Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Клиническая  картина  и  диагностика.  Основными  субъ­

ективными  симптомами ХБ  является  кашель,  сухой,  малопро­

дуктивный  (сухой  катар),  н а  чаще с  мокротой,  вначале  эпизо­
дический, продолжающийся несколько месяцев, а затем посто­

янный,  по  утрам  («утренний  кашель  курильщика»),  который 
обычно  не  считается  патологией.  При  поражении  мелких 

бронхов  («немая  зона»  для  кашлевых  рецепторов)  кашля  мо­

жет и  не быть.  Отделение мокроты  небольшое  (до  50-100 мл, 
редко больше в период обострения),  мокрота может быть сли­

зистой,  слизисто-гнойной,  гнойной  (чаще  в  период  обостре­

ния),  иногда с  прожилками  крови.  Выделение  мокроты  может' 
зависеть от интенсивности  курения  и положения тела пациен­
та  (в  горизонтальном  положении,  ночью,  кашель  с  мокротой 
обусловлен поступлением ее из мелких бронхов).

При  ХБ  поражаются  главным  образом  крупные  (прокси­

мальные)  бронхи,  обычно  с  поверхностной  воспалительной 
инфильтрацией.  Одышки  и/или  затруднения  дыхания  не  на­

блюдается  даже  при  значительной  физической  нагрузке.  Она 
появляется  намного позже кашля  (в среднем  на  10 лет),  обыч­
но не прогрессирует (бронхит без одышки).

Обострение  ХБ  чаще  всего  бывает  после  перенесенной 

ОРИ или  на ее фоне,  а также после  переохлаждения,  стрессов 
и воздействия других отрицательных факторов. Оно сопровож­
дается  субфебрильной  температурой  тела  или  лихорадкой, 
усилением кашля, увеличением количества мокроты,  откашли­
ваемой  на  протяжении  суток,  появлением  или  усилением 
одышки,  а также признаков общей интоксикации. Откашливае­
мая  мокрота  нередко  приобретает  характер  слизисто-гнойной 
или  гнойной.  Характерна  повышенная  потливость  (особенно 

ночью) кожи лица и верхней половины грудной клетки.

При  обострении  отмечается  умеренно  выраженный  воспа­

лительный синдром со стороны общего и биохимического ана­
лизов крови: СОЭ может быть нормальной или увеличена уме­
ренно  (вследствие  эритроцитоза  иногда  отмечается  уменьше­

ние  СОЭ),  лейкоцитоз обычно  небольшой,  так же  как  и  сдвиг 
лейкоцитарной  формулы  влево,  возможна  эозинофилия  как 
свидетельство аллергических проявлений, содержание общего 
белка и его фракций, СРБ,  сиаловых кислот и серомукоида от­
ражают степень активности процесса.

Непосредственное  объективное  исследование  бронхолегоч­

ной  системы  в  начальный  период  болезни  патологических  от­
клонений  обычно  не  выявляет.  В  дальнейшем  появляются  из-

106

менения при аускультации: жестковатое дыхание (при развитии 

чмфиземы  легких -  ослабленное  везикулярное)  и  сухие  рассе­
янные  хрипы,  тембр  которых  зависит  от  калибра  пораженных 
бронхов.  Свистящие  хрипы,  особенно  хорошо  слышимые  на 

выдохе,  характерны для  поражения  мелких бронхов.  Если  при 
обычном дыхании хрипы не  выслушиваются, то  аускультацию 
следует  проводить  в  положении  пациента  лежа  и  обязательно 
при  форсированном  дыхании  -   хрипы  могут  выслушиваться 
только на выдохе.  Изменения аускультативных данных обычно 

минимальны  при  хроническом  бронхите  в  стадии  ремиссии  и 
наиболее  выражены  при  обострении  процесса,  когда  можно 

выслушать и влажные хрипы, калибр которых также зависит от 

уровня  поражения бронхов.  Влажные хрипы при ХБ могут ис­

чезать после хорошего откашливания и выделения мокроты.

В  далеко  зашедших  случаях  имеются  признаки  дыхатель­

ной  и  сердечной  (правожелудочковой)  недостаточности  -   де- 
компенсированного  легочного  сердца:  «теплый»  акроцианоз, 

пастозность или  отечность голеней и стоп,  набухание шейных 
вен,  пульсация  в  эпигастральной  области  за счет гипертрофи­
рованного  правого  желудочка,  увеличение  правых  отделов 
сердца при перкуссии, расщепление I тона и акцент II тона над 
легочной  артерией,  возможны  шумы  над  трикуспидальным 

клапаном при аускультации сердца.

