Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

При  объективном  осмотре  пациента  можно  выявить  блед­

ность  кожных  покровов,  иногда  герпетические  высыпания  на 
губах,  цианоз.  Дыхание  обычно учащено,  нередко  отставание 
пораженной  половины  грудной  клетки  при  дыхании,  здесь 
же  -   усиление  голосового дрожания  и  бронхофонию.  Класси­

ческим объективным признаком ВП является укорочение (при­

тупление)  перкуторного  звука  над  пораженным  участком  лег­

кого,  локально  выслушиваемое  бронхиальное дыхание,  фокус 
звучных  мелкопузырчатых  хрипов  или  крепитации,  возможен 
шум трения плевры. Впрочем, примерно у 20% пациентов объ­
ективные признаки ВП могут отсутствовать.

Рентгенологически  выявляется  очаговая  инфильтрация  ле­

гочной ткани в проекции доли (долей) или сегмента (сегментов).

Типичный  синдром  пневмонии  обычно  связан  с  наиболее 

распространенным  возбудителем  ВП  -   пневмококком  (пнев­
мококковая  крупозная  пневмония),  иногда  гемофильной  па­
лочкой, смешанной инфекцией.

В  противоположность  этому  атипичная  пневмония,  чаще 

встречающаяся у лиц молодого возраста, начинается с продро­
мальной  симптоматики  простудного заболевания:  сухого каш­
ля,  мышечных  болей,  общей  слабости,  умеренной  лихорадки, 

насморка, головной боли, тошноты и др. Позже появляется от­

деление  слизисто-гнойной  мокроты,  возможна  одышка.  При 

физикальном  исследовании  выявляется локальное укорочение 
или  притупление  перкуторного  звука,  ослабленное  или  жест­
кое  дыхание,  звучные  мелкопузырчатые  влажные  хрипы  на 
ограниченном участке или  отсутствие многих из этих призна­
ков.  Рентгенологически  выявляемое  наличие  сливающихся 
очаговых  теней  различной  формы  небольших  размеров 
(1-1,5  см)  характерно  для  очаговой  пневмонии  (бронхопнев­
монии).  Классическую  атипичную  пневмонию  вызывают  ми­
коплазма, хламидии, легионелла и др.

Микоплазменная  пневмония

  наблюдается  у  20-30%  всех 

случаев  ВП у лиц детского,  юношеского  и молодого  возраста. 
В  старших  возрастных  группах  встречается  как  исключение 
(1-3%).  Наряду  со  спорадическими  случаями  отмечаются  и 
групповые (эпидемические)  вспышки,  в основном в организо­
ванных коллективах (учащиеся, военнослужащие).

Клинические  особенности:  напоминает  ОРИ,  развивается 

медленно,  отмечаются  приступы сухого  кашля,  аускультатив- 
но в легких -  сухие хрипы (похоже на бронхит). Нередко шей­

91

ная  лимфаденопатия,  полиморфные  кожные  сыпи,  гепато- 
спленомегалия, буллезное воспаление барабанной перепонки, 
гемолитическая анемия и др.  Рентгенологически обнаружива­
ется  неоднородная  инфильтрация  легочной  ткани,  лока­
лизующаяся  преимущественно  в  нижних  долях  легких,  при­
чем  в  10-40% случаев процесс имеет двусторонний характер. 
Массивная инфильтрация,  полостные  образования,  плевраль­

ный  выпот  для  микоплазменной  пневмонии  не  характерны. 
Пневмоническая  инфильтрация  длительно  разрешается,  от­
ставая от клинического выздоровления.

Хламидийная  пневмония

 у  взрослых  вызывается 

Chlamydia

pneumoniae

, составляя 3-10% от всех ВП.  Заболевают преиму­

щественно лица молодого возраста.  Возможно бессимптомное 
или малосимптомное течение. Лихорадка и малопродуктивный 
приступообразный  кашель  встречаются  у  50-80%  пациентов. 
Боли при глотании, осиплость голоса при  выраженной гипере­
мии  зева  наблюдаются  более  чем  у  1/3  пациентов,  нередко яв­
ляясь  дебютными  и/или  наиболее  характерными  признаками 

заболевания.  При  рентгенографии  грудной  клетки  выявляется 
мелкоочаговая  (размером  2-3  см),  иногда  многофокусная  ин­
фильтрация  легочной ткани.  В  периферической  крови  измене­
ний обычно не наблюдается. Хламидийная пневмония протека­
ет обычно нетяжело, но нередко отмечается затяжное течение.

