Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Следует отметить возможное сочетание обоих заболеваний 

у одного пациента.  Чаще всего  ХОБЛ  присоединяется  к брон­

хиальной астме (от  10 до 25%),  чем наоборот.

Значительно реже возникает необходимость в проведении диф­

ференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями.

Застойная сердечная недостаточность в отличие от ХОБЛ ха­

рактеризуется  наличием отчетливых влажных хрипов  в нижних 

отделах  легких.  При  рентгенографии  органов  грудной  клетки 
выявляются  расширение  полостей  сердца,  а  не  гипертрофия  и 
дилатация  правого  желудочка,  и  застойные  явления  в  легких. 

Функциональные легочные тесты свидетельствуют об объемной 
рестрикции,  а  не  обструкции  бронхов.  При  ЭхоКГ  отмечается 
значительное снижение фракции выброса левого желудочка.

Хронические  гнойные  заболевания  легких  проявляются 

обильным  выделением  гнойной  мокроты.  Частая  связь  с  бак­

териальной инфекцией. Наличие влажных хрипов при аускуль­
тации  легких.  Имеются  рентгенологические  признаки  брон- 
хоэктазов и ограниченных полостей в легких.

Туберкулез легких в отличие  от ХОБЛ начинается  в любом 

возрасте,  а  ХОБЛ  -   обычно  после  40  лет.  При  рентгеногра­
фии  легких  имеется  инфильтрат  или  очаговое  поражение 
чаще  в  верхних отделах легких.  При  микроскопии  в  мокроте 
выявляются микобактерии туберкулеза.

Облитерирующий  бронхит  развивается  в  молодом  возрас­

те,  в основном у  некурящих.  В  анамнезе  может быть ревмато­

идный  артрит  или  воздействие  вредных  газов.  При  компью­

терной  томографии  легких  на  выдохе  отмечаются  участки  с 
пониженной плотностью.

Диффузный  панбронхит  встречается  в  основном  у  некуря­

щих  мужчин.  Почти  все они  больны хроническим  синуситом. 

Рентгенография  грудной  клетки  или  компьютерная  томогра­

фия  высокого  разрешения  выявляют  диффузные  малые  цен- 

трилобулярные узловые затемнения и гиперинфляцию.

Лечение. Основными целями лечения являются: предупреж­

дение  прогрессирования  заболевания,  развития  обострений  и 

осложнений,  уменьшение  выраженности  клинических  прояв­

лений  и  улучшение  качества  жизни,  снижение  смертности. 
Для  реализации  указанных  целей  проводится  медикаментоз­

ная и немедикаментозная терапия.

Немедикаментозное  лечение  включает  следующие  группы 

мероприятий:

•  обучение пациента по образовательным программам;

121

•  прекращение курения, что существенно улучшает прогноз;
•  устранение воздействия других экзогенных поллютантов;
•  коррекция питания, поскольку для пациентов ХОБЛ в на­

чальных  стадиях  ее  развития  характерны  гиперстеничность 
конституции с избыточной массой тела, а при тяжелой и край­
не  тяжелой  стадиях -   снижение  массы  тела,  которая  является 
независимым  фактором  риска летальности  пациентов.  Наибо­
лее рациональный режим  питания -  частый прием  небольших 
порций  пищи,  так  как  при  ограниченном  вентиляционном ре­

жиме  привычный  объем  пищи  может  приводить  к  заметному 
усилению  диспноэ  вследствие  смещения  диафрагмы.  Опти-# 

мальный способ коррекции дефицита питания -  сочетание до­
полнительного питания с физическими тренировками;

•  кислородотерапия. Использование кислорода у пациентов 

с  хронической  гипоксией  должно  быть  постоянным,  длитель­
ным  и,  как  правило,  проводиться  в  домашних  условиях  (дли­

тельная кислородотерапия);

•  физические тренировки -  «идеальная» длительность тре­

нировочных  программ  точно  не  установлена.  Оптимальным 
сроком  тренировок  считается  8  недель.  Длительность  одной 
физической  тренировки  (в  зависимости  от  состояния  пациен­
та) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий -  от 1  до 5 раз 

в  неделю.  Обычно  используются  дозированная  ходьба,  трена­
жеры, ручной эргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг, ЛФК.

Медикаментозная  терапия  при  стабильном  течении  ХОБЛ 

предусматривает  применение  базисных  бронхолитических 
средств  (Р2-агонисты,  холинолитики,  теофиллины  и  их  комби­
нации), которые повышают толерантность к физической нагруз­
ке даже при отсутствии изменений OOBj. Предпочтительна ин­
галяционная терапия.  При легком течении ХОБЛ используются 
препараты короткого действия по необходимости; при среднетя­
желом, тяжелом и крайне тяжелом  течении рекомендуется дли­
тельное  регулярное  лечение  бронходилататорами  продолжи­
тельного действия или комбинированными препаратами.

