Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

промышленными,  бытовыми  поллютантами,  особенность  те­
чения заболевания,  возможное рентгенологическое выявление 
скрытого пневмосклероза и деформации легочного рисунка.

Лечение.  В  подавляющем  большинстве  случаев  лечение 

проводится в амбулаторных условиях. Необходимость в госпи­

тализации  может  возникнуть  при  бронхиолите  с  тяжелой  ды­
хательной недостаточностью.

В  первые  2-3  дня  болезни  общие  мероприятия  и  медика­

ментозная терапия в целом соответствуют таковым при остром 
респираторном  вирусном  заболевании  (см.  «Лечение  ОРИ»). 

Антибиотики  при остром  бронхите назначаются  при  появлении 
гнойной  мокроты,  возрасте  пациента  более  50  лет  и  рецидиви­
рующем характере заболевания. В остальных случаях они не по­
казаны. Препаратами выбора являются макролиды, назначаемые 
перорально (

мидекамицин

  по 0,4 г внутрь 2 раза в  сутки в тече­

ние 5-7 дней, 

рокситромицин

 по 0,15 г 2 раза в день или по 0,3 г

1  раз в сутки, 

спирамицин

 по 3  млн ME 2-3 раза в  сутки в тече­

ние 7-10 дней, 

азитромицин

 по 0,5  г  1  раз  в день  3  дня подряд, 

кларитромицин

 по 0,25-0,5 г 2 раза в день в течение 5-7 суток).

Альтернативные  препараты -  аминопенициллины: 

амокси

- 

циллин

  внутрь  по  0,5  г  через  8  ч  в  течение  5-7  суток  или  его 

комбинация с клавулановой кислотой 

(аугментин, амоксиклав)

по 0,375  г или 0,625  г 3 раза в сутки, а по  1,0 г - 2  раза в сутки, 

амоксициллин/сулъбактам

 по  1,0 г 3 раза в сутки.

К альтернативным средствам относятся также 

цефаклор

 по 

0,5  г  3  раза  в  сутки  и 

цефуроксима  аксетил

  по  0,5  г  2  раза 

в  сутки в течение 7-10 дней, 

цефалексин

 по 0,25-0,5 г 2-3 раза 

в  сутки, 

доксициклин

  по  0,1  г  2  раза  в  сутки.  Продолжитель­

ность антибактериальной терапии составляет 5-8 дней.

Применение  аминогликозидов,  а  также  парентеральное 

введение  других  антибиотиков  в  амбулаторных  условиях  не 
рекомендуется.

Хороший эффект оказывает антибиотик местного действия 

фузафунгин  (биопарокс)

  в  ингаляционной  форме  по  2-4 вдоха 

4 раза в день, который может комбинироваться с  пероральным 
приемом антибиотиков.

Противовоспалительное  и  противовирусное  действие,  а 

также  способность  уменьшать  интенсивность  кашля,  количе­

ство  и  вязкость  откашливаемой  мокроты  имеет 

фенспирид

(эреспал

),  который  применяется  внутрь  в  таблетках  по  80  мг

2  раза  в день  или  в  виде  сиропа  по  15-30  мл  3  раза  в  сутки  в 
течение  10-14 дней.

86

В  первые  дни  болезни  при  сильном  и  мучительном  кашле 

назначаются  ненаркотические  противокашлевые  препараты: 

глауцина  гидрохлорид  (глауцин)

  по  40-50  мг  2-3  раза  в  день, 

окселадина  цитрат

  -  

тусупрекс

, 

пакселадин

  по  10  и  20  мг 

2-3  раза  в  день  или 

бутамират

  в  драже  форте  по  20  мг

2-3  раза в день или  сиропе  по  15-30 мл 2-3  раза в сутки, 

пре-

ноксдиазин (либексин)

 в таблетках по 0,1  г 2-3 раза в день и др. 

Длительный  прием  этих  препаратов,  а  также  сочетание  с  от­

харкивающими  средствами  способствуют  застою  мокроты  в 
бронхах и затяжному течению заболевания.

Часто для облегчения отхождения мокроты и улучшения ее 

реологических  свойств  используются  муколитические  препа­
раты: 

ацетилцистеин

  по  0,2  г  3-4  раза  в  день, 

амброксол

  по 

0,03 г 3 раза в день или 

бромгексин

 по 0,008 г 3-4 раза в день, а 

также  отхаркивающие  сборы лекарственных растений,  обиль­

ное щелочное питье, щелочные ингаляции.