Рентгенологическое  исследование  органов  грудной  клетки 

не  имеет  существенного  значения  в  диагностике  и  определе­
нии  фазы  обострения  ХБ.  При  длительно  существующем 

бронхите  рентгенографически  часто  выявляется  тяжистость 

корней легких,  особенно  справа,  некоторое усиление или уси­

ление  и деформация  бронхо-сосудистого рисунка  в  прикорне­

вых зонах.  Рентгенологическое исследование органов грудной 
клетки оказывает существенную помощь в диагностике ослож­
нений  бронхита,  а  также  в  дифференциальной  диагностике  с 

другими заболеваниями бронхолегочной системы.

Целесообразно  проводить  общий  анализ,  микроскопиче­

ское и бактериологическое исследование мокроты, а также им­

мунологическое исследование сыворотки крови.

При  цитологическом  исследовании  мокроты  обычно  вы­

являются:

•  единичные  альвеолярные  макрофаги  при  выраженном 

обострении на фоне массы нейтрофильных лейкоцитов;

•  значительное количество слизи, альвеолярные макрофаги 

и  клетки  бронхиального  эпителия  при  умеренно  выраженном

•in

107

воспалении  наряду  с  нейтрофильными  лейкоцитами  в  содер­
жимом бронхов;

•  слизистый  бронхиальный  секрет  с  преобладанием  слу- 

щенных клеток бронхиального эпителия,  незначительное чис­
ло  нейтрофилов  и  альвеолярных  макрофагов  при  слабовыра- 
женном воспалении.

В  диагностике  ХБ  важное  значение  имеет  исследование 

функции  внешнего  дыхания  (ФВД),  позволяющее  уточнить 
диагноз,  уровень  поражения  бронхов,  наличие  обструкции, 
степень  тяжести  заболевания,  определить  тактику  лечения, 
оценку ее эффективности и прогноз.

При  хроническом  необструктивном  бронхите  показатели 

ФВД обычно остаются в пределах нормы. В то же время у части 
пациентов  (20-30%)  в  период  обострения  заболевания  отмеча­
ется  преходящая  бронхообструкция  на  уровне  крупных  брон­
хов,  характеризующаяся  увеличением  остаточного  объема  лег­
ких (OOJT) при нормальных показателях общей  емкости легких 

(OEJI), ОФВр ЖЕЛ -  функционально нестабильный бронхит.

Бронхоскопия  имеет  большое значение  в  диагностике  ХБ  и 

дифференциации  его  от  заболеваний  со  сходной  клинической 

симптоматикой.  Бронхоскопия  подтверждает  наличие  воспали­
тельного  процесса  в  бронхах,  оценивает  степень  его  активно­

сти, уровень поражения,  выраженность функциональных нару­
шений трахеобронхиального дерева (стриктуры, опухоли и т.п.), 
обеспечивает  возможность  получения  содержимого  бронхов 

для микробиологического и цитологического исследований.

Диагностические критерии хронического бронхита:

•  постоянное  и длительное курение (индекс  курения  более 

120, показатель «пачка -  лет» -  более  10);

•  постоянный  или  периодический  продуктивный  кашель 

не менее трех месяцев в году на протяжении двух и более лет, 
который не отражается на самочувствии пациента и на его ка­
честве жизни;

•  «тяжесть» в грудной клетке;
•  четко выраженная сезонность обострения (ранней весной 

и поздней осенью) и ремиссии;

•  преимущественное поражение крупных (проксимальных) 

бронхов;

•  возможное появление преходящей бронхиальной обструк­

ции в фазу обострения бронхита.

Степени тяжести течения хронического бронхита:

•  легкое течение:  обострение  1  раз в год, недлительное, в пе­

риод ремиссии сухой кашель и продуктивный по утрам (до 50 мл),

108

одышка лишь при значительной  физической нагрузке, дыхатель­
ная недостаточность 0-1-й степени, трудоспособность сохранена;

•  среднетяжелое течение:  обострение несколько раз в год, 

в  период  ремиссии  постоянный  продуктивный  кашель  от 

50  до  100  мл,  одышка  при  незначительной  физической  на­

грузке,  дыхательная  недостаточность  2 -3 -й  степени,  трудо­
способность снижена;

•  тяжелое течение:  обострение несколько раз в год, в пери­

од ремиссии  постоянный  продуктивный  кашель  с  разным  ко­

личеством  мокроты;  постоянная  выраженная  одышка  разной 

степени,  дыхательная  недостаточность  3-й степени, трудоспо­
собность утрачена.

