Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

•  аминопенициллины: 

амоксициллин

 по 0,5 г 3 раза в сутки 

внутрь  или 

амоксициллин/клавулановая  кислота

  (

аугментин

, 

амоксиклав)

  по 0,625  г каждые  8  ч  или  по  1,0 г 2  раза в  сутки 

перед едой в течение 7-14 дней;

•  макролиды: 

кларитромицин

  по  0,5  г 2  раза  в день, 

сума-

мед

 по 0,5 г  1  раз в день в течение 3 дней или 0,5  г в  1-й день и 

по 0,25 г  1  раз в день на 2-5-й день;

•  респираторные  фторхинолоны: 

левофлоксацин

  по  0,5  г

1  раз в день в течение 6 дней или 

моксифлоксацин

 по 0,4 г  1  раз 

в день в течение 4 дней;

•  цефалоспорины II и III поколений: 

цефаклор

 по 0,25 г или 

0,5  г через  8  ч  внутрь, 

цефуроксим аксетил

  по 0,25  г или  0,5  г 

через  12 ч, 

ципрофлоксацин

 по 0,75  г 2 раза в день, 

офлоксацин

по 0,4 г 2 раза в день в течение  10-14 дней.

Могут  назначаться  также  препараты  тетрациклина 

(докси-

циклин

 по 0,1  г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней).

В  качестве  противовоспалительного,  антибронхосужива­

ющего  средства,  улучшающего  мукоцилиарный  клиренс  при­

меняется 

фенспирид

  (

эреспал

)  в  таблетках  по  0,08  г  2-3  раза 

в  день или сироп по 2-4 столовые ложки в день перед едой.

Противовоспалительное действие  оказывают  фитонциды  в 

форме аэрозоля:  сок лука или чеснока, настой эвкалипта,  пих­

ты,  конденсат  брусничного  листа.  Сок лука  или  чеснока  при­

готавливается в день ингаляции, смешивается с 

0,25% раство­

ром новокаина

 или 

изотоническим раствором хлорида натрия

в пропорции  1  :  3. На ингаляцию обычно расходуется  1-1,5  мл 

раствора.  Ингаляции  фитонцидов  рекомендуется  проводить

2 раза в день, 25-30 на курс лечения.

Антибактериальная  терапия  должна  сочетаться  с  назначе­

нием  средств,  улучшающих  мукоцилиарный  клиренс,  что  в 

значительной  степени  достигается  применением 

ацетилцис-

теина

  в  суточной  дозе  0,6-1,2  г, 

амброксола

  (

халиксола

, 

фла-

вамеда)

 в средней суточной дозе  90  мг, 

бромгексина

 и др.  Мо­

гут использоваться и традиционные отхаркивающие средства: 

3% раствор калия йодида

, настои и отвары термопсиса,  алтея, 

трав «грудного сбора» и др.

Медикаментозная  терапия  в  период  затухающего  обостре­

ния  и  в  фазе  ремиссии  должна  сочетаться  с  назначением  раз­
личных  физиотерапевтических  методов  лечения  (УФО  груд­
ной  клетки,  УВЧ,  индуктотермия,  ультразвук,  электрофорез  с 
лекарственными  препаратами,  ванны  и  др.).  Обязательным 
компонентом лечения являются массаж грудной  клетки, дыха­
тельная гимнастика, ЛФК, оксигенотерапия.

111

В  фазе  ремиссии  заболевания  целесообразно  санаторно- 

курортное  лечение  на  климатических  курортах  Южного  бе­
рега  Крыма,  средрегорья  (Кисловодск,  Теберда)  или  местных 

санаториях («Нарочь», «Буг», «Брестагроздравница» и другие 
санатории Брестской области,  «Ченки»  в Гомельской области, 
«Белорусочка» -  в Ждановичах).

М едико-социальная  экспертиза.  В  период  обострения 

ХБ, развития или усиления дыхательной и правожелудочковой 
сердечной  недостаточности  пациенты  являются  временно  не­
трудоспособными.  Ориентировочные сроки временной нетру­

доспособности:  впервые  возникший  ХБ  -   6-8  дней,  обостре-' 

ние легкой степени -  8-10 дней, средней тяжести -   14-16 дней, 

тяжелой -   16-18 дней.  Пациенты, перенесшие обострение ХБ, 

после выписки на работу еще на 2-3  недели освобождаются от 
физических нагрузок в холодное время  года на производстве с 
неблагоприятными  условиями  труда.  Большинство  из  них 

нуждаются в трудоустройстве.

