Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Туберкулез  легких,  в  отличие  от  ВП,  обычно  имеет  «стер­

тое»  незаметное  начало.  Даже  при  видимом  остром  начале 

прослеживается  постепенное  нарастание  клинической  сим­
птоматики.  Часто пациенты жалуются на субфебрильную тем­
пературу,  сухой  кашель (покашливание)  со скудной  слизистой 
мокротой, иногда с примесью крови, потливость, особенно но­
чью,  быструю утомляемость, недомогание.  В  половине случа­
ев туберкулез легких протекает бессимптомно.  В  анамнезе  от­

мечается  длительный  контакт  с  больным  туберкулезом  или 

ранее перенесенный изолированный экссудативный плеврит в 

молодом  возрасте,  или  имевшееся  заболевание  туберкулезом. 
Характерна  скудная  физикальная  симптоматика,  как  правило, 

не соответствующая порой значительным рентгенологическим 
изменениям.  Преимущественная  локализация  процесса  -   в 
верхней  доле  правого  легкого.  Инфильтрат  имеет  округлую 
или  овальную  форму  с  четкими  контурами,  нередко  виден 
симптом  «дорожки»  в  виде  линейной  тени,  идущей  к  корню 
легкого.  Возможно  наличие  одиночных  или  множественных 

полостей  распада легочной  ткани  и  разная  давность  кальцина- 

тов  в  зоне  поражения  или  корнях  легких.  В  периферической 

крови отмечается умеренный лейкоцитоз и лимфопения в отли­
чие от ВП, для которой более характерен выраженный лейкоци­
тоз.  Необходимо  исследовать  мокроту  на  бациллы  Коха,  хотя 

они  обнаруживаются  редко.  При  сохранении  симптомов  ВП 
(особенно верхнедолевой локализации) более двух недель лече­
ния необходимо заподозрить у пациента туберкулез легких.

Рак  легкого  в  зависимости  от  локализации  (центральный, 

периферический  или  бронхоальвеолярный)  протекает  по- 
разному.  Характерным  для  всех  его  форм  является  развитие 
преимущественно  у  мужчин  старше  40  лет,  курильщиков,  бо­
леющих  хроническим  бронхитом  и  имеющих  семейный  онко­
логический  анамнез.  Рак  легкого,  как  правило,  развивается 
медленно,  и  его  клинические  проявления  отмечаются  только 
при  нарушении  дренажной  функции  бронха  и  наличии  воспа­
лительного  процесса  в  окружающей  ткани  (обструктивный 
пневмонит)  с  сегментарным  затемнением  или  ателектазом  при 
центральном раке. Клиническая симптоматика при этом весьма 
сходна с  ВП.  Периферический  рак  (мелких  бронхов  и  бронхи­

ол) длительно протекает бессимптомно и выявляется случайно 
при  рентгенологическом  исследовании,  не  связанном  с  подо­
зрением  на опухолевый  процесс  органов дыхания.  Бронхоаль­
веолярный  рак  на  поздних  стадиях  имеет  пневмониеподобное

96

течение,  развивается  параканкрозная  пневмония.  При  рентге­

нологическом  исследовании легких чаще  всего  инфильтратив- 
ные  изменения  трактуются  как  пневмонические.  Прорастание 
опухоли  в  плевру  сопровождается  выраженным  болевым  син­
дромом,  выпотом  в  плевральную  полость.  Часто  прослежива­
ется  характерная  динамика  кашлевого  синдрома  -   от  сухого 
надсадного малопродуктивного кашля, кашля со слизистой или 
слизисто-гнойной  мокротой  с  прожилками  крови  до  мокроты 
типа  «малинового  желе»,  кровохарканья.  В  периферической 

крови чаще наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофиль- 
ным сдвигом  и стойко повышенная  СОЭ.  В  мокроте и бронхо­
альвеолярном смыве атипичные клетки выявляются редко.

В рентгенологической картине рака легкого отмечаются та­

кие  характерные  признаки,  как  «лучистость»  контура,  в дина­

мике  лечения  -   увеличение  тени  при  исчезновении/уменьше­
нии  перифокальной  инфильтрации,  появление  дочерних  опу­
холей в легких или других органах.

