Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Септический артрит в отличие от РеА возникает вследствие 

проникновения в суставы любой инфекции (стафилококк, стреп­

тококк, гонококк, бациллы Коха, пневмококк, грамотрицатель- 

ные  бактерии,  спирохеты  и  др.),  протекает  обычно  в  форме 
моноартрита, редко олигоартрита крупных и средних суставов, 
с выраженными воспалительными изменениями в суставе (боль, 
гиперемия, припухлость, гипертермия, нарушение активных и 
пассивных движений) и общеклиническими проявлениями (ли­
хорадка, озноб, потливость и т.п.). При септическом артрите уже 
через  3-4  недели  рентгенологически  выявляется  деструкция 
хряща и кости, а при РеА -  после 6 месяцев болезни. В синови­

альной жидкости высокий лейкоцитоз (более  100-200  х  Ю9/л) 
с преобладанием  нейтрофилов (до 90%),  низкая  концентрация 
глюкозы, результаты бактериологического посева положитель­
ные (при РеА -  всегда отрицательные).

Псориатический  артрит,  развившийся  до  появления  харак­

терных  кожных  проявлений  псориаза,  может  дебютировать 

асимметричным  моно-  или  олигоартритом  преимущественно 
крупных  суставов  (коленных,  голеностопных)  в  сочетании  с 
поражением  одного  или двух межфаланговых суставов  и  дак- 

тилитом (тендосиновит и артрит дистальных и проксимальных 

межфаланговых  суставов)  кистей  и  (или)  стоп.  Особенно  ти­
пично  поражение  суставов  больших  пальцев  стоп.  По  клини­
ческим  проявлениям  он  практически  неотличим  от  РеА. 
При  дифференциальной  диагностике  в  этих  случаях  следует 
учитывать  наличие  псориаза  у  ближайших  родственников  и 
четкую  хронологическую  связь  развития  РеА  после  перене­
сенных урогенитальной или кишечной инфекции.

Синхронность  в  возникновении  артрита  дистальных  меж­

фаланговых суставов и дистрофии ногтевых пластинок -  важ­
ный  ранний  признак псориатической артропатии.  Характерны 
малиново-синюшная  окраска  кожи  на  суставах  и  отчетливая 
припухлость  мягких  тканей,  выходящая  за  пределы  поражен­
ных  суставов,  что  не  встречается  при  РеА.  Диагностически 
важным для псориатического артрита является  «осевое»  пора­
жение  дистального,  проксимального  и  пястно-фалангового 
суставов  одного  и  того  же  пальца  («палец-сосиска»),  а  при 

длительном  течении -  деформация  суставов  в  виде разноосе­

вого смещения суставных поверхностей («анархический» тип 

деформирования,  «телескопические  пальцы»).  Остеолиз  кон­

цевых  фаланг  и  головок  пястных  костей  кистей,  реже -   стоп, 
очень редкое, но характерное проявление псориатического ар­

трита.  Такие рентгенологические  признаки  поражений  суста­

вов не наблюдаются даже при хроническом течении РеА.

576

Появление  характерных  псориатических  высыпаний  на 

коже,  туловище,  волосистой  части  головы,  промежности  под­

тверждает диагноз.

Для  анкилозирующего  спондилоартрита (болезни  Бехтере­

ва) в отличие от РеА характерно преобладающее воспалитель­
ное  поражение  крестцово-подвздошных  сочленений  и  позво­
ночника, на ранней стадии преимущественно поясничного его 
отдела,  с  возможным  вовлечением  периферических  суставов, 
чаще  коленных,  тазобедренных  (последние  при  РеА  практи­
чески  не  поражаются),  голеностопных,  плечевых,  мелких  су­
ставов  стоп  в  виде  асимметричного  моно-  или  олигоартрита. 
Характерно  поражение  височно-нижнечелюстных  суставов, 

грудино-ключичного или грудино-реберного сочленений.  Вы­
раженный  смешанный  суставной  синдром  с  преобладанием 
центрального объективно подтверждается  ограничением дви­
жений  в  поясничном  отделе  позвоночника  во  всех  направле­
ниях, сглаженностью поясничного лордоза, напряжением око- 
лопозвоночных мышц и гипотрофией, позже -  их атрофией.

Для анкилозирующего спондилоартрита характерно стойкое 

и прогрессирующее поражение  позвоночника (снизу -  вверх) с 
формированием в течение ряда лет кифотического (поза проси­
теля)  или  ригидного  варианта  поражения  позвоночника  (сгла­
живание лордоза и кифоза грудного отдела позвоночника -  спи­

на «доскообразной формы») -  поздние стадии болезни.

Первые  и ранние рентгенологические  изменения  наблюда­

ются  в  крестцово-подвздошном  сочленении  в  виде  односто­

ронней  и  несимметричной  размытости  и  расширения  сустав­

ной  щели,  позднее  -   двустороннее  и  симметричное  ее  суже­
ние, субхондральные эрозии,  а затем анкилоз.

