Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

реже  стоя.  Для  диагностики  очень  важно,  что  обязательным 
элементом вынужденного положения служит фиксация верхне­
го плечевого пояса.  Это проявляется тем,  что пациенты упира­

ют  локти  или  ладони  в  собственные  бедра  или  спинку  стула 
(кровати) и «висят на руках».  Классической считается поза ку­
чера -  пациент сидит с локтями, плотно опирающимися на бед­

ра. Вынужденное вертикальное положение (ортопноэ) во время 

приступа  настолько  типично,  что  его  отсутствие  свидетель­
ствует либо о легком приступе, либо об ошибке диагностики.

Во время приступа БА (начиная со среднетяжелого) пациент 

не в состоянии лежать. На предложение прилечь для осмотра он 
отвечает отказом или же создает очень высокое изголовье.  Этот 
признак настолько характерен, что диагноз БА сомнителен, если 
во время приступа удушья пациент лежит в кровати.

Лицо  пациентов  во  время  приступа  одутловато,  покрыто 

потом  и,  как  правило,  имеет  испуганное  выражение.  Чувство 
страха  очень  характерно для  пациентов  БА.  Во-первых,  паци­
енты со страхом и внутренним напряжением ожидают очеред­
ного  приступа.  Во-вторых,  практически  каждый  приступ  уду­
шья  сопровождается  неконтролируемым  страхом,  доходящим 
до панического состояния.

Потливость  во  время  приступа  выражена до  такой  степени, 

что  по  окончании  его  приходится  менять  насквозь  промокшее 
белье.  Потоотделение обусловлено работой  основной  и  вспомо­
гательной  дыхательной  мускулатуры.  Уменьшение  потоотделе­
ния  считается  хорошим  прогностическим  признаком,  указыва­
ющим на облегчение дыхания и вероятное завершение приступа.

На высоте приступа вдох становится  коротким  и  быстрым, 

а выдох медленным,  превышая длительность вдоха в 3-4 раза. 
Выдох  сопровождается  громкими  свистящими  сухими  хрипа­

ми,  которые  слышны  на  расстоянии  -   дистантные  хрипы. 

Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются 
при вдохе. Над легкими определяется коробочный звук (острая 
эмфизема), нижние границы легких опущены. Дыхание ослаб­
лено,  и выслушивается много сухих высокотональных свистя­

щих (жужжащих) хрипов над всеми легочными полями.

Пульс  учащен,  тоны  сердца  приглушены,  АД  может  быть 

различным,  что  зависит  от  преморбидного  фона  и  тяжести 

приступа.  Число  дыханий  в  минуту  также  различается  -   от 
умеренного  до  выраженного  тахипноэ.  Если  приступ  длится 
несколько часов  и не  купируется бронхолитиками, это являет­
ся  признаком перехода в астматический статус.

131

Как правило, на высоте приступа наблюдается сухой непро­

дуктивный  кашель  различной  интенсивности.  Затем,  по  мере 
разрешения,  начинает отхаркиваться мокрота -  вначале густая 

стекловидная, потом отходит легче. Отхождение стекловидной 
мокроты  патогномонично  для  атопической  формы  или  сме­
шанной формы с преобладанием атопики.

Между приступами пациент может не  иметь практически 

никаких  симптомов  и  сохранять  нормальную  физическую 
активность.

При  БА,  проявляющейся  персистирующим  кашлем,  основ-# 

ной жалобой является сухой кашель,  чаще всего в ночное вре­
мя,  без  признаков  диспноэ  или  удушья.  У  некоторых  пациен­
тов он может сопровождаться свистящими хрипами.

Имеются  различия  клинического  течения  атопической  и 

неатопической форм БА:

•  для  атопической  формы  более  характерно  раннее  начало 

болезни (в возрасте 20-30 лет), тогда как неатопической БА ча­
ще болеют в возрасте 30-45 лет;

•  приступы  при  неатопической  форме  БА развиваются  по­

степенно,  менее резко,  но бывают более продолжительными и 
чаще более тяжелыми;

•  эмфизема и  пневмосклероз  при  атопической  БА развива­

ются позже и несколько реже;

•  для  атопической  формы  характерно  наступление  ремис­

сии после прекращения контакта с  аллергеном, неатопической 
форме этот эффект не свойствен;

•  для неатопической формы БА более типичен синусит, час­

то с признаками первичного или вторичного инфицирования.

