Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Дифференциальная диагностика  первичной  ангины  прово­

дится с ОРИ и часто встречающимися вторичными (симптома­
тическими) ангинами.

При  респираторных  заболеваниях,  вызываемых  различны­

ми  вирусами,  также  может быть  катаральное  воспаление  нёб­
ных  миндалин  в  сочетании  с  поражениями  респираторного 

тракта.  Такой  тонзиллит  входит  в  клинический  симптомоком- 

плекс  воспаления  дыхательных  путей  и  не  рассматривается 
как его осложнения. Острые респираторные инфекции отлича­
ются  от  ангины  именно  сочетанным  поражением  различных 
отделов  респираторного  тракта  (ринит,  фарингит,  ларингит, 
трахеит, трахеобронхит).

Особенностью аденовирусной инфекции является сочетание 

тонзиллита с системным поражением лимфоидных образований 

глотки  (генерализованная  лимфаденопатия).  Клиническая  кар­
тина при этом напоминает стрептококковую ангину. Решающим 
для диагноза является  симптоматика вовлечения  иных органов: 

конъюнктивит,  ринит,  обнаружение  увеличенных  лимфоузлов 
на  шее  (переднешейных  и  заднешейных),  что  не  встречается  у 
пациентов со стрептококковыми поражениями.

Энтеровирусы (некоторые типы Коксаки А и В,  ECHO) вы­

зывают поражение миндалин, называемое герпетической анги­
ной, которое проявляется пузырьковыми высыпаниями (подоб­
но герпетическим) на миндалинах, дужках и мягком  нёбе с по­
следующим  их  изъязвлением.  Высыпания  покрыты сероватым 
налетом  и  окружены  венчиком  гиперемированной  слизистой 
оболочки.  Заболевание  передается  фекально-оральным  путем, 
часто протекает с менингеальными явлениями и сопровождает­
ся нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. Герпе­
тическую ангину необходимо дифференцировать от стоматита, 

вызываемого вирусом  герпеса и проявляющегося  пузырьковы­
ми  высыпаниями,  но  с  локализацией  не  на  миндалинах,  а  на 
слизистой оболочке полости рта: деснах, нёбе и др.

Обострение хронического тонзиллита фактически является 

ангиной.  Безусловно, у пациентов с хроническим тонзиллитом 
возможна  классическая  ангина.  Тем  не  менее  следует  разли­
чать эти два заболевания.

Обострение  хронического  тонзиллита  отличается  от  по­

вторной ангины постепенным началом,  вялым и относительно 
продолжительным  течением  с  непостоянной  субфебрильной 

температурой  тела,  отсутствием  выраженной  интоксикации, 
умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при

76

глотании,  застойным  характером  гиперемии  рубцово-изме- 
ненных  и спаянных с  нёбными дужками  миндалин,  наличием 
казеозного  содержимого  в лакунах,  увеличением  углочелюст­
ных  лимфатических  узлов,  характеризующихся  плотной  кон­
систенцией  и  умеренной  болезненностью.  Хронический  тон­
зиллит  протекает  с  нормальными  показателями  количества 
нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтро- 

фильным лейкоцитозом, СОЭ несколько ускорена.

Локализованные  формы  дифтерии  зева  обычно  сопровож­

даются умеренной интоксикацией со слабовыраженной темпе­
ратурной  реакцией.  При  катаральной  и  островчатой  формах 
дифтерии  зева  боль  в  горле  слабо  выражена,  для  пленчатой 

формы характерны сильные боли в горле при глотании, иногда 
затрудняющие  открывание  рта.  При  пальпации  определяется 
шейный лимфаденит,  отечность  клетчатки  шеи.  При фаринго­
скопии  миндалины  отечны  («стеклянные»),  на  цианотичном 
фоне  слизистой  оболочки  выявляются  выступающие  над  по­

верхностью налеты грязно-серого цвета («плюс-налет»),  кото­

рые  обычно  выходят за пределы  миндалины,  с  трудом  снима­

ются  шпателем,  оставляя  эрозированный  участок  слизистой. 
Снятая пленка налета не растирается между шпателями, не то­
нет  и  не  растворяется  в  воде.  Поражение  миндалин  часто  од­
ностороннее,  тогда как  при  стрептококковой  ангине -  обычно 
двустороннее,  налет  аморфный  и  ярко  выражена  гиперемия 
слизистой оболочки.

Инфекционный  мононуклеоз  отличается  гепатоспленоме- 

галией и лимфаденопатией различных групп лимфоузлов.  Вы­
раженность ангины различная:  от легкой  катаральной  без оте­
ка  до  двустороннего  некротического  поражения  миндалин 

(«минус-налет»).  Очень характерно поражение носоглоточной 
миндалины  с  затруднением  носового дыхания  при отсутствии 
насморка.  Помимо этого,  в  общем  анализе  крови  80-90%  кле­

точного состава лейкоцитарной  формулы  составляют моноци­
ты  и  лимфоциты  (атипичные).  При  назначении  антибиотиков 
пациентам  с  инфекционным  мононуклеозом  почти  в  100% 
случаев на следующий день  появляется  полиморфная  сыпь  на 
теле.  Этот признак нередко  применяют как дополнительный  в 
дифференциальной диагностике.

