Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 17301
Скачиваний: 15
Ежегодные повторные обострения ХОБЛ на фоне постоян
ной базисной терапии являются показанием для применения
комплексных вакцинных препаратов
рибомунила
или
бронхо-
мунала
, стимулирующих иммунитет.
Рибомунил
назначается
по 3 таблетки натощак в течение 4 дней первые 3 недели и по
4 дня в месяц на протяжении последующих 5 месяцев.
Брон-
хомунсш
принимают по 1 капсуле в день в течение 10-30 дней.
Бронхиальная астма (МКБ-10 - J45)
Бронхиальная астма
(БА) - хроническое воспалительное
заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу ко
торого составляют хроническое аллергическое воспаление и
гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными
эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно
или под влиянием проводимого лечения, проявляющееся
одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными
на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно
ночью или ранним утром.
Распространенность БА в странах Европы в общей популя
ции составляет от 4 до 10%, в Республике Беларусь - около
4—5%. В половине случаев заболевание начинается в детском
возрасте (до 10 лет), преимущественно у мальчиков (3 : 2), у
взрослых - обычно после 40 лет (в 10% случаев после 65 лет) и
чаще у женщин. По данным ВОЗ, заболеваемость БА неуклонно
возрастает: в Европе за последние 10 лет она увеличилась вдвое.
Этиология и патогенез. Различают факторы, предопреде
ляющие возможность развития БА и реализующие эту пред
расположенность (триггеры). Предрасполагающие, причинно
значимые факторы подразделяются на две группы: внутрен
ние и внешние.
> Внутренние факторы:
• генетическая предрасположенность (отягощенный се
мейный аллергологический анамнез, атопический дер
матит, экзема, гиперреактивность бронхов, повышенная
продукция IgE);
• атопия;
• гиперреактивность дыхательных путей (приобретенная);
• женский пол;
• расовая/этническая принадлежность.
126
> Внешние факторы:
• домашние аллергены (домашняя пыль, в том числе содер
жащая продукты жизнедеятельности клещей, домашних
животных, тараканов, споры плесневых грибов и др.);
• внешние аллергены (пыльца растений, грибы);
• профессиональные аллергены;
• курение (активное и пассивное);
• воздушные поллютанты (внешние и внутри помещений);
• респираторные инфекции;
• паразитарные инфекции;
• пищевые продукты и лекарственные препараты
(ацетил
салициловая кислота
и другие НПВП, Р-адреноблокаторы,
рентгеноконтрастные вещества,
дипиридамол
,
пропафе-
нон
и др.);
• нервно-психические воздействия.
> Факторы, провоцирующие обострение БА и/или поддер
живающие симптомы заболевания (триггеры):
• домашние и внешние аллергены (см. выше);
• инфекции дыхательных путей (прежде всего ОРИ);
• поллютанты помещений и внешние воздушные поллю
танты (оксиды серы, азота и др.);
• физическая нагрузка и гипервентиляция;
• неблагоприятные климатические условия (резкие изме
нения температуры, влажность, значительные колебания
атмосферного давления);
• прием
лекарственных
средств
(антибактериальных,
Р-адреноблокаторов, НПВП и др.);
• воздействие неспецифических раздражителей (резких
запахов, парфюмерии, лаков, красок и т.п.);
• чрезмерные психоэмоциональные нагрузки;
• курение (активное и пассивное);
• пищевые добавки.
Согласно современным представлениям воспалительный
процесс в бронхолегочной системе при БА имеет иммунную
природу. Важными факторами его возникновения считаются
атопия и генетическая предрасположенность к повышенному
синтезу иммуноглобулинов класса Е (IgE). Основными клеточ
ными элементами воспаления выступают тучные клетки, эози-
нофилы и Т-лимфоциты, а гуморальными - лейкотриены С4,
D4, простагландины D2, F22, тромбоксан А2, гистамин, нейро
пептиды, противовоспалительные цитокины. Активированные
127
Т-лимфоциты контролируют специфический IgE-ответ и оказы
вают противовоспалительное действие. Иммунные механизмы
предопределяют хронический характер воспалительного про
цесса в бронхах.
Воспаленные гиперреактивные бронхи реагируют на
воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных
путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалительной кле
точной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных
путей, приводящих к развитию обструктивного синдрома,
клинически проявляющегося в виде приступа одышки или
удушья.
Классификация.
Наибольшее практическое значение име
ет классификация БА по этиологии (клиническая форма), сте
пени тяжести и уровню контроля.
> Клиническая форма:
• аллергическая (атопическая, экзогенная, IgE-опосредо-
ванная) - имеется четкая связь наличия аллергена и обостре
ния после контакта с ним;
• неаллергическая (неатопическая, эндогенная, криптоген
ная) - отсутствует четкая связь с аллергическими проявлениями;
• смешанная - включает признаки как аллергической, так и
неаллергической формы.
> Ступени (степени) тяжести:
• ступень 1-я - легкая интермиттирующая (эпизодическая).
