Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

выделением большого количества свободных радикалов кисло­
рода, которые наряду с нейтрофильными протеазами  в услови­
ях  недостаточности  их  местных  ингибиторов  приводят  к  раз­
рушению  эластической  стромы  альвеол  и  развитию  эмфиземы 
легких.  В  конечном  итоге  развиваются  два  характерных  для 

ХОБЛ  процесса:  нарушение  бронхиальной  проходимости  и 
центрилобулярная или панлобулярная эмфизема легких.

Развитие эмфиземы сопровождается редукцией сосудистой 

сети,  в результате чего возникают выраженные вентиляционно- 
перфузионные  нарушения.  Создаются  условия  для  повышения  , 
давления  в  бассейне  легочной  артерии  -   развивается  легочная 

гипертензия с последующим формированием легочного сердца.

Классификация. Современная классификация ХОБЛ осно­

вана на выделении  стадий развития,  степеней тяжести и  пост- 
бронходилатационных  значений  ОФВ1}  определенных  спиро­
метрически (COLD, 2009).

Стадия  I  (легкая)  -   ОФВ^ФЖЕЛ  <  70%;  ОФВ1  >  80%  от 

должных величин.  Непостоянный кашель  и продукция  мокро­
ты присутствуют, но не всегда.

Стадия  II  (среднетяжелая)  -   ОФВ^ФЖЕЛ  <  70%;  50%  <

<  ОФВ1  <  80%  от  должных  значений.  Постоянный  кашель, 

наиболее  выраженный  утром.  Скудная  мокрота.  Одышка  при 
физической нагрузке.

Стадия  III  (тяжелая)  -  ОФВ^ФЖЕЛ  <  70%;  30%  <  ОФВ1 <

< 50% от должных величин.  Постоянный кашель,  одышка в по­
кое, цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Стадия IV (крайне тяжелая) -  ОФВ^ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 <

<  30%  от  должного  или  <  50%  от  должных  величин  в  сочета­

нии с хронической дыхательной недостаточностью.

Клиническая картина и диагностика. Основными прояв­

лениями  ХОБЛ  являются  различной  степени  выраженности 
кашель, отхождение мокроты и одышка.  Обычно первым, наи­
более ранним  симптомом,  появляющимся  к  40-50  годам  жиз­
ни, относится хронический кашель, расцениваемый пациентом 

как  результат  курения  и/или  воздействия  факторов  окружа­

ющей  среды.  Кашель  может быть  ежедневным  или  интермит- 
тирующим,  чаще  утром,  в  дневное  время,  позже  становится 

постоянным, продуктивного или непродуктивного характера.

Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве 

(редко  более  50  мл/сут)  утром,  имеет  слизистый  характер. 
Гнойная  мокрота  и  увеличение  ее  количества  обычно  наблю­
дается при обострении заболевания.

116

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболева­

ния выделяют две клинические формы ХОБЛ -  эмфизематозную 
(панацинарная  эмфизема,  «розовые  пыхтелыдики»)  и  бронхити- 
ческую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»), хотя 
это разделение достаточно условно и на практике чаще наблюда­
ются смешанные варианты с преобладанием одной из форм.

При эмфизематозной форме в клинической картине преобла­

дают прогрессирующая одышка при физической нагрузке, поте­
ря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или 
отсутствуют,  гипоксемия, легочная гипертензия, декомпенсация 
легочного сердца развиваются на поздних стадиях болезни.

При  бронхитической  форме  в  клинической  картине  доми­

нирует  продуктивный  кашель,  рано развиваются  выраженная 
гипоксия,  легочная  гипертензия,  легочное  сердце  и  правоже­
лудочковая  сердечная  недостаточность.  Отмечаются  выра­
женный  цианоз,  акроцианоз,  отеки.  Одышка  выражена  отно­
сительно слабо.

Выделяют  также  две  основные  фазы  течения  ХОБЛ:  ста­

бильную и обострение.  Стабильным считается состояние, ког­

да выраженность симптомов  существенно не меняется в тече­

ние  недель  и  даже  месяцев,  а  прогрессирование  заболевания 

можно  обнаружить  лишь  при  длительном  динамическом  на­
блюдении за пациентом (6-12 месяцев).