Пациентам с бронхообструкгивным синдромом назначают­

ся  бронхорасширяющие средства в виде ингаляций (

ипратро­

пия бромид

, 

беродуал

, 

сальбутамол

 и др.).

Глюкокортикостероиды рекомендуются только при бронхио- 

лите  (

преднизолон

  в  дозе  20-25  мг/сут  внутрь  в  течение 

7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и воз­
можным  переходом  на  ингаляционные  глюкокортикостероиды, 
например 

беклометазон

 250-500 мкг/сут курсом до  1  месяца).

При  затяжном  и  рецидивирующем  течении  острого  брон­

хита  используется  иммунокорригирующая  терапия 

(ликопид,

тимостимулин,  иммунал,  эхиноцея

  и  др.)  и  антиоксидантные 

средства (

витамины Е, A, F,

 С, 

эссенциалё).

М едико-социальная  экспертиза.  Средние  сроки  времен­

ной нетрудоспособности при остром бронхите легкого течения 
составляют  5-7  дней,  средней  тяжести  -   10-12  дней  и  тяже­
лом -   12-14 дней.  При затяжном течении заболевания, возник­
новении  осложнений  продолжительность  временной  нетрудо­
способности  определяется  критериями  полной  нормализации 

клинико-лабораторных показателей.

Трудоспособность  пациентов  обычно  сохранена  и лечение 

проводится в амбулаторных условиях без выдачи больничного 

листа, если заболевание возникает в теплое время года, клини­

ческие  симптомы  выражены  нерезко,  температура  тела  нор­
мальная и отсутствуют вредные профессиональные факторы.

П роф илактика.  Основную  роль  в  профилактике  острого 

бронхита  имеют  предупреждение  острых  респираторных  ви­
русных инфекций  и  их лечение,  закаливание организма,  отказ

87

от  курения,  занятия  физкультурой  и  спортом,  устранение  за­

пыленности  и  загазованности  производственных  помещений, 
охлаждения,  переохлаждения  и  перегревания,  быстрой  смены 
контрастных температур  и др.  Обязательна своевременная  са­
нация  очагов  хронической  инфекции,  особенно  в  носоглоточ­
ной области (риниты, ринофарингиты, синуситы), ликвидация 

факторов, затрудняющих носовое дыхание (полипы, искривле­
ния  носовой  перегородки  и  др.).  Следует  соблюдать  правила 

личной  гигиены  (частое  мытье  рук,  минимизация  контактов 
рук с глазами  и носом),  поскольку многие  вирусы  передаются 

именно контактным путем, а не только воздушно-капельншм.

Внебольничная пневмония (МКБ-10 -  J12-J16, J18)

Внеболъничная  (амбулаторная,  домашняя)  пневмония  -

острое  заболевание,  возникшее  во  внебольничных  условиях 

(вне стационара) либо позднее 

4 

недель после выписки из него 

или  диагностированное  в  первые 

48 

ч  от  момента  госпитали­

зации,  или  развившееся  у  пациентов,  не  находившихся  в  до­

мах сестринского ухода (отделениях длительного медицинско­
го наблюдения)  14 суток и  более,  сопровождающееся  симпто­
мами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорад­
ка,  кашель,  выделение  мокроты,  возможно  гнойной,  боль  в 
грудной  клетке,  одышка)  и  рентгенологическими  признаками 

«свежих»  очагово-инфильтративных  изменений  в  легких  при 
отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничная  пневмония  (ВП)  относится  к  числу  наибо­

лее  распространенных  инфекционных  заболеваний.  В  общей 
популяции населения развитых стран мира частота ВП состав­
ляет 

3 -6   %о, 

у лиц молодого и среднего возраста -  

1—11,6 %о, 

в 

старших возрастных группах  (более 

65 

лет) -  

25-44 %о 

и даже 

51,1-55,6  %о. 

Наименьшая  летальность 

(1-3% ) 

отмечается  у 

лиц молодого и  среднего  возраста без сопутствующих заболе­

ваний.  В старших возрастных группах при наличии сопутству­
ющих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, 
сахарный  диабет,  заболевания  почек,  печени,  сердечно­
сосудистой  системы  и  др.),  а  также  в  случаях  тяжелого  тече­

ния летальность составляет 

15-30%.