Дозировки  наиболее  распространенных  ингаляционных 

бронхолитиков: 

ипратропия  бромид

  (

атровент

)  -   40  мкг 

4  раза  в  сутки; 

тиотропия  бромид  (спирта)  -

  18  мкг  через 

хандихалер  1  раз  в  сутки; 

сальбутамол  (вентолин)  -

  100—

200  мкг  до  4  раз  в  сутки; 

фенотерол

(беротек)

  -   100-200  мг 

до 4 раз в сутки; 

салъметерол

 -  25-50 мкг 2 раза в сутки; 

фор­

мотерол

  «

Аутохалер»

  -   12  мкг  2  раза  в  сутки; 

формотерол

«Турбухалер»

 -  4,5-9,0 мкг 2 раза в сутки.

122

Эффективна комбинация  бронхолитиков,  в частности 

ипра-

тропия  бромида

  с 

фенотеролом

  (i

беродуал

), 

формотерола

  и 

будесанида

 (<

симбикорт

), 

сальметерола

 и 

флутиказона пропио­

ната

 (<

серетид

)  1-2  раза  в  сутки.  Если  эти  группы  препаратов 

недоступны, малоэффективны или неэффективны, то могут на­
значаться  теофиллины  пролонгированного  действия  (

теопэк

, 

теотард

, 

теостат

, 

эуфилонг

  и др.)  1-2  раза  в  день.  Теофил­

лины  могут  быть  добавлены  к  регулярной  ингаляционной 

бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (

бекламетазон

, 

бу-

десонид

, 

флутиказон

  и  др.)  назначаются  дополнительно  к 

бронхолитической  терапии  пациентам  ХОБЛ  с  OOBj  менее 
50% от должной  (тяжелое  и  крайне тяжелое течение ХОБЛ)  и 
частыми обострениями (более 3 раз за последние 3  года). Наи­
более  эффективна  комбинация  ингаляционных  глюкокортико­
стероидов  (ИГКС)  с  p-адреномиметиками  длительного  дей­
ствия: 

салъметерол

  + 

флутиказона  пропионат  (серетид)

  и 

формотерол

  + 

будесонид (симбикорт).

Муколитические  лекарственные  средства  назначаются  па­

циентам с ХОБЛ только при наличии вязкой трудноотделяемой 
мокроты. Чаще всего используется 

ацетилцистеин

 в суточной 

дозе 600-1200 мг курсом от 3 до 6 месяцев, обладающий одно­

временно  и  антиоксидантной  активностью,  реже  -  

амброксол

(халиксол, флавамед)

 по 30 мг 2-3 раза в день.

Лечение  пациентов  с  ХОБЛ  при  обострении  заболевания 

может  проводиться  в  зависимости  от  выраженности  обостре­
ния  как  в  амбулаторных  (легкое  или  среднетяжелое  обостре­
ние), так и  в стационарных условиях.

Показания  к  госпитализации:  исходно  тяжелое  течение 

ХОБЛ,  появление  новых  симптомов,  характеризующих  сте­
пень  выраженности  дыхательной  и  правожелудочковой  сер­

дечной  недостаточности  (одышка  в  покое,  цианоз,  перифери­

ческие  отеки),  отсутствие  положительной  динамики  от  амбу­
латорного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне 
лечения, тяжелые сопутствующие заболевания.

Обострение ХОБЛ, как правило, связано с активацией микроб­

ного воспаления в бронхиальном дереве и должно рассматривать­
ся как фактор прогрессирования болезни. Для купирования обост­
рения  наряду  с  бронхолитической  терапией  применяются  анти­
биотики в течение 7-14 дней, глюкокортикостероиды (в том числе 
системные до  10 дней), а в условиях стационара -  дополнительно 
оксигенотерапия и неинвазивная вентиляция легких.

123

В  ряде  случаев  возникает  необходимость  в  увеличении 

дозы бронхолитических препаратов и модификации их достав­

ки в дыхательные пути (лучше с помощью небулайзера).

Выбор антибиотика осуществляется эмпирически. При лег­

ком  и среднетяжелом  неосложненном  обострении назначается 
один  из  перечисленных  препаратов  внутрь: 

амоксициллин

  по 

0,5-1,0  г  через  8  ч, 

амоксициллин/клавулановая  кислота

  (

ауг

- 

ментин

, 

амоксиклав)

  по 0,625  г перед едой  каждые  8  ч  или по

1,0  г 2 раза в сутки, макролиды (

кларитромицин

 по 0,5 г 2 раза 

в  сутки, 

сумамед

  по  0,5  г  1  раз  в сутки  в  течение  3  дней),  рес­

пираторные  фторхинолины  (

левофлоксацин

  по  0,5-1,0  г  1  раз 

в  день или 

моксифлоксацин

 по 0,4 г  1  раз в сутки).

