Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

мают острый воспалительный процесс нёбных миндалин. Час­
тое сочетание  ангины и  фарингита,  особенно у детей,  опреде­
ляется объединяющим термином «тонзиллофарингит».

Ангина  -   чрезвычайно  распространенное  в  амбулаторной 

терапевтической  практике  заболевание.  Чаще  всего  болеют 
дети в возрасте 5-15 лет и лица в возрасте до 30-40 лет. Среди 
детей до трех  лет  и  у  взрослых  после  50  лет  ангины  встреча­

ются редко,  что обусловлено,  соответственно,  возрастным  не­
совершенством  и  возрастной  инволюцией  лимфоидной  ткани 
глотки.  Ангина  наряду  с  ОРИ  занимает лидирующее  положе­
ние  среди  причин  временной  нетрудоспособности,  а  также 
частоты  серьезных  осложнений  (абсцессы,  медиастенит, 
острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит и др.).

Этиология  и  патогенез.  Среди  возбудителей  ангины веду­

щее  место  занимает  Р-гемолитический  стрептококк группы  А 
(80-85%),  однако  причиной  могут  быть  стрептококки  других 
групп  (С  и G),  стафилококки  (10%),  пневмококки,  фузоспиро- 
хета (5-8%), гемофильная палочка,  вирусы, простейшие, внут­
риклеточные возбудители (микоплазма и хламидии), грибки.

Источниками  инфекции  являются  больные  или  бессим­

птомные  носители  (реже).  Наибольшая  опасность  заражения 
ангиной существует в первые дни заболевания, но перенесший 
ангину  пациент  может  быть  источником  инфекции  (хотя  и  в 
меньшей  степени)  в течение  первых  10  дней  реконвалесцент- 
ного  периода,  а  иногда  и дольше.  Вероятна также  аутоинфек­
ция  бактериями  или  вирусами,  вегетирующими  на  слизистой 

оболочке  глотки  и  миндалин.  Путь  передачи  инфекции  -  
воздушно-капельный,  но  возможен  также  алиментарный  путь 
(через  пищевые  продукты)  и  при  прямом  контакте.  Способ­
ствуют  возникновению  ангины  факторы,  снижающие  иммун­
ную  защиту  организма:  дефицит  витаминов  в  пище  и  неадек­
ватное питание,  общее и местное переохлаждение,  интоксика­
ции,  стрессовые  состояния.  Предрасполагающими  факторами 
к  ангине  являются  хронические  воспалительные  процессы  в 
полости  рта,  носа и  околоносовых  пазух.  Нёбные  миндалины 
являются идеальным местом для размножения микробов. Пре­
одолев  местный  иммунобиологический  барьер,  микробы  на­
чинают продуцировать различные  патогенные субстанции,  ко­

торые инициируют воспалительный процесс.

Классификация. Наибольшей  популярностью среди прак­

тикующих  врачей  пользуется  классификация  Б.С.  Преобра­
женского  и  В.Т.  Пальчуна,  согласно  которой  ангины  бывают 
следующие.

71

>   По происхождению:

•  эпизодическая форма, связанная с аутоинфекцией;
•  эпидемическая  форма,  возникающая  в  результате  зара­

жения  от пациента с  ангиной  или бациллоносителя  ви­
рулентной инфекции;

•  ангина как очередное обострение хронического тонзиллита.

>  Первичные (банальные) ангины:

•  катаральная;
•  фолликулярная;
•  лакунарная;

•  смешанная;
•  флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).

>   Особые формы ангин (атипичные):

•  язвенно-некротическая (Симоновского -  Плаута -  Венсана);
•  вирусная;
•  грибковая.

>   Вторичные (симптоматические) ангины:

•  при  инфекционных  заболеваниях  (дифтеритическая, 

скарлатинозная,  коревая,  сифилитическая,  при  ВИЧ- 
инфекции,  брюшном  тифе,  инфекционном  монону- 
клеозе, туляремии);

•  ангина  при  заболеваниях  крови  (агранулоцитарная,  ан­

гина при лейкозах).

>   Некоторые формы ангин соответственно локализации:

•  ангина глоточной миндалины (аденоидит);
•  ангина язычной миндалины;
•  гортанная ангина;
•  ангина боковых валиков глотки;

•  ангина тубарной миндалины.

Первичной  считается  ангина,  возникшая  впервые  или  не 

ранее чем через 2 года после ранее перенесенной.

К  повторной  относятся  ангины,  наблюдаемые  на  протяже­

нии двух лет после первичной.