Этиология и патогенез. Факторы риска развития ВП:

•  переохлаждение организма;
•  респираторные бактериальные и вирусные инфекции;

•  алкоголизм;

88

•  курение (активное и пассивное);
•  агрессивные  экологические  и  профессионально-произ­

водственные факторы;

•  стрессовые  ситуации  (физический  или  эмоциональный 

стресс);

•  возраст (дети до 5 лет и взрослые старше 65  лет);
•  скученность проживания;
•  постельный режим, особенно длительный;
•  хронические  заболевания  органов  дыхания  (хрониче­

ский  бронхит,  ХОБЛ,  бронхоэктазы,  муковисцидоз,  опухоли 

легкого  и др.);

•  хроническая сердечная недостаточность;
•  хроническая почечная недостаточность;
•  сахарный диабет;

•  иммунодефицитные состояния.

У  лиц  с  нормальной  функцией  иммунной  системы  наи­

более частыми возбудителями ВП являются:

•  пневмококк 

(Streptococcus pneumoniae) -

 30-50% случаев;

•  микоплазма 

(Mycoplasma pneumoniae)

 -  5-50% случаев;

•  хламидии 

(Chlamydiae pneumoniae)

 -  3-10% случаев;

•  гемофильная  палочка 

(Haemophilus  influenzae)

  -   3-10%  

случаев;

•  моракселла 

(Moraxella catarrhalis)

 -   1-10% случаев;

•  легионеллы 

(Legionella pneumophila) -

 2-8% случаев;

•  вирус гриппа (в период эпидемии).

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся 

Staphylococcus

aureus

, 

Klebsiella pneumoniae

, реже -  другие энтеробактерии и 

в очень редких случаях могут быть 

Pseudomonas aeruginosa

 (у 

пациентов с муковисцидозом, бронхоэктазами) и 

Pneumocystis

carinii

 (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими форма­

ми иммунодефицита).

В  подавляющем  большинстве случаев развитие ВП связано 

с аспирацией содержимого ротоглотки вместе с находящейся в 
нем нормальной микрофлоры в нижние респираторные отделы 

легких.  При  повреждении  механизмов  «самоочищения»  брон­
хов  (нарушение  мукоцилиарного  клиренса  и  выработки  сур­
фактанта, понижение уровня сывороточного IgG нижних дыха­
тельных путей, снижение фагоцитарной активности альвеоляр­

ных макрофагов  и нейтрофилов,  вследствие других различных 
причин)  ингалированные  частицы  с  микроорганизмами оседа­
ют  в  различных  отделах  дыхательных  путей.  При  этом  чем 
меньше  частицы,  тем  большее  их  количество задерживается  в

89

мелких бронхах и альвеолах, где происходит колонизация мик­

роорганизмов, инвазия их в эпителиальные клетки с развитием 

воспалительного  процесса.  Реже  в  развитии  ВП  имеет  место 
ингаляция  микробного  аэрозоля  возможных  возбудителей  в 

дыхательные  пути,  еще  реже -   гематогенная  диссеминация  из 

внелегочного инфекционного очага и прямое внедрение возбу­

дителя в легочную ткань (при ранении грудной клетки, интуба­

ции трахеи, поддиафрагмальном абсцессе и др.).

Классификация. 

Внебольничную пневмонию классифици­

руют следующим образом (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006).

>  Типичная  -  у пациентов с отсутствием выраженных на­

рушений иммунитета:

•  бактериальная;
•  вирусная;
•  грибковая;
•  микобактериальная;
•  паразитарная.

>   У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

•  синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
•  прочие заболевания, патологические состояния.

>   Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.

Европейское  респираторное  общество  предлагает  класси­

фикацию  внебольничных  пневмоний с  учетом,  с  одной  сторо­
ны, этиологии, а с другой -  тяжести течения  болезни:

•  нетяжелая пневмококковая пневмония;

•  нетяжелая атипичная пневмония;
•  тяжелая пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии;
•  тяжелая пневмония неизвестной этиологии;
•  аспирационная (анаэробная) пневмония.

Клиническая  картина  и  диагностика. 

В  типичных случа­

ях ВП характеризуется  внезапным  началом с ознобом,  высокой 
лихорадкой,  болями  в  грудной  клетке,  кашлем  с  выделением 
«ржавой» или гнойной мокроты, одышкой. Пациенты также мо­
гут жаловаться  на немотивированную  слабость,  утомляемость, 

сильное  потоотделение  по  ночам,  диспепсические  проявления. 
У пациентов пожилого и старческого возраста обычно преобла­

дают жалобы общего характера:  сонливость,  бред, спутанность 
сознания, беспокойство, нарушение цикла сна и бодрствования, 
ухудшение  аппетита,  тошнота,  рвота  и  другие  симптомы  при 
слабой выраженности или отсутствии легочных симптомов.

90