Скарлатина  протекает  с  явлениями  выраженной  катараль­

ной  ангины  («пылающий  зев»),  что  отмечается  в  дебюте  бо­
лезни  как  одно  из  первых  проявлений.  Достоверный  диагноз

77

возможен  только  на  2-3-и  сутки  после  развития  типичной  эк­

зантемы  на  коже  и  слизистых.  Свободным  от  сыпи  остается 
только носогубный треугольник (симптом Филатова).

Кандидоз  не  сопровождается  общими  симптомами.  Мест­

ные  проявления  в  виде  яркой  гиперемии  и  отека отсутствуют. 
Белые налеты локализуются не столько на миндалинах, сколь­
ко  на мягком  нёбе,  слизистой рта  и  задней  стенке  глотки.  Для 

подтверждения  диагноза  необходимо  микологическое  иссле­
дование налета.

Лечение.  Основной  целью  лечения  является  ликвидация 

воспалительных  изменений  в  глотке  и  других  клинических 
проявлений  заболевания,  эрадикация  возбудителя,  предотвра­
щение осложнений, а также предупреждение распространения 

заболевания среди окружающих.

Лечение  ангины  обычно проводится  в амбулаторных усло­

виях.  Показаниями  к госпитализации  являются  тяжелые  фор­
мы  ангины,  наличие  осложнений,  пациенты,  проживающие  в 
общежитии  или  работающие  в  закрытых  коллективах.  Госпи­
тализация  осуществляется  в  инфекционный  стационар.  Пред­
писывается  постельный режим  на весь лихорадочный  период, 

изоляция  пациента,  проведение  дезинфекционных  мероприя­
тий.  Регулярное  проветривание  помещения.  При  эпидемиче­

ских  вспышках  заболеваемости  ангиной  вводится  временный 
запрет  на  проведение  различных  мероприятий  (собрания,  по­
сещение театров,  музеев,  выставок и т.п.).

Пища  должна  быть  преимущественно  молочно-расти­

тельной,  полужидкой  и  не  раздражающей,  легкоусвояемой,  с 

большим  количеством  свежих  овощей  и  фруктов,  с  использо­
ванием  фитонцидов  (лук,  чеснок).  Особенно  полезны  свежие 
сырые соки из фруктов и овощей:  морковный, капустный, огу­
речный,  тыквенный,  свекольный,  апельсиновый,  яблочный, 
клюквенный,  калиновый  и др.

Общее  количество  выпитой  жидкости  за  сутки  не  должно 

превышать 2-3  л.

С учетом преимущественно стрептококковой этиологии ан­

гин  препаратами  выбора  являются  пенициллины.  Поскольку 

бензилпенициллин

 надо вводить парентерально несколько раз в 

сутки,  что  невозможно  обеспечить  в  амбулаторных условиях, 
применяются  чаще  всего  пероральные  полусинтетические  и 
защищенные  пенициллины  (<

амоксициллин

, 

амоксициллин/кла

- 

вуланат

), а также 

флемоксин солютаб

, 

феноксиметилпеницил-

лин.

 В качестве альтернативы можно использовать цефалоспо-

78

рины  I 

(цефазолин)

  и  II  поколений 

(цефаклор,  цефуроксин

и др.), макролиды (

азитромицин

, 

кларитромицин, спиромицин

и  др.)  и  линкозамиды 

(,клиндамицин

, 

линкомицин),

  а  также 

фторхинолоны  последнего  поколения  (

левофлоксацин

, 

сифлоксацин).

  Именно  в  такой  последовательности  надо  под­

ходить к выбору препарата.

Амоксициллин

  назначается  по  0,5  г  2-3  раза  в  день  в  тече­

ние  10  дней,  а  его  лекарственная  форма 

флемоксин  солютаб

используется  2  раза  в  день  по  0,5  г.  Именно 

флемоксин  солю­

таб

 целесообразно  назначать  при  ангине  на фоне  беременно­

сти,  а  также  на  фоне  грудного  вскармливания,  поскольку  до­
казан  минимальный  риск  его  негативного  влияния  на  плод. 

Ампициллин

  может  применяться  по  0,25-0,5  г  3-4  раза  в день 

за  1  ч до  еды  или  через  2  ч  после  еды  в  течение  10  дней. 

Фе

- 

ноксиметилпенициллин

 рекомендуется  по  0,5  г 3-4 раза в  сут­

ки внутрь за  1  ч до еды также в течение  10 дней.

Реальные  преимущества при  неэффективности  амоксицил- 

лина, рецидивирующем течении тонзиллита или же его стафи­
лококковой  этиологии  имеют сочетания 

амоксициллина

 с 

кла-

вулановой  кислотой

  (<

амоксиклав

, 

аугментин)

  по  375-625  мг 

внутрь 3 раза или по  1000 мг 2 раза в день в течение  10 суток.