Легионеллезная  пневмония

(«болезнь  легионеров

»)  состав­

ляет  от  1,5  до  10%  всех  этиологически  верифицированных 
пневмоний. Встречается у лиц среднего и пожилого возраста и 
практически никогда у детей.  Продромальный период напоми­

нает грипп  (лихорадка,  головная  и  мышечная  боль,  недомога­
ние).  Позже  появляются  кашель,  обычно  непродуктивный,  и 
одышка.  Кровохарканье и  боли в  грудной клетке  плеврогенно­
го  характера  наблюдаются  с  одинаковой  частотой  у  каждого 
третьего пациента. Пневмония часто сопровождается невроло­

гическими  расстройствами  -   заторможенность,  дезориента­
ция,  галлюцинации,  периферическая  нейропатия,  нарушения 
сознания.  Убедительна  физикальная  легочная  симптоматика: 
локальная  крепитация,  консолидация  легочной  ткани  (укоро­
чение  перкуторного  звука,  бронхиальное  дыхание).  Рентгено­
логические признаки неспецифичны -  визуализируется  очаго­

вая пневмоническая инфильтрация, локализующаяся обычно в 
пределах одной доли легких, нередко ограниченный плевраль­
ный выпот и, напротив,  нечасто  (в поздней стадии) сформиро­

вавшиеся округлые образования  в легких -  предположительно

92

септические  эмболы.  Процесс  нормализации рентгенологиче­
ской  картины  занимает  длительное  время,  иногда  несколько 
месяцев.  В  периферической  крови  -  лейкоцитоз  с  нейтрофил- 
лезом  и  абсолютная  лимфопения,  значительное  увеличение 

СОЭ.  Биохимический анализ крови:  гипербилирубинемия,  по­
вышенная  активность аминотрансфераз,  КФК,  щелочной фос- 
фатазы. В моче -  гематурия и протеинурия.

Вирусные  пневмонии

  являются  причиной  5%  всех  ВП.  От­

мечается четкая зависимость их развития в период эпидемиче­
ского  подъема ОРИ  (грипп  А  и  В,  парагрипп,  аденовирусная, 
респираторно-синцитиальная  и  энтеровирусная  инфекции). 
Характеризуются  преобладанием  в  клинической  картине 

симптомов соответствующей инфекции (интоксикация, лихо­

радка,  сухой  кашель,  фарингит,  трахеит,  ринит  и др.)  с  быст­
рым  присоединением  бактериальной  инфекции  (пневмококк, 

стрептококк,  стафилококк  и др.),  так  что  пневмония  в  основ­
ном является  вирусно-бактериальной.  Гриппозная  пневмония 
с самого начала развивается как бронхопневмония, которая по 

площади  поражения  может  быть  дольковой  или  дольковой 
сливной,  отличается  тяжестью  и  длительностью  течения. 
При  тяжелой  гриппозной  пневмонии  -   выраженная  интокси­
кация,  кровохарканье,  токсический  отек  легких,  может  быть 
геморрагический плеврит,  лейкопения.  В  большинстве случа­
ев наблюдается динамичность перкуторных и аускультативных 
данных  в  легких,  редко  выслушиваются  крепитация  и  шум 
трения  плевры.  Рентгенологически  -   интерстициальный  и  пе- 
рибронхиальный  характер  поражений,  при  вирусно-бакте- 
риальной пневмонии -  инфильтративные  воспалительные оча­

ги.  В  периферической  крови  -   лейкопения,  относительный 
лимфоцитоз, нормальная или ускоренная СОЭ.

Пневмонии у лиц  с иммунодефицитами не  имеют характер­

ной клинической картины, поскольку обусловлены различными 
возбудителями (бактериями,  вирусами, грибами, паразитами) и 
тяжелыми состояниями,  вызвавшими иммунодефицит.  Условно 
выделяют четыре группы пациентов с иммунодефицитом:

•  пациенты  с  гранулоцитопенией  и  острым  началом  пнев­

монии, быстрым уплотнением легочной ткани, нейтропенией и 
гипоксемией.  Высока  вероятность  бактериальной  пневмонии 

(до 55%), ассоциирующейся с бактериемией;

•  пациенты с пневмонией, Т-клеточным иммунодефицитом 

и полостями в верхних долях легкого.  Возбудители:  мультире- 
зистентная микобактерия туберкулеза, гистоплазма;

93

•  пациенты с  острым  началом пневмонии  и диффузными 

альвеолярными  инфильтратами,  а  также  диареей,  голово­
кружением, обмороками, поражением печени. Возбудитель -  
легионелла;

•  пациенты  с  Т-клеточным  иммунодефицитом,  подострым 

началом  пневмонии, диспноэ и  гипоксией,  интерстициальным 
инфильтратом, у которых выделяют 

Pneumocystis carinii

. У па­

циентов вероятно (но не обязательно) наличие ВИЧ-инфекции. 