При  инфаркте  легкого  (инфарктная  пневмония)  в  анамнезе 

пациентов тромбофлебит нижних конечностей и таза, длитель­
ный  постельный  режим,  недавние  оперативные  вмешатель­
ства, послеродовый период, мерцательная аритмия и др. Разви­
тию  симптомокомплекса  пневмонии  предшествуют  внезапно 

появившаяся  одышка,  дискомфорт  или  боли  в  груди,  тахикар­

дия,  кровохарканье, резкая  слабость,  цианоз.  Эти клинические 

проявления  характерны для тромбоэмболии  мелких и  средних 
ветвей  легочной  артерии.  В  отличие  от  ВП,  для  инфарктной 
пневмонии характерно ухудшение состояния не с нарастающей 
интоксикацией,  а  с  проявлениями  острой  правожелудочковой 
сердечной  недостаточности:  инспираторная  или  смешанная 
одышка, дискомфорт дыхания, тахикардия, кашель с выделени­
ем темной кровянистой мокроты на 2-3-и сутки после развития 
инфаркт-пневмонии, расширение границ сердца вправо, акцент 

II  тона  на  легочной  артерии,  ЭКГ-признаки  острой  или  под- 
острой перегрузки правых отделов сердца, увеличение печени, 
асимметричные  отеки  нижних  конечностей.  Рентгенологиче­
ски  при  поражении  одного  сегмента легкого  выявляется  гомо­
генная  тень  треугольной  формы,  обращенная  основанием  к 

висцеральной плевре, а верхушкой -  к воротам легкого.

Лечение.  В  соответствии  с современными подходами к ве­

дению  взрослых  пациентов  с  ВП  лечение  при  легком  и  сред­

нетяжелом  течении  заболевания  у  лиц  молодого  и  среднего 
возраста  без  серьезной  фоновой  и  сопутствующей  патологии

4 

Зак.  1198

97

может  проводиться  в  амбулаторных  условиях.  В  Республике 
Беларусь,  как  и  в других  европейских странах,  это  около  30% 
пациентов.  Однако целесообразнее стационарное лечение.

Показания к обязательной госпитализации:

•  клинико-лабораторные  признаки среднетяжелого и тяже­

лого течения ВП;

•  невозможность адекватного ухода и выполнения всех вра­

чебных предписаний в домашних условиях;

•  возраст старше 60 лет;
•  наличие  сопутствующих  заболеваний  (ХОБЛ,  бронхоэк- 

тазы,  злокачественные  новообразования,  сахарный  диабет, 
хроническая  почечная  недостаточность,  хроническая  сердеч­

ная недостаточность, хронический алкоголизм, цирроз печени, 
наркомания,  выраженный  дефицит  массы тела,  цереброваску­
лярные заболевания);

•  неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

Цель  лечения:  эрадикация  возбудителя,  купирование  сим­

птомов заболевания,  нормализация лабораторных показателей 
и  функциональных нарушений, предупреждение  осложнений.

Лечение включает общие мероприятия (режим, уход,  пита­

ние), этиопатогенетическую и симптоматическую терапию.

Пациентам  рекомендуется  постельный  режим  с  периодиче­

ской  сменой  положения  тела  в  постели  (поворачивание  с  боку 
на  бок,  изменение  высоты  изголовья,  присаживание  -   для 
уменьшения  застойных явлений  в  легких,  улучшения  вентиля­
ции и отхождения мокроты). После снижения температуры тела 
до  нормальных  и  субфебрильных  величин  -   полупостельный 
режим, ходьба и самообслуживание.  Обязательно уход за поло­
стью рта, особенно при наличии кариозных зубов и пародонто­
за, которые могут стать источником суперинфекции легких.

Назначается  легкоусвояемая,  калорийная,  богатая  витами­

нами  и  белковыми  продуктами  диета.  Исключаются  острые, 
соленые,  консервированные  и  жареные  блюда.  Для  снижения 
интоксикации показано обильное (до 2 л/сут) питье: щелочные 
минеральные  воды  («Боржоми»,  «Смирновская»,  «Славян­
ская» и др.), фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы.

Целесообразны  дыхательные  упражнения,  ЛФК  на  2 -3-й 

день  после  нормализации  температуры  тела.  Используются 
упражнения,  способствующие  увеличению  дыхательной  под­

вижности грудной клетки, укрепляющие дыхательные мышцы 
и мускулатуру брюшного пресса.

98

Стартовая  антибактериальная  терапия  в  амбулаторных 

условиях  проводится  эмпирически  сразу  же  после  установле­

ния  диагноза  с  учетом  эпидемиологических,  клинико-рентге- 
иологических  данных,  сопутствующих  заболеваний,  лекар­

ственного анамнеза и др. (табл.  6).

Таблица 6.

  Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

Группа пациентов

Препараты выбора

Альтернативные

препараты

Нетяжелая  ВП  у  па­
циентов  без  сопут­
ствующих  заболева­
ний,  не  принимав­
ших  за  последние 
3  месяца  системные 
антимикробные  пре­
параты  2  дня  и  бо­
лее

Аминопеницилл ины:

Респираторные  фтор- 
хинолоны:

амоксициллин  по  0,5- 

1,0  г  внутрь  3  раза 

в  сутки

левофлоксацин 

по 

0,5  г  внутрь  1  раз 
в  сутки;

Макролиды:

азитромицин  по  0,5  г 

1  раз  в  сутки  в течение 

3  суток или 0,5  г в пер­
вые  сутки  и  по  0,25  г 
во  2-5-йдни;

