита,  миокардита,  аортита, 

поражение почек в виде легкой протеинурии,  микрогематурии 
и асептической пиурии.

Поражение  кожи  и  ногтей  (ониходистрофия)  трудно  отли­

чить от псориатических.

Поражение  глаз  наблюдается  у  большинства  пациентов. 

Особенно часто встречается конъюнктивит (70-75%), который 

является одним из самых ранних признаков РеА и в сочетании 

с уретритом  и артритом  составляет классическую триаду это­
го  заболевания  (уретроокулосиновиальный  синдром,  извест­

573

ный как болезнь или синдром Рейтера). Причина болезни Рей­

тера  -   мочеполовая  хламидийная  инфекция,  передающаяся 

половым  путем,  тогда как синдром Рейтера развивается  после 
перенесенной острой кишечной инфекции (постэнтероколити- 
ческий уретроокулосиновиальный синдром).

В настоящее время РеА хламидийной этиологии предпочти­

тельней обозначать как «реактивный хламидиаиндуцированный 

артрит»,  но  при  отсутствии  возможности доказать  конкретный 
этиологический  фактор  и  наличие  типичной  клинической  кар­
тины заболевания выставляется диагноз болезни Рейтера.

При  хроническом  течении  РеА  сохраняется  преимуще­

ственная  локализация  поражения  суставов  нижних  конечно­
стей,  особенно плюснефаланговых суставов  больших  пальцев 
стоп,  но  с тенденцией  к  уменьшению  их  численности.  Прямо 

пропорционально  длительности  болезни  нарастают  выражен­
ность  клинических  признаков  сакроилеита,  стойкие,  интоле- 

рантные к лечению энтезопатии.

Рентгенологически  при  затяжном  течении  РеА характерны 

периартикулярный  (околосуставной)  слабовыраженный  эпи­
физарный  остеопороз,  а  при  хроническом  течении  -   наличие 
на  суставных  поверхностях,  обычно  I  и  II  пальцев  стопы, 
асимметрично  расположенных,  ревматоидоподобных  эрозий 
(узур), в 40-60%  случаев выявляются признаки односторонне­
го (редко двустороннего) сакроилеита, в  10-15% -  спондилита 
в  виде  «перескакивающего»  типа  расположения  асимметрич­

ных  синдесмофитов  и  немногочисленных  паравертебральных 

оссификатов.  Полагают,  что  паравертебральные  оссификаты 
характерны  только  для  РеА  и  псориатического  артрита.  Фор­

мирование  «рыхлых»  костных  разрастаний  («шпор»)  пяточ­
ных костей и их эрозирование типично для энтезопатий.

Выделяют 

классификационные  диагностические  крите­

рии  РеА  (IV Международное рабочее  совещание  по  диагно­

стике РеА,  1999).

>  Большие критерии:

•  асимметричность  суставного  поражения,  вовлечение

1-4-го суставов и локализация артрита на нижних конечно­

стях (необходимо наличие двух из трех таких признаков);

•  клинически  манифестная  инфекция  кишечного  или  мо­

чеполового  трактов  (энтерит  или  уретрит  1-3-го  дня  -  
6 недель до развития заболевания).

>   Малые критерии:

•  лабораторное  подтверждение  мочеполовой  или  кишеч­

ной инфекции (обнаружение 

Chlamydia trachomatis

 в со-

574

скобе из уретры и канала шейки матки или обнаружение 
энтеробактерий в кале);

•  выявление  инфекционного  агента  в  синовиальной  обо­

лочке  или  синовиальной  жидкости  с  помощью  полиме­
разной  цепной  реакции  или  специфических  монокло­

нальных антител.

Определенный РеА диагностируется при наличии двух боль­

ших критериев  и  соответствующих малых,  а возможный РеА -  
при наличии двух больших критериев без соответствующих ма­
лых или одного большого и одного из малых критериев.

Верификация  хламидийной  урогенитальной  инфекции  про­

водится  методом  прямой  иммунофлюоресценции,  полимераз­
ной цепной реакции, серологическим исследованием с видоспе­

цифичными антисыворотками трех классов иммуноглобулинов, 
а также культуральным методом  («золотой стандарт»), который 

считается наиболее специфичным, но технически сложным, до­
рогостоящим,  а поэтому  используется редко.  При  невозможно­

сти  применения  культурального  метода  необходимо  получение 
положительного результата в двух любых реакциях.

Бактериологическое исследование кала позволяет уточнить 

вид  кишечной  инфекции,  при  необходимости  используются 
серологические методы -  реакция  агглютинации и РИГА с со­
ответствующим  (иерсиниозным,  сальмонеллезным,  дизенте­
рийным,  псевдотуберкулезным) диагностикумом.

Важное диагностическое и прогностическое значение име­

ет  выявление  у  пациента  антигена  HLA-  В27.  Ревматоидный 
фактор  и  антитела к ДНК  всегда отсутствуют  в  крови  и  сино­
виальной жидкости.  Показатели общепринятых лабораторных 
исследований  крови  неспецифичны  и  характеризуют  актив­
ность воспалительного процесса.

При оценке общего анализа мочи определенное диагности­

ческое  значение  имеет  даже  незначительная  лейкоцитурия, 
особенно в  1-й порции трехстаканной пробы.

Синовиальная  жидкость  имеет  воспалительный  характер: 

низкая  вязкость, плохое образование муцинового сгустка, лей­
коцитоз (5-10  х  109/л)  с преобладанием сегментоядерных ней- 

трофилов,  увеличение  белка  и  комплемента,  выраженное  сни­
жение  концентрации  глюкозы  нехарактерно.  Результаты  бак­
териального посева отрицательные.

Дифференциальная  диагностика  РеА  проводится  с  ревма­

тоидным,  псориатическим артритами,  анкилозирующим спон­
дилитом, септическим артритом.

575