Стойкая  утрата  трудоспособности  возникает  при  прогрес­

сировании дыхательной и правожелудочковой  сердечной недо­
статочности.  Пациенты с дыхательной недостаточностью  1-й и
2-й  степени,  профессионально  связанные  с  постоянным  физи­
ческим напряжением, вредными условиями труда,  переводятся 

на другую  работу,  а  если  это  невозможно,  то  устанавливается 
III  или  II  группа инвалидности.  Пациентам  с  дыхательной  не­
достаточностью  3-й  степени  и  правожелудочковой  сердечной 

недостаточностью  2-й  и  3-й  степени  устанавливается  II  или  I 
группа инвалидности вне зависимости от профессии.

Диспансеризация. Частота наблюдения -   1-2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог -  1  раз в год.
Лабораторные и инструментальные исследования:

•  ОАК, общий анализ мокроты, спирография -   1-2 раза в год;
•  ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной 

клетки -1  раз в год;

•  бронхоскопическое  исследование  -   по  медицинским  по­

казаниям.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  ис­

ключение  курения,  вредных  производственных  факторов;  ра­
циональное  трудоустройство  (при  необходимости);  санация 
очагов инфекции; профилактика ОРИ и гриппа; закаливающие 
процедуры.  Следует посещать  «школу  пациента хроническим 
бронхитом».  При обострении -  противовоспалительная, брон-

112

холитическая терапия.  Антибиотики -  при доказанной инфек­
ционной этиологии обострения. Фитотерапия (отхаркивающие 

сборы), физиотерапия, дыхательная гимнастика.

П роф илактика.  Основная  превентивная  мера  при  ХБ  -  

прекращение  курения.  Этого  может  быть  достаточно  для 
контроля  бронхиального  воспаления,  бактериальной  колони­
зации  дыхательных  путей  и  восстановления  нормальной  се­
креции  слизи  у  пациентов  с  хроническим  необструктивным 
бронхитом.

Первичная  профилактика ХБ  предусматривает  проведение 

общегосударственных  мероприятий  по  оздоровлению  внеш­
ней  среды  и улучшению санитарно-гигиенического состояния 
населенных  пунктов,  особенно крупных  городов,  а также сре­
ды  обитания  в  домашних  и  производственных  условиях,  ши­
рокое  проведение  противоэпидемических  мероприятий  по 

снижению  частоты  возникновения  респираторных  вирусных 
инфекций,  оздоровление условий  труда  (устранение  неспеци­
фических  раздражителей,  запыленности,  загазованности  про­
изводственных  помещений,  охлаждения  и  переохлаждения, 
перегревания,  использование  индивидуальных  средств  защи­
ты  органов  дыхания  и  др.).  Ежегодные  профилактические 
осмотры  работающих  во  вредных  и  неблагоприятных  произ­

водственных  условиях,  профессиональная  переориентация  в 
случае  необходимости,  санация  хронических  очагов  инфек­
ции,  прежде  всего  в  носоглоточной  области,  закаливание,  ре­
гулярные занятия  физкультурой  и  спортом  составляют основу 
индивидуальной профилактики бронхита.

При вторичной профилактике, предусматривающей предуп­

реждение  обострений  бронхита,  существенное  значение  име­

ют все вышеуказанные мероприятия по первичной профилакти­
ке.  Обязательно  выполнение  лечебно-оздоровительных  меро­
приятий  при  диспансерном  наблюдении,  включая  регулярное 
повышение неспецифической резистентности организма (поли­
витамины, 

прополис

, 

экстракт  алоэ

, 

натрия  нуклеинат

, 

ИРС-

19

  и  др.),  ежегодное  введение 

противогриппозной  вакцины

,  а 

также  комплексных  вакцинных  препаратов,  представляющих 

собой лизаты,  либо рибосомальные  фракции  микроорганизмов 

(рибомунил

 по 3 таблетки натощак в течение 4 дней первые 3 не­

дели  и  по  4  дня  в  месяц  на  протяжении  последующих  5  меся­

цев, 

бронхомунал

 по  1  капсуле в день в течение  10-30 дней).

113

Хроническая обструктивная болезнь легких 

(МКБ-10 — J44)

Хроническая  обструктивная  болезнь  легких

  (ХОБЛ)  -  

хроническое  экологически  опосредованное  воспалительное 
заболевание респираторной системы с преимущественным по­

ражением дистальных отделов дыхательных путей  и легочной 
паренхимы  с  развитием  эмфиземы,  проявляющееся  частично 

обратимой  бронхиальной  обструкцией,  характеризующееся 
прогрессированием  и  нарастающими  явлениями  хронической 
дыхательной недостаточности.