У  пациентов  с  трансплантированными  органами  и  тканями 

или  у  пациентов  СПИДом  отмечается  высокий  риск развития 
цитомегаловирусной пневмонии.

Особенности  пневмоний  у  пациентов  с  иммунодефицита­

ми -  быстрое прогрессирование и развитие осложнений.

Диагноз  ВП  является  определенным  при  наличии  рентге­

нологически  подтвержденной  очаговой  инфильтрации  легоч­
ной  ткани  и,  по  крайней  мере,  двух  из  следующих  клинико­
лабораторных признаков («золотой стандарт»):

•  остролихорадочное  начало  заболевания  (температура те­

ла выше 38  °С);

•  кашель с мокротой;
•  физикальные  признаки  (фокус  крепитации  и/или  мелко­

пузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укоро­
чения перкуторного звука);

•  лейкоцитоз  (более  10  •  109/л),  реже  лейкопения  с  па­

лочкоядерным  сдвигом  (более  10%),  нейтрофильный  сдвиг 

(более  80%).

Выделяют три  степени тяжести  внебольничной  пневмонии 

(табл. 4).

Таблица 4.

  Основные признаки тяжести течения ВП

Основной

признак

Степень тяжести

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

1

2

3

4

Температура тела

До 38 °С

38-39 °С

Выше 39 °С

Частота  дыха­
ний в  1  мин

До 25

25-30

Свыше 30

Частота  сердеч­
ных 

сокраще­

ний в  1  мин

До 90

90-100

Более  100

АД, мм рт.ст.

В пределах 
нормы

Тенденция  к  ги­
потонии

Гипотония (90/60)

94

Окончание табл.  4

1

2

3

4

Интоксикация

Слабо выражена Умеренно  выра­

жена

Резко выражена

Цианоз

Отсутствует

Умеренный

Выраженный

Распространен­
ность  процесса

1-2  сегмента  с 

одной стороны

Одностороннее  -  
доля или несколь­

ко сегментов; дву­
стороннее  -   1-2 
сегмента

Одностороннее -  
больше  1  доли;  дву­

стороннее  -   одно 
полисегментарное

Наличие  ослож­
нений

Отсутствуют

Могут быть

Частые

Периферическая

кровь

Умеренный лей­
коцитоз

Лейкоцитоз 

со 

сдвигом влево

Лейкоцитоз,  токсиче­

ская зернистость лей­
коцитов, 

возможна 

лейкопения

Биохимические 
показатели крови

СРБ-2 мм, фиб­

риноген  -   до 

5 г/л

СРБ -  3  мм,  фиб­

риноген 

-  

до 

Юг/л

СРБ  -   более  3  мм, 
фибриноген  -   более 

10 г/л

Практическую  помощь  в  диагностике,  определении  степе­

ни тяжести пневмонии, а следовательно, и показаниях к госпи­
тализации  могут  оказать  прогностические  оценочные  шкалы. 
Наиболее  приемлемой  для  амбулаторных  условий  является 
шкала 

CRB-65

  (табл.  5):  С 

(Confusion)

 -   нарушение  сознания, 

R  (Respiration)

  -   число  дыханий  более  30  в  1  мин, 

В  (Blood

pressure)

 -  систолическое  АД  менее  90  мм  рт.ст.,  диастоличе­

ское АД менее 60 мм рт.ст.; 65 -  возраст 65 лет и старше. Оцен­
ку  признаков  проводят  по двоичному  принципу  в  баллах  (от­
сутствие -  0, наличие -   1  балл).

Таблица 5.

  Оценка тяжести ВП по шкале CRB-65

Баллы

Описание

0

Легкое течение, низкая летальность (~  1,2%), амбулаторное лечение

1-2

Среднетяжелое течение, средние показатели летальности (~ 8,15%), 
стационарное лечение

3-4

Тяжелое течение,  высокая  вероятность летальности  (~  31%),  сроч­
ная госпитализация в отделение интенсивной терапии

Внебольничную  пневмонию в период разгара следует диф­

ференцировать  с  острым  бронхитом,  обострением  ХОБЛ  (см. 
соответствующие разделы),  при  затяжном течении -  со следу­
ющими заболеваниями.

95