Симптомы (кашель, одышка, свистящие хрипы) - не чаще 1 раза
в неделю, ночные симптомы - 2 раза в месяц или реже, обостре
ния короткие от нескольких часов до нескольких дней, отсут
ствие симптомов и нормальная функция легких между обостре
ниями. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) или OOBj более 80%
от должной величины с суточными колебаниями менее 20%;
• ступень 2-я - легкая персистирующая. Симптомы возни
кают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные при
ступы - чаще 2 раз в месяц. Обострения могут нарушать нор
мальную активность и сон. ПСВ и OOBj вне приступа более
80% от должной величины с суточными колебаниями 20-30%;
• ступень 3-я - среднетяжелая персистирующая. Симпто
мы возникают ежедневно, нарушаются активность и сон.
Ночные приступы - чаще 1 раза в неделю, ежедневно необхо
димы Р2*аДРеномиметики короткого действия. ПСВ и
OOBj составляют 60-80% от должной величины с суточны
ми колебаниями более 30%;
128
• ступень 4-я - тяжелая персистирующая. Постоянные сим
птомы в течение дня, частые ночные приступы. Частые обост
рения, ограничивающие физическую активность. ПСВ и
OOBj ниже 60% от должной величины даже вне приступа, с
суточными колебаниями более 30%.
Следует отметить, что определять степень тяжести БА по
этим показателям можно только до начала лечения. Если паци
ент уже получает необходимую терапию, то степень тяжести
БА соответствует ее объему (например, лечение соответствен
но 4-й ступени - БА тяжелого течения).
Фазы течения БА: обострение, стихающее обострение,
ремиссия.
По рекомендации ВОЗ в настоящее время принята следу
ющая квалификация.
Ta6nuifa 8.
Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля
(«Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной
астмы», GIN А, 2009,2010)
Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель)
Характеристики
Контролируемая
БА (все из
перечисленного)
Частично
контролируемая
БА (наличие
любого
проявления
в течение
1 недели)
Неконтролируемая
БА
1
2
3
4
Дневные симптомы
Нет или менее
2 эпизодов в не
делю
Более 2 эпизо
дов в неделю
Более или 3 при
знака
частично
контролируемой
астмы в течение
любой недели
Ограничение
ак
тивности
Нет
Любые
Ночные симптомы/
пробуждения
Нет
Любые
Потребность в пре
паратах
неотлож
ной помощи
Нет или менее
2 раз в неделю
Более 2 раз в
неделю
Функция
легких
(ПСВ или ОФВ,)
Нормальная
Менее 80% от
должного или
от наилучшего
для
данного
пациента по
казателя (если
таковой изве
стен)
5
Зак. 1198
129
Окончание табл. 8
1
2
3
4
Оценка риска в будущем (риск обострений, нестабильного течения,
быстрого ухудшения легочной функции, побочные эффекты)
Пациент с любым из следующих признаков имеет риск нежелательных эф
фектов в будущем: неконтролируемое течение болезни, частые обострения
в течение последнего года, пребывание в реанимационном отделении, низ
кий уровень ОФВр экспозиция табачного дыма (курение сигарет), высокие
дозы фармакотерапии для поддержания контроля
Кроме приведенных выше форм БА существуют особые
формы, которые не являются самостоятельными клиническими
формами, но имеют важное значение с позиции терапии (аспи-
риновая, физического усилия, ночная, кашлевая, нутритивная,
гормонозависимая, аутоиммунная, профессиональная и др.
К линическая картина и диагностика. Клинические про
явления БА характеризуются чрезвычайной вариабельностью.
Основными из них чаще всего являются периодически возни
кающие приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся
свистящим дыханием и чувством стеснения в грудной клетке.
Кашель приступообразный, обычно непродуктивный, реже -
со скудным отделяемым. Прослеживается связь симптомов с
физической нагрузкой, воздействием аллергенов, холодного
воздуха, респираторной инфекцией, сильными эмоциями и т.п.
В течение длительного времени болезнь может проявляться
только ощущением заложенности в грудной клетке или одыш
кой при физической нагрузке. Существенное значение имеет
сезонная вариабельность симптомов и наличие аллергических
заболеваний у пациента или его родственников (аллергический
ринит, риносинусит, атопический дерматит, крапивница и др.).
Наиболее типичный клинический признак БА - приступ
экспираторного удушья, ведущая роль в формировании которо
го принадлежит распространенному бронхоспазму. У многих
пациентов развитию приступа удушья предшествуют продро
мальные явления: вазомоторный ринит, сухой приступообраз
ный кашель, чихание, першение в горле, зуд в разных участках
тела, мигренозная головная боль и др. У отдельных пациентов
период предвестников настолько однотипен и постоянен, что
они с высокой точностью прогнозируют начало собственно
приступа, чаще ночью или ранним утром. Во время приступа
пациенты занимают вынужденное положение - чаще сидя,
130