Согласно  последней  версии  GOLD 

(«Global  Jnitiative fo r

Chronic  Obstruktive  Lunq  Disease

»,  2009):  «ХОБЛ  -   заболева­

ние, которое можно предупредить и лечить, характеризующее­
ся  значительными  внелегочными  проявлениями,  способными 
дополнительно  отягощать течение  болезни у отдельных паци­
ентов.  Легочный  компонент  ХОБЛ  характеризуется  не  полно­
стью  обратимым  ограничением  скорости  воздушного  потока. 
Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и свят 

зано  с  аномальным  воспалительным  ответом  легких  на  вред­
ные частицы или газы».

В  сущности  ХОБЛ  объединяет  хронический  обструкгив- 

ный бронхит и эмфизему легких.

Хроническая  обструктивная  болезнь  легких  -   болезнь  вто­

рой половины жизни человека, чаще возникающая после 40 лет. 
Распространенность болезни, по данным ВОЗ, среди  мужчин  и 
женщин составляет 9,34 и 7,33 на  1000 населения соответствен­
но.  Отмечается  четкая  тенденция  к  ее  увеличению.  В  среднем 

на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых. В струк­

туре  общей  смертности  населения  в  возрастной  группе  старше 
45  лет  ХОБЛ  занимает  4-е  место,  уступая  только  сердечно­

сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии.

Этиология  и  патогенез.  Выделяют  факторы  риска,  вызы­

вающие  ХОБЛ  (внутренние  и  внешние),  и  факторы,  провоци­

рующие его обострение.

Факторы риска,  вызывающие ХОБЛ, следующие.

У

  Внутренние (эндогенные, генетически детерминированные):

•  дефицит a j-антитрипсина;
•  бронхиальная гиперреактивность;
•  высокий уровень IgE;
•  врожденные аномалии развития бронхов и легких;

114

•  перинатальная патология и детские болезни (низкая мас­

са  тела  при  рождении,  гипотрофия,  бронхиолит  в  дет­
стве, рахит и другие детские заболевания).

>   Внешние (экзогенные, вызывающие заболевание):

•  курение табака (активное и пассивное);
•  воздействие  профессиональных  вредностей  (пыль,  хи­

мические поллютанты, пары кислот и щелочей и др.);

•  атмосферные  и  домашние  поллютанты  (особенно  S 0 2, 

N 0 2, 0 3  бензпирён,  гарь от приготовления пищи и орга­

нического топлива);

•  респираторные инфекции;
•  социально-экономический  статус  (бедность,  неполно­

ценное  питание,  неудовлетворительные  бытовые  усло­
вия и др.).

Факторы, провоцирующие обострение:

•  бронхолегочная инфекция, особенно аденовирусная;
•  воздействие экзогенных повреждающих факторов;
•  неадекватная физическая нагрузка.

Основу ХОБЛ составляет хронический  воспалительный  про­

цесс  трахеобронхиального  дерева,  легочной  паренхимы  и  сосу­
дов,  при  котором  выявляется  повышенное  количество  макрофа­
гов,  нейтрофилов  и Т-лимфоцитов.  Воспалительные  клетки  при 
этом  выделяют большое  количество медиаторов,  способных  по­

вреждать структуру и нарушать функцию респираторного тракта, 
а также поддерживать воспаление; лейкотриен В4, интерлейкин-8, 
фактор  некроза  опухоли.  Возникающие  при  этом  структурно­
функциональные нарушения в бронхах проявляются:

•  увеличением  подслизистого  и  адвентициального  слоев 

(отек, отложение теогликанов,  коллагена);

•  увеличением  размеров  и  числа  слизистых  и  бакаловид- 

ных  клеток  с  повышением  продукции  вязкого  секрета  и  ухуд­
шением его вязкоэластических свойств;

•  нарушением мукоцилиарного клиренса;
•  увеличением бронхиальной микрососудистой сети;

•  гипертрофией  и  гиперплазией  гладкой  мускулатуры  воз­

духоносных путей;

•  повышением тонуса блуждающего нерва и, как следствие, 

усилением  бронхоспастической реакции.

Особенность воспаления при ХОБЛ -  биомаркерами служат 

нейтрофилы  с  повышенной  активностью  миелопероксидазы  и 
нейтрофильной  эластазы.  При  этом  формируется  дисбаланс  в 
системах  протеолиз  -   антипротеолиз,  оксиданты  -   антиокси­
данты.  Развивается  оксидативный  стресс,  сопровождающийся

115