Обострение  ХОБЛ  -   это  относительно  длительное  (не  ме­

нее  24  ч)  ухудшение  состояния  пациента,  по  своей  тяжести 
выходящее  за  пределы  нормальной  суточной  вариабельности 
симптомов, характеризующееся острым  началом и требующее 
изменения схемы обычной терапии. Частота обострений ХОБЛ 
прогрессивно увеличивается  с нарастанием тяжести заболева­
ния.  Выделяют обострения инфекционной и  неинфекционной 
природы,  имеющие  неодинаковый  прогноз  и  требующие  раз­
личной терапевтической тактики.

Наиболее  частые  возбудители  обострения:  Я. 

influenzae

, 

S.  pneumoniae

, 

М.  catarrhalis

  (60-70%).  Атипичные  микро­

организмы регистрируются в 6-9%  случаев.  По мере прогрес­
сирования и утяжеления ХОБЛ растет удельный вес грамотри- 
цательных  микроорганизмов,  в  частности 

Enterobacteriaceae

, 

pseudomonas Spp.

  (от 48% до 63,5%).  Неинфекционные причи­

ны  обострения  ХОБЛ  (массивная  экспозиция  аэрополлютан- 
тов,  декомпенсация  сердечной  деятельности,  ТЭЛА,  наруше­
ния  сердечного  ритма  и  др.)  встречаются  приблизительно  в 

30%  случаев.  Почти  у  каждого  третьего  пациента  причину 
обострения установить не удается.

117

Респираторные критерии обострения ХОБЛ:

•  усиление одышки;

•  увеличение объема и «гнойности» мокроты;
•  усиление кашля;
•  частое поверхностное дыхание.

Системные признаки:  повышение температуры тела, повы­

шение частоты сердечных сокращений, нарушение сознания.

Лабораторно  при  обострении  обычно  отмечается  нейтро- 

фильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение 
СОЭ.  Важно,  что  по  мере развития  гипоксемии у пациентов с 
преимущественным  бронхитическим  типом  ХОБЛ  формиру­
ется полицитемический синдром (повышение числа эритроци­
тов,  высокий  уровень  гемоглобина,  низкая  СОЭ,  повышение 

гематокрита больше 47% у женщин  и  52% -  у  мужчин,  повы­
шенная вязкость крови).

Рентгенологическое  исследование  органов  грудной  клетки 

проводится  в период обострения заболевания для исключения 
пневмонии,  спонтанного  пневмоторакса,  плеврального  выпо­

та,  а также  при проведении дифференциальной диагностики с 
другими заболеваниями (рак легких, туберкулез и др.).

Исследование  функции  внешнего  дыхания  (ФВД)  -   важ­

нейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для поста­

новки  диагноза,  определения  степени  тяжести  заболевания, 
подбора  индивидуальной  терапии,  оценки  ее  эффективности, 

уточнения  прогноза и  проведения экспертизы трудоспособно­
сти. Основным критерием имеющегося у пациента нарушения 

бронхиальной  проходимости  является  снижение  отношения 
ОФВ^ФЖЕЛ  менее  70%  от  должных  значений  даже  при  со­
хранении  ОФВ1  более  80% от должной  величины,  причем  это 

изменение  наблюдается  уже  в  1-й  стадии  заболевания.  Об­
струкция считается хронической, если она регистрируется как 
минимум  3  раза  в  течение  одного  года,  несмотря  на  проводи­
мую терапию.

Для  определения  характера  обструкции  проводится  брон- 

ходилатационный  тест.  С  этой  целью  применяются  ингаляци­

онные  Р-адреномиметики 

(сальбутамол

  400  мкг  или 

феноте-

рол

 400 мкг), м-холиноблокаторы 

(ипратропия бромид

 80 мкг) 

либо  комбинированные  препараты 

(беродуал

  20  мкг).  При  ис­

пользовании  p-адреномиметиков  реакцию  оценивают  через 
20-30 мин.  После ингаляции,  м-холиноблокаторов и комбини­
рованных препаратов -  через 40-45  мин. Тест считается поло­

118

жительным  при  приросте OOBj  более чем  на  15%  (или  более 
чем  на  200  мл),  что  свидетельствует  об  обратимости  бронхи­

альной обструкции,  12% и менее -  о необратимой или частич­
но  обратимой  обструкции.  Обратимая  бронхообструкция  не 
исключает наличия ХОБЛ.