Формирование  двустороннего  сакроилеита,  поражение 

межпозвонковых  и  периферических  синовиальных  суставов 
(прежде  всего  тазобедренных  и  плечевых)  с  исходом  в  анки­
лоз  на  фоне других деструктивных  костных  изменений  (син- 

десмофиты,  оссификация  связок  позвоночника,  крестцовых, 

пояснично-подвздошных  сочленений,  многочисленные  мел­
кие  краевые  эрозии,  периостальные  костные  разрастания 
и др.) являются  типичными для  анкилозирующего  спондили­
та и не наблюдаются при РеА.

Лечение.  В  остром периоде РеА,  при тяжелом и рецидиви­

рующем течении  с  наличием  системных проявлений  показана 
госпитализация.  Целью  лечения  является  устранение  боли  и 

воспаления  суставов,  лечение  триггерных  инфекций.  Раннее 
лечение  заболевания  на  стадии  уретрит-артрит,  энтероколит-

19 

Зак.  1198

577

артрит  способно  предупредить  генерализацию  процесса,  раз­
витие рецидивирующего артрита и хронизацию.

В  течение  первых двух  недель  заболевания  показан  покой. 

Необходимости в специальной диете нет. Могут использовать­
ся холодовые укутывания пораженных суставов.

Медикаментозная  терапия  подбирается  индивидуально  в 

зависимости от вида триггерной инфекции.  При хламидийном 
РеА антибиотиками выбора являются макролиды, тетрацикли- 
ны, реже фторхинолоны.

Оптимальные  дозы  для  макролидов  (

азитромицина

  по 

1  г/сут  в  1-й  день,  далее  по  0,5  г/сут  10-30 дней; 

кларитро

- 

мицина

 по 0,5  г 2  раза в сутки, 

рокситромицина

 0,15  г 2 раза 

в  сутки, 

мидекамицина

  0,4  г  3  раза  в  сутки  в  течение  2 8 - 

30  дней),  тетрациклинов  (

доксициклина

  по  0,1  г  1-2  раза  в 

сутки  в  течение  14  дней  при  острой  инфекции,  при  необхо­
димости  до  3  месяцев; 

метациклина

 -  0,45  г 2  раза в  сутки, 

миноциклина

 0,1  г 2  раза в  сутки  в течение месяца),  фторхи- 

нолонов  (

ципрофлоксацина

  по  0,5  г  2-3  раза  в  сутки, 

офлок

- 

сацина

 0,4 г 2 раза в сутки, 

ломефлоксацина

 по 0,4 г  1-2 раза 

в сутки  в течение  10—30 дней).

Половые  партнеры  также  должны  пройти  курс  антибакте­

риальной  терапии  в  течение  10-14  дней  даже  при  наличии  у 
них  отрицательных реакций  на  инфицированность  хламидия- 

ми.  Следует избегать  назначения  пенициллинов  и  цефалоспо- 
ринов,  которые  способствуют  формированию  устойчивых  к 
антибиотикам штаммов хламидий.

При необходимости повторных курсов антибиотикотерапии 

обязательно назначение антибиотика другой группы.

При  энтероколитическом  РеА  необходимость  антимикроб­

ной терапии не доказана.

Всем пациентам РеА независимо от возраста и особенностей 

течения заболевания рекомендуется противовоспалительная те­
рапия НПВП в таких дозах и схемах, как при других артритах.

В  повседневной практике чаще всего назначается 

диклофе-

нак

 («золотой стандарт» НПВП), обладающий мощным проти­

вовоспалительным  и обезболивающим действием.  Однако  его 
частым  побочным  действием  является  развитие  гастропатии 
с  эрозированием  и язвообразованием.  Поэтому лучше приме­
нять  селективные  НПВП 

(<нимесулид

, 

мелоксикам

, 

целекоксиб

и их аналоги).

При неэффективности НПВП или при высокой клинической, 

лабораторной  и  иммунологической  активности  РеА  использу­
ются  глюкокортикостероиды  внутрь 

(преднизолон

  не  более  20-

578

30  мг/сут  в  течение  10-15  дней  с  последующим  постепенным 
снижением дозы до полной отмены препарата), внутрисуставно 
(

метилпреднизолон

, 

триамцинолон

, 

дипроспан

, 

бетаметазон)

или внутримышечно, внутривенно,  в том  числе  и в  виде  пульс- 

терапии в тех же дозах, что и при других артритах.

Может использоваться 

плазмаферез

 (3-5 процедур с интер­

валом в  1-2 дня).

Базисная  иммуносупрессивная  терапия  показана  пациен­

там  при тяжелом, рецидивирующем или хроническом течении 

РеА,  при  системных  несуставных  проявлениях.  Препаратом 
«выбора» является 

сульфасалазин

  внутрь в таблетках  по  0,5  г. 