моксифлоксацин  по 
0,4  г  внутрь  1  раз  в 
сутки;
гемифлоксацин  по 
0,32 г внутрь  1  раз в 
сутки или доксицик- 
лин  по  0,1  г  2  раза 

в  день

кларитромицин по 0,5 г 
внутрь 2 раза в сутки; 
спирамицин  по  3  млн 
ME 2 раза в сутки

Нетяжелая  ВП  у  па­
циентов с сопутству­

ющими заболевания­
ми  и/или  принимав­
ших  за  последние 
3  месяца  системные 
антимикробные  пре­
параты 2 дня и более

Защищенные  аминопени- 
циллины внутрь:

Респираторные  фтор- 
хинолоны:

амоксициллин/клавула- 
нат  (амоксиклав,  ауг- 
ментин)  по  0,625  г 
3  раза  в  сутки,  или  по 

1,0  г  2  раза  в  сутки;

левофлоксацин 

по 

0,5  г  внутрь  1  раз 
в  сутки;
моксифлоксацин  по 
0,4  г  внутрь  1  раз 
в  сутки;

амоксициллин  сульбак- 
там по  1,0 г 3 раза в сут­
ки  или  2,0  г  2  раза 
в  сутки;
возможна  их  комбина­
ция с макролидами

гемифлоксацин  по 
0,32  г  внутрь  1  раз 
в  сутки

Первоначальная  оценка  эффективности  антибактериальной 

терапии проводится через 48-72 ч после начала лечения. Основ­

ные критерии эффективности в этот период:  снижение интокси­
кации и температуры, уменьшение одышки и других проявлений 

дыхательной  недостаточности.  Отсутствие  адекватного лечения 

при лечении 

амоксициплином

 в первые 3 дня является показани­

ем  к  возможной  госпитализации  пациента,  назначению  допол­
нительно макролида или смене терапии на респираторный фтор- 

хинолон (.

певофлоксацин

, 

моксифлоксацин

 или 

гемифлоксацин).

4 *

99

Антибактериальная терапия может быть прекращена не ра­

нее  чем  через  3  дня  после  нормализации  температуры,  при 
этом  общая  продолжительность  лечения  нетяжелой  (без 
осложнений)  ВП у пациентов  моложе  60  лет и  без  сопутству­
ющей  патологии  составляет  в  среднем  7-10 дней,  а у  пациен­
тов  старше  60  лет  -   в  среднем  10-14  дней.  В  эти  же  сроки 
обычно  наблюдается  и  исчезновение  лейкоцитоза.  В  случае 

наличия  клинических  и/или  эпидемиологических  данных  о 
микоплазменной  или  хламидийной  пневмонии  длительность 
антибактериальной  пневмонии  составляет  14  дней,  а  легио- 
неллезной и пневмоцистной -  до 3  недель.

Критерии эффективности антибактериальной терапии ВП:

•  стабильное  снижение  температуры  тела  пациента  ниже 

37,5 °С или ее нормализация;

•  отсутствие симптомов интоксикации;
•  отсутствие дыхательной  недостаточности  (частота дыха­

ния менее 20 в  1  мин);

•  отсутствие  гнойной  мокроты  (мокрота  к  этому  времени 

светлая, скудная или полностью отсутствует);

•  кашель редкий;
•  аускультативно-влажные  хрипы  в  легких  значительно 

уменьшились или отсутствуют;

•  количество лейкоцитов  в  крови  менее  10  •  109/л,  нейтро- 

филов -  менее  80%, юных форм -  менее 6%;

•  положительная  динамика  на  рентгенограмме  легких 

(остаточные  явления  в  виде  очагов  инфильтрации,  усиление 

легочного  рисунка  могут  сохраняться  в  течение  1-2  месяцев 

после перенесенной ВП).

В комплексной терапии ВП кроме антибактериальных препа­

ратов  используются  противокашлевые  и  отхаркивающие  сред­

ства.  Сухой  непродуктивный  кашель,  изнуряющий  пациента  и 
нарушающий  сон, является  показанием  к  назначению  ненарко­
тических противокашлевых препаратов: 

глауцина гидрохлорида

(глаувента)

 по 0,05 г, 

преноксдиазина

 (

пибексина

) по 0,1  г, 

оксе-

ладина  цитрата  (тусупрекса)

  по  0,02  г  3-4  раза в день  на  не­

продолжительный  срок.  При затрудненном  отделении  мокроты 
применяются  стимулирующие  отхаркивающие  лекарственные 
средства  рефлекторного  действия  (препараты  термопсиса,  ал­
тея,  солодки,  чабреца,  девясила,  аниса,  багульника,  эвкалипта, 
мать-и-мачехи и других лекарственных растений в виде настоя, 
сиропа, масел, грудных сборов) или разжижающие мокроту му-

100