Для  ХОБЛ  характерны  частично  обратимая  и  необратимая 

обструкции.

Для оценки бронхиальной проходимости может применять­

ся  и  пикфлоуметрия  (определение  ПСВ  -   пиковой  скорости 

выдоха)  -   самый  простой  и  быстровыполнимый  метод,  но 
имеющий  низкую  чувствительность  и  специфичность.  Обыч­
но  этот  метод  используется  для  выявления  группы  риска раз­
вития  ХОБЛ  как скрининговый метод,  метод контроля  в пери­
од обострения и в динамике лечения, дифференциальной диаг­
ностики с бронхиальной астмой и в других случаях.

Диагностический  минимум  обследования  пациентов  с 

ХОБЛ включает также ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям бронхоско­
пию,  компьютерную  томографию  органов  грудной  клетки  и 
другие исследования.

Диагностические критерии ХОБЛ:

•  наличие факторов риска (курение, промышленные факто­

ры, поллютанты и др.);

•  анамнез  курения:  индекс  курения  более  120,  показатель 

«пачка  -   лет»  -   более  10,  соответственно,  более  200  и  25- 
«злостный курильщик»;

•  хронический кашель с продукцией мокроты, хроническая 

продукция мокроты;

•  экспираторная одышка: прогрессирующая, персисгирующая;
•  клинически -  коробочный  перкуторный  звук, сухие  хри­

пы на выдохе;

•  ограничение  воздушного  потока  (0® B j  менее  80%  от 

должных значений) с развитием необратимой или частично об­
ратимой обструкции (при проведении теста с бронхолитиками 
прирост OOBj менее  15%);

•  неуклонное  прогрессирование  болезни  (снижение  OOBj 

более 50 мл/год);

•  отсутствие других  заболеваний,  которые  могут  привести 

к появлению аналогичных ХОБЛ симптомов.

Дифференциальная  диагностика  ХОБЛ  проводится  чаще 

всего с бронхиальной астмой (табл.  7).

119

Таблица

 7.  Основные критерии дифференциальной диагностики 

ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки

ХОБЛ

Бронхиальная астма

Начало 

клиниче­

ских проявлений

У лиц старше 40 лет

Детский  и  молодой 
возраст

Дебют болезни

Постепенное развитие

Внезапное начало

Курение

Основная причина

Нет прямой связи

Признаки аллергии, 

риниты,  синуситы, 
атопический дерма­
тит, крапивница

Редко

Часто

Наследственность, 
астма  у  родствен­
ников

Не характерна

Характерна

Одышка

Практически 

постоянная, 

медленно прогрессирующая

Приступообразная

Кашель

Постоянный,  различной  ин­
тенсивности, 

преимуще­

ственно днем

Во  время  приступов, 
ночью или утром

Мокрота

Постоянное 

отхаркивание, 

характер 

слизистый 

или 

слизисто-гнойный

Скудная,  стекловид­
ная,  возможны  эози- 
нофилы,  кристаллы 

Шарко  -   Лейдена, 
спирали Куршмана

Бронхиальная 

об­

струкция

Необратима  или  частично 
обратима

Обратима

Суточная 

вариа­

бельность 

пев

Менее  10%

Более 20%

Легочное сердце

Характерно при тяжелом те­
чении

Редко

Прогрессирование
болезни

Постоянное

Вариабельно

Эффект  глюкокор- 
тикоидов

Недостаточный

Очень хороший

Аускультация
легких

Постоянно  сухие  хрипы, 
иногда  влажные,  стабиль­
ность  аускультативной  кар­
тины

Сухие  хрипы,  непо­
стоянные,  часто  во 
время приступа

Эритроцитоз

Характерен  при  хрониче­
ской гипоксии

Практически  отсут­
ствует

120