Дифференциальная  диагностика  ХБ  проводится  с  большим 

числом  заболеваний,  которые  могут  проявляться  постоянным 
кашлем, выделением мокроты и одышкой. Однако многие из этих 
заболеваний  могут  сочетаться  с  первичным  хроническим  брон­
хитом или осложняться вторичным хроническим бронхитом.

Диффузный  характер  патологического  процесса -   отличи­

тельный  признак  ХБ,  который  позволяет  дифференцировать 
его  от  ограниченных  (локальных)  заболеваний  органов  дыха­

ния (бронхоэктатическая болезнь,  очаговые формы туберкуле­
за бронхов и легких, рак бронха, пневмосклероз,  хронический 
абсцесс и др.). Решающее значение имеют результаты рентгено­

логического исследования и бронхоскопии с забором для иссле­
дования  мокроты  и  биопсийного  материала.  Наличие  единич­

ных цилиндрических бронхоэктазов при распространенном по­
ражении бронхиального дерева не противоречит диагнозу ХБ.

Обострение  хронического  бронхита  в  отличие  от  ОРИ  ха­

рактеризуется появлением или усилением кашля с довольно лег­

ким  отделением  мокроты,  субфебрильной  температурой  тела, 
непосредственно  предшествовавшей  ОРИ  перед  обострением 
ХБ, отсутствием воспалительных изменений слизистой верхних 

дыхательных путей, наличием сухих хрипов в легких и т.п.

Наибольшие  трудности  представляет  дифференциальная 

диагностика  хронического  бронхита  с  бронхиальной  астмой, 

особенно у пациентов пожилого возраста с выраженной эмфи­
земой  легких  и  дыхательной  недостаточностью.  Надежным 
отличительным клиническим критерием при этом является на­
личие  при бронхиальной  астме типичных  пароксизмов экспи­
раторной одышки, достигающей степени удушья или астмати­

ческого статуса.  Приступообразность  возникновения  одышки,

109

часто  сочетающейся  с  экстралульмональными  признаками  и 
аллергией  (риниты,  конъюнктивиты,  кожные  высыпания,  пи­
щевая  и  другие  проявления  аллергии)  и  обратимость  бронхи­
альной  обструкции  (спонтанно  или  в  результате  лечения)  от­
личают бронхиальную астму от хронического бронхита.

Дифференциальная  диагностика  фиброзирующих  алъвео- 

литов  экзогенной  природы,  имеющих  сходную  с хроническим 

бронхитом  клиническую  симптоматику,  возможна с  помощью 

рентгенологического  и  бронхологического  исследований.  Для 

альвеолитов  более  характерны  интерстициальная  инфильтра-  # 

ция  легочной  ткани  на  рентгенограммах  и  лимфоцитарный, 
иногда  лимфоцитарно-эозинофильный  характер  бронхоальве­
олярного смыва.  В затруднительных случаях проводится  чрез- 
бронхиальная внутрилегочная биопсия.

Лечение.  Большинство  пациентов ХБ  наблюдаются  и лечат­

ся  в  амбулаторных условиях.  Показанием  к госпитализации  яв­

ляются  тяжелое  течение  заболевания,  наличие  осложнений,  в 

частности развитие острой дыхательной недостаточности, появ­
ление или усиление хронической дыхательной  и  правожелудоч­

ковой сердечной недостаточности, неэффективность лечения.

Лечение  включает  мероприятия  по  устранению  факторов, 

вызывающих  развитие  и  прогрессирование  заболевания,  лик­
видацию  воспалительного  процесса  в  бронхах,  предупрежде­
ние развития осложнений, улучшение качества жизни.

В  комплексе  лечебных  мероприятий  решающее  значение 

имеет  отказ  от  курения  и  других  вредных  привычек,  рацио­
нальное трудоустройство и профессиональная переориентация 
при вредных условиях труда.

Показана  высококалорийная,  витаминизированная  диета. 

Целесообразно  включать  в  рацион  сырые  овощи,  пивные 
дрожжи, 

аскорбиновую кислоту

, 

витамины группы В

, 

никоти­

новую  кислоту.

  В  фазе  обострения  заболевания  необходимо 

обильное питье любой теплой жидкости  (горячий  чай с лимо­
ном,  малиной,  медом  и  др.).  При  правожелудочковой  сердеч­
ной  недостаточности  рекомендуется  диета  с  ограничением 

белков, жиров и углеводов, поваренной соли и жидкости, с по­
вышенным содержанием калия и витаминов.

Активный  воспалительный процесс является  показанием  к 

антибактериальной  терапии.  Выбор  антибактериального  пре­

парата эмпирический. Чаще всего применяются:

НО