При  осложненном  обострении  и  тяжелом  течении  ХОБЛ 

препаратами выбора могут быть респираторные фторхинолоны 
в указанных выше дозировках  или  цефалоспорины II-III  поко­

лений: 

цефаклор

 по 0,25  г или 0,5 г внутрь  через  8  ч, 

цефурок-

сима аксетил

 по 0,25  г или 0,5  г внутрь через  12 ч, 

ципрофлок-

сацин

 по 0,75 г 2 раза в день, 

цефотаксим

 по  1,0 г через 8 ч или 

цефтриаксон

 по  1,0-2,0 г  1  раз в сутки парентерально.

Критерии  эффективности  антибиотикотерапии:  положи­

тельная  клиническая  динамика  через  3-5  дней  (уменьшение 

симптомов  обострения -   одышки,  кашля,  количества отделяе­

мой  мокроты  или  ее  гнойного  компонента,  температуры  тела 
и др.),  нормализация  СОЭ  и лейкоцитоза,  слизистый  характер 
мокроты.  Клиническое обострение ХОБЛ обычно разрешается 
в  течение  10  дней,  но  почти  у  75%  пациентов  показатели 

OOBj 

д о л г о

(более  1  месяца) не возвращаются к исходным.

Системные  глюкокортикостероиды  (СГКС)  могут  назна­

чаться параллельно с бронхолитической и антибактериальной 

терапией  в  суточной  дозе  0,5  мг/кг сут,  но  не  менее  30  мг 

преднизолона

  в  день  или  другого  системного  глюкокортико­

стероида в эквивалентной дозе в течение  10 дней с последую­
щей  постепенной отменой.  Перевод пациента на ингаляцион­

ные кортикостероиды решается индивидуально.

Оксигенотерапия  и  искусственная  вентиляция  легких 

(ИВЛ),  как  правило,  проводятся  в  стационаре.  Используются 

назальные  катетеры  (скорость  потока  1-2  л/мин)  или  маска 
Вентури, при неэффективности их -  ИВЛ.

М едико-социальная  экспертиза.  Пациенты  ХОБЛ  с  ком­

пенсированным  легочным  сердцем  в  основном  трудоспособ­
ны.  Им противопоказан тяжелый физический труд, особенно в

124

неблагоприятных  санитарно-гигиенических  условиях  и  свя­
занный с профессиональными вредностями. При возможности 
проводится трудоустройство.

Временная  нетрудоспособность  возникает при  обострении 

заболевания  и  продолжается  в  зависимости  от  тяжести 
9-16  дней.  Поскольку  обострения  наблюдаются  достаточно 
часто  и бывают продолжительными, то у многих работающих 

пациентов вопрос о трудоспособности решается индивидуаль­
но, обычно им устанавливается группа инвалидности.

Диспансеризация.  Частота  наблюдения  зависит  от  тяже­

сти  течения.  При  легком  течении  -   1  раз  в  год,  при  среднетя­
желом -  2 раза в год, при тяжелом -  2 -4 раза в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  профпатолог,  пульмоно­

лог,  кардиолог -  по медицинским показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  общий анализ крови, мокроты, спирография -  1-2 раза в год;
•  ЭЮ", флюорография или рентгенография органов грудной 

клетки -   1  раз в год;  при тяжелом течении ЭКГ -  2 раза в год;

•  бронхоскопическое  исследование  -   по  медицинским 

показаниям;

•  мониторинг  функции  внешнего  дыхания  при  прогресси­

ровании дыхательной недостаточности.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  базис­

ное лечение  согласно клиническим протоколам 

(ипратропиума

бромид

,  пролонгированные  метилксантины,  ингаляционные 

ГКС,  системные  ГКС).  Симптоматическая  терапия  (муколити- 
ки, антибиотики) -  по показаниям. Фитотерапия, физиотерапия, 
дыхательная гимнастика. При обострении -  госпитализация.

Сроки наблюдения  и  критерии  снятия  с учета:  наблюдение 

пожизненно.

Критерии  эффективности  диспансеризации:  уменьшение 

частоты и длительности обострений.  Улучшение клинических 
показателей.

Профилактика. Основой предупреждения и возникновения 

ХОБЛ  является  первичная  профилактика,  предусматривающая 
раннее  выявление  и,  по  возможности,  устранение  факторов 
риска. Отказ пациента от курения -  важнейший и несомненный 
успех в профилактике этой тяжелейшей легочной патологии.

Вторичная  профилактика  ХОБЛ  проводится  при  активном 

участии  пациента,  который  должен  пройти  обучение  по  всем 

аспектам  образовательных  программ  с  освоением  специаль­
ных  навыков  по  контролю  за  течением  заболевания  и  эффек­
тивностью реабилитационных мероприятий.

125