Клиническая  картина  и диагностика. Для  всех форм  ан­

гины  характерен  короткий  инкубационный  период  (10-12  ч), 
острое  начало с повышением температуры тела до 38—40  °С  с 
ознобом,  головной  болью,  недомоганием,  общей  слабостью, 
болями в мышцах, суставах и другими проявлениями интокси­
кации. Лихорадка длится  3-5 дней, лишь при осложнениях со­
храняется дольше. Боль в горле при глотании появляется одно­

72

временно с  повышением температуры.  Отмечаются  болезнен­
ные  повороты  головы  в  связи  с  увеличением  шейных  лимфа­

тических узлов (углочелюстных). Выраженность клинических 

проявлений  заболевания  зависит  от  формы  ангины  и  степени 
ее тяжести.

Катаральная  ангина

  сопровождается  небольшой  болью  в 

горле  при  глотании,  общим  недомоганием,  субфебрильной 
температурой  тела.  Объективно  определяется  гиперемия  и 

отечность нёбных дужек, язычка,  миндалин, увеличение реги­
онарных  подчелюстных  лимфатических  узлов,  слегка  болез­
ненных  при  пальпации.  Катаральная  ангина  нередко  является 

начальной стадией другой формы этого заболевания.

Фолликулярная  ангина

  отличается  более  резкой  болью  в 

горле,  усиливающейся  при  глотании,  выраженным  нарушени­
ем общего состояния и фебрильной температурой тела, резкой 
головной  болью, ломотой в  суставах.  Локально под гипереми- 
рованной  слизистой  оболочкой  обеих  миндалин  появляются 

круглые,  величиной  с  булавочную  головку,  слегка  возвыша­
ющиеся желтоватого или желтовато-белого цвета нагноившие­
ся  фолликулы  (вид  зрелой  «клубнички»).  Постепенно  увели­
чиваясь,  желтовато-белые  точки  вскрываются  в  глубине  мин­
далин, в околоминдаликовую клетчатку, что  может привести к 

образованию  абсцесса.  Слизистая  зева  резко  гиперемирована 

и умеренно инфильтрирована.

Лакунарная  ангина

  по  клиническому  течению  сходна  с 

фолликулярной.  Основное  отличие  в  том,  что  на  покраснев­
шей  слизистой  оболочке  инфицированных  миндалин  образу­
ются  выступающие  из  глубины  лакун  белые  или  желтоватые 
ограниченные налеты, распространяющиеся на свободную по­
верхность  миндалин,  но не  выходящие за их пределы.  В  неко­
торых  случаях  они  покрывают  всю  поверхность  миндалин  и 
образуется сливная лакунарная ангина. Такие пленчатые нале­
ты имеют желтоватый цвет с золотистым оттенком.  Они легко 
приподнимаются  шпателем,  ватным  тампоном,  отрываются  у 
устья  лакуны.  Под  ними  гладкая  гиперемированная  поверх­
ность без кровоточивости.

В  отличие  от  лакунарной  ангины  при  дифтерии  налеты 

серо-грязного  цвета,  более  массивные,  выходят  за  пределы 
нёбных  дужек,  спаяны  с  подлежащей  слизистой  оболочкой 
(как бы сращены), не снимаются шпателем, а после снятия на­
лета остается  кровоточащая поверхность.  Снятый  налет легко 
растирается между двумя  шпателями,  а опущенный в воду на­
лет  опускается  на дно  сосуда  (тонет).  Как  и  при  фолликуляр-

М\ 

Зак.  1198

73

ной ангине, регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны 
больше на той стороне, где налеты резче выражены. Очень ха­
рактерным  симптомом  дифтерии  является  отек  передней  по­
верхности  шеи  и  значительное  увеличение  переднешейных 
лимфатических узлов.

Помимо  нёбных  миндалин  острое  воспаление  может  рас­

пространяться на другие скопления лимфоидной ткани,  в част­
ности скопления, расположенные в носоглотке (ретроназальная 

ангина,  глоточная,  тубарная  ангина),  на  корне  языка  (язычная 
ангина,  или ангина IV миндалины), на боковых  стенках глотки 
(ангина боковых валиков), в гортани (гортанная ангина).

Смешанной  ангина

  считается,  если  сочетаются  локальные 

признаки,  характерные  для  вышеописанных  форм.  Из  фолли­
кулярной  или  лакунарной  ангины  может развиться  фибриноз­
ная  ангина,  при  которой  налеты  принимают  фибриноидный 
характер и сплошь покрывают миндалину.