В  течение  первых  3  месяцев лечения  препарат назначается  по 
2 таблетки 3  раза в день, затем по 0,5  г 2-3  раза в день в тече­
ние  6-12-18  месяцев  под контролем картины периферической 

крови  и  маркеров  печеночного  цитолиза (трансаминазы)  и хо­

лестаза (щелочная фосфатаза).

При неэффективности лечения сульфасалазином или плохой 

переносимости  препарата применяется 

метотрексат

,  начиная 

с дозы  7,5  мг в неделю,  при необходимости  постепенно увели­
чивая до  15-20 мг в неделю под контролем анализа крови.

При  резистентных  вариантах  РеА  показаны  ингибиторы 

ФНО-а-инфликсимаб

 и др.

В комплексной терапии синовита и артрита могут использовать­

ся компрессы с 

димексидом

, гели или мази с НПВП, пластыри.

Физиотерапия  при  РеА  рекомендуется  в  периоде  реконва- 

лесценции.  На  пораженные  суставы  назначаются  ультразвук, 

фонофорез  с 

гидрокортизоном

, другими противовоспалитель­

ными  средствами,  синусоидальные  модулированные  токи, 

электромагнитная и лазерная терапия, ЛФК.

Санаторно-курортное  лечение  показано  после  ликвидации 

высокой  и  умеренной  активности  РеА.  Предпочтительны  ку­
рорты,  где  помимо  бальнеотерапии  может  проводиться  лече­
ние очагов хламидийной  или  постэнтероколитической  инфек­

ций:  «Приднепровский»,  в  Железноводске,  Евпатории,  Сочи 
(Россия),  в Бердянске (Украина).

М едико-социальная  экспертиза.  Временная  нетрудоспо­

собность  определяется  активностью  болезни,  локализацией 
артрита,  особенностью  клинического  течения,  эффективно­
стью лечения, характером труда, связанного с нагрузкой на по­
раженные суставы. Ориентировочные сроки временной нетру­

доспособности  при  остром  течении  РеА  составляют  30- 

60 дней,  подостром -   35-65  дней,  хроническом  -  30-35  дней.

Тяжелое  нарушение  трудоспособности  развивается  не  более 
чем  у  15%  пациентов,  которые  подлежат  направлению  на 

МРЭК для установления группы инвалидности.

Диспансеризация.  Частота  наблюдения  ревматологом  -  

в  первые  3  месяца  после  стационара  -   ежемесячно,  затем  -  

1  раз в 3  месяца в течение года, в последующем -  2 раза в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  уролог,  гинеколог,  оку­

лист, гастроэнтеролог -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  OAK,  ОАМ,  трехстаканная  проба  мочи,  анализ  мочи  по 

Нечипоренко -   1  раз в 3  месяца;

•  рентгенография  крестцово-подвздошных  сочленений, 

дистальных  отделов  стоп  (прямая  проекция)  и  пяточных  ко­

стей (боковая проекция) в случае поражения -1  раз в год;

•  контрольное исследование на наличие инфекции, вызвав­

шей  суставной  синдром  -   через  1,5-2  месяца  после  заверше­
ния активной антибактериальной терапии.

Основные лечебно-профилактические мероприятия:  при со­

хранении  признаков урогенитального  воспаления -  антибиоти­
ки  тетрациклинового  ряда,  макролиды,  фторхинолоны,  анти- 
кандидозные  препараты,  НПВП  -   до  ликвидации  суставного 
синдрома,  ГКС  внутрь  или  внутрисуставно  -   по  показаниям. 
При  хроническом  течении  (по  показаниям)  -  

сулъфасалазин

, 

аминохинолиновые препараты.  Физиотерапия -  по показаниям. 
Санаторно-курортное  лечение.  Обязательная  санация  урогени­

тального  воспалительного  очага  половых  партнеров.  Санация 

очага кишечной инфекции.

Сроки  наблюдения  и  критерии  снятия  с  учета:  до  выздо­

ровления  (отсутствие  в  течение  года  клинических  и  лабора­
торных признаков заболевания).

Критерии  эффективности  диспансеризации  -   выздоровле­

ние. Стойкая ремиссия. Сохранение трудоспособности. Умень­
шение временной нетрудоспособности.

П роф илактика.  Профилактические  мероприятия  в  отно­

шении  триггерных  инфекций  предохраняют  от развития  РеА. 
В  связи  с  этим рекомендуется  соблюдение требований  санита­
рии и гигиены, тщательное лечение возникшей урогенитальной 
и  острой  кишечной  инфекций.  Лицам,  позитивным  по  антиге­
ну  HLA-B27,  рекомендуется  профилактический  прием  анти­
биотиков во время путешествий -  

норфлоксацин

 по 0,4 г 2 раза 

в день, 

рифаксимин

 (альфа-нормикс) по 0,2 г 2-3  раза в день.

Вторичная  профилактика  предусматривает  длительное 

применение базисных средств и выполнение мероприятий при 
диспансерном наблюдении.

580