При  аллергии  к  пенициллинам  (а  значит,  и  к  цефалоспори- 

нам), а также в качестве альтернативных базовых антибиотиков 

используются  макролиды  -  

эритромицин

, 

кларитромицин

, 

ми-

декамицин (макропен)

 внутрь в дозах по 0,25 г 4 раза в сутки, по 

0,25-0,5 г 2 раза в сутки и по 0,4 г 3 раза в сутки соответственно 
непременно в течение  10 дней. Из макролидов наиболее эффек­
тивным является 

азитромицин (сумамед)

 по 0,5 г  1  раз в день за 

1  ч до или через 2 ч после еды в течение 3-5 дней (вместо обыч­

ных  10), что очень удобно для пациента. Доказано, что бактери­
цидные концентрации его в миндалинах сохраняются еще в те­
чение 7 дней, поэтому общая продолжительность антибиотико- 
терапии ангины соответствует рекомендуемым срокам.

Из цефалоспоринов в официальные рекомендации по лечению 

неосложненной  ангины  в  амбулаторных  условиях  входят  только 
пероральные средства I поколения -  

цефалексин, цефазолин

 и 

це-

фадроксил  (дуроцеф)

  по  1  г/сут,  при  этом  длительность  лечения 

должна  быть  не  менее  10  дней,  и  линкозамиды 

(линкомицин

  и 

клиндамицин)

 по 0,5 г 3 раза в сутки и по 0,15 г 4 раза в сутки соот­

ветственно.  Следует помнить об  опасности развития  псевдомем­
бранозного колита при лечении этими антибиотиками, что безус­
ловно, снижает терапевтическую ценность линкозамидов.

79

При доказанной стафилококковой этиологии ангины в амбу­

латорных условиях  может назначаться  полусинтетический  пре­

парат 

оксациллин

 по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь за  1  ч до еды.

В  качестве  жаропонижающих  и  противовоспалительных 

средств  рекомендуются 

ацетилсалициловая  кислота

  по  0,5  г 

3-4  раза  в  день, 

парацетамол

, 

найз

  по  1  таблетке  2-3  раза  в 

сутки  после  еды  или  комбинированные  препараты  (

антифлу,

колдрекс

 и др.).

Гипосенсибилизирующие  препараты  -  

телфаст

, 

тавегил

, 

диазолин

  (0,05-0,1  г), 

кларитин

  (0,1  г)  применяются по  1  таб­

летке  1-2 раза в сутки.

Накладывают согревающий  сухой или полуспиртовой ком­

пресс  (вода  со  спиртом,  водкой  и  др.)  на  переднюю  поверх­
ность  шеи таким  образом,  чтобы  его  края  плотно прилегали к 
коже и под них не проходил воздух.  Хорошо наложенный ком­
пресс после снятия через 6-12 ч остается влажным и теплым.

Местно  при  ангине  используются  лекарственные  препара­

ты, обладающие антибактериальным, противовоспалительным 

и  обезболивающим  действием,  в  виде  смазывания  нёбных, 
миндалин 

раствором  Люголя

,  полосканий  и  орошений  рото­

глотки.  С этой целью удобны таблетки  (драже,  пастилки) 

сеп-

толете

, 

анти-ангин

, 

фарингосепт

, 

аджисепт

  и  другие  пре­

параты,  которые  рекомендуется  держать  во  рту  до  полного 
рассасывания каждые 2-3 ч.

Полоскание горла при ангине обязательно и не реже 3-4 раз 

в  день.  Чаще  всего  применяются 

раствор  фурациллина

(1  :  5000), 

0,1% раствор калия перманганата

, 

3% раствор во­

дорода  пероксида, раствор  поваренной  соли

  (1  чайная  ложка 

на  1  стакан  кипяченой  воды)  , 

1/4  чайной  ложки  питьевой

соды

 и 5-7 капель 

5% спиртовой настойки йода

, настой травы 

шалфея или  цветков ромашки  (1  столовая ложка на стакан ки­
пятка,  настаивать 40-50 мин), 

настойки эвкалипта

 и 

календу­

лы

  (1  чайная  ложка  на  стакан  теплой  кипяченой  воды), 

10%

спиртовой  экстракт  прополиса

  (15-20  капель  на  стакан  теп­

лой  кипяченой  воды),  настой  лука  с  медом  ( 1 : 1 ) ,   для  приго­
товления которого  3  чайные ложки сухой  измельченной  шелу­
хи лука отваривают в  1  стакане воды, настаивают 4 ч, добавля­

ют тертые яблоки, мед и настоем полощут горло каждый час.

Некоторым  пациентам  помогает  растительное  масло,  если 

1  чайную  ложку  масла  держать  во  рту  15-20  мин,  затем  вы­

плюнуть и прополоскать рот горячей водой.

80