Флегмонозная  ангина

(интратонзиллярный  абсцесс)

  фор­

мируется  вследствие  нарушения  дренажа  лакун,  при  этом  па­
ренхима  миндалины  в  начале  отечная,  затем  инфильтрируется 
лейкоцитами,  некротические  очаги  в  фолликулах  сливаются  и 

образуют  гнойник  внутри  миндалины.  Такой  абсцесс  может 
локализоваться  близко  к  поверхности  миндалины  и  опорож­
няться  в  полость рта или  в  паратонзиллярную  клетчатку.  Про­
цесс обычно односторонний, проявляется резкой болью в горле 
при  глотании,  повышением  температуры  тела  до  38-39  °С  с 
ознобом,  выраженной  интоксикацией  (головной  болью,  ощу­
щением разбитости,  слабостью),  гнусавостью голоса, тризмом 
жевательных  мышц,  неприятным  запахом  изо  рта,  обильным 
выделением  слюны.  Регионарные  лимфатические  узлы  увели­

чены и болезненны при пальпации.  Если в первые дни не нача­
то  активное  лечение  флегмонозной  ангины,  то  на  5-6-й  день 
заболевания,  а иногда и раньше (даже  на фоне лечения) может 
образоваться  паратонзиллярный  абсцесс  (ограниченный  гной­
ник  в  околоминдаликовой  клетчатке)  -   одно  из  наиболее  час­

тых и достаточно серьезных ранних осложнений ангины.

Своеобразной  по  этиологии  и  по  клиническим  проявлени­

ям  является 

язвенно-некротическая  ангина  Симоновского  -

Плаута -  Венсана

.  Она обусловлена ассоциацией двух микро­

организмов  -   борелии 

(Borelli  vincenti)

  и  веретенообразной 

палочки  (

Fusobacterium  fusiforme  Hoffman

),  характеризуется 

отсутствием  выраженных  симптомов  общей  интоксикации, 
температура тела  субфебрильная,  болей  в  горле  при  глотании

74

нет  или  они  выражены  слабо.  Процесс  обычно  односторон­
ний, имеется умеренная гиперемия,  отек и увеличение минда­

лины.  Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется 
сероватый  налет,  при  снятии  которого  образуется  кровоточа­

щий  дефект  (язва)  кратерообразной  формы,  по  краям  язвы 
можно  видеть  остатки  налета.  Характерен  гнилостный  запах 
изо рта. Репарация может затянуться на несколько недель из-за 
присоединения гноеродной инфекции.

Выделяют три степени тяжести первичных  ангин:  легкую, 

среднюю и тяжелую.

При 

л е г к о й   с т е п е н и

  ангины температура тела не бо­

лее  38  °С  в течение  3  дней,  умеренно  выражены  общие  про­
явления  (головная  боль,  слабость,  недомогание),  регионар­

ные  лимфоузлы  увеличены  незначительно  (диаметром  до 

1  см), умеренно болезненны при пальпации.

При 

с р е д н е й   с т е п е н и

  температура тела от 38 до 39 °С 

в  течение  4-5  суток,  симптомы  интоксикации  более  выраже­
ны, боль в горле острая и интенсивная, лимфоузлы увеличены, 

диаметром до  1,5-2 см, резко болезненны при пальпации.

Т я ж е л а я   с т е п е н ь   -

  температура  тела  превышает 

39  °С  в  течение  5-7  суток,  сильнее  выражены  симптомы  ин­
токсикации,  резко  болезненны  регионарные  лимфатические 
узлы,  отмечаются  нарушение  сна  и  аппетита,  бледность  кож­

ных покровов.

При  всех  видах  ангины  в  обязательном  порядке  произво­

дится мазок со слизистой оболочки носа и миндалин на нали­

чие возбудителя дифтерии  (бациллы Леффлера).  В  связи с не­
стойкостью  дифтерийных  коринебактерий  это  исследование 
целесообразно  выполнять как можно  в  более ранние  сроки  от 

начала заболевания, до начала антибиотикотерапии (оптималь­
но -  в первые 3-4 ч болезни) и в течение 2-4 ч доставлять ма­

чок в лабораторию.

В  течение  3  дней  с  момента  установления  диагноза  осу­

ществляется активное наблюдение за пациентами на дому (ак­

тивные визиты врача).

Для оценки адекватности терапии и выявления возможных 

ранних осложнений (отит, синусит, острый ларингит, отек гор­

тани, парафарингеальный и паратонзиллярный абсцессы, шей­

ный  лимфаденит,  флегмона  шеи)  на  3-5-й  день  после  норма­
лизации температуры тела выполняется  общеклиническое  ис­

следование крови и мочи, ЭКГ (по показаниям).

75