Диагностика БА базируется на основе:

•  анализа  клинической  симптоматики,  в  которой  домини­

рующими  являются  периодические  приступы  экспираторного 
удушья,  проходящие самостоятельно или под действием брон- 

холитиков;

•  наличия  эозинофилии  в  общем  анализе  крови,  особенно 

после  приступа  удушья  при  аллергической  БА,  а  в  период 
обострения -  эозинофилия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ, вы­
раженность которых зависит от тяжести обострения;

•  наличия  в  мокроте  эозинофилии,  спиралей  Куршмана 

(спиралеобразных слепков мелких  бронхов), кристаллов Шар- 
ко -  Лейдена (кристаллизованной  фосфолипазы эозинофилов) 

и телец Креола (пластов клеток бронхиального эпителия);

132

•  выявления  признаков  бронхиальной  обструкции  мето­

дом  пикфлоуметрии  (ПСВ)  или  спирометрии  (0<E>Bj)  менее 

80%  от должной  величины  и  отношения  ОФВ^ФЖЕЛ  менее 
70% во время приступа удушья, обратимой (прирост показате­
лей соответственно более  15% и  более  12% в  фармакологиче­
ской  пробе  с  р2-агонистами  короткого действия)  и  вариабель­
ной (колебания  показателей более  20% на протяжении  суток). 
Прирост  ПСВ  на  60  мл/мин  после  ингаляции  бронхолитика 

(или > 20%  от ПСВ до  ингаляции  бронхолитика) или  измене­
ние  ПСВ  в  течение  суток  более  чем  на  20%  подтверждают 

предполагаемый диагноз БА.  В  межприступный период пока­
затели ПСВ и ОФВ1 могут быть нормальными (> 80% от долж­
ных значений);

•  оценки  гиперреактивности  бронхов  (скрытого  бронхо­

спазма) с помощью провокационных проб (с гистамином, ме- 
тахолином,  ацетилхолином,  предположительно  причинно­

значимым  аллергеном  и  др.)  при  нетяжелом  течении  заболе­
вания.  Аллергические провокационные тесты проводит толь­

ко  аллерголог  в  условиях  специализированного  стационара 
или кабинета;

•  повышения  концентрации  общего  IgE  и  содержания 

специфических  антител  класса  IgE  в  сыворотке  крови  (ИФА, 
радиоаллергосорбентный тест);

•  наличия  биологического  маркера  аллергического  воспа­

ления  в  дыхательных  путях  -   высокого  уровня  оксида  азота 
(N 0) в выдыхаемом воздухе.

Для подтверждения  астмы  физического усилия проводится 

нагрузочный  тест  по  протоколу  8-минутной  нагрузки  бегом 
или с физической нагрузкой на велоэргометре, тредмиле.

Для  подтверждения  аспириновой  БА  рекомендуется  проба 

с  аспирином:  пациенту  последовательно  каждые  3  ч,  контро­

лируя  ФВД  и  клиническую  оценку  симптомов,  назначаются 

возрастающие  дозы  аспирина  (10,  30,  60,  100,  150,  300,  450, 
600 мг). При снижении 0® B j  на  15-20% пробу считают поло­
жительной (проба выполнима только в стационаре).

Пациентам БА обязательно проводятся рентгенография ор­

ганов  грудной  клетки,  ЭКГ,  по  показаниям  -   рентгенография 
придаточных пазух носа, редко бронхоскопия.

Дифференциальная диагностика необходима прежде всего с 

заболеваниями,  сопровождающимися  синдромом  обструкции 
бронхов:  ХОБЛ,  трахеобронхиальной  дискинезией,  доброкаче­
ственными и злокачественными опухолями бронхов, опухолями

133

средостения,  инородным  телом  бронхов,  синдромом  обструк- 

тивного  апноэ,  сердечной  астмой,  удушьем  неврогенного  гене- 
за, при желудочно-пищеводном рефлюксе, карциноиде и др.

Лечение.  Основной  задачей  терапии  БА  является  предуп­

реждение  появления  или  быстрая  ликвидация  основных  кли­

нических  симптомов,  обострения  заболевания,  установление 

длительного  контроля  над  заболеванием,  поддержание  нор­

мального  качества  жизни,  включая  физическую  активность, 
предотвращение  развития  необратимой  бронхиальной  об­
струкции и связанной с этим смертности.

Подавляющее  большинство  пациентов  наблюдаются  и  ле­

чатся  в  амбулаторно-поликлинических  условиях.  Госпитали­
зация показана при трудно купирующихся приступах, тяжелом 

обострении  заболевания,  развитии  астматического  статуса,  а 

также  для  проведения  аллерген-специфической  иммунотера­

пии.  Контроль  за  развитием  и  течением  БА  достигается  при­
менением  комплекса немедикаментозных  и  медикаментозных 
мероприятий в содружестве пациента и врача.

Немедикаментозные  мероприятия  включают  шесть  основ­

ных компонентов:

•  обучение пациентов в «астма-школе»;
•  проведение  мониторирования  и  оценки  тяжести  БА  с 

помощью регистрации пациентом симптомов (в дневнике) и, 
по возможности, пикфлоуметрии утром, сразу после подъема 
из  постели,  затем  через  12  ч  с  определением  величины  от­
клонения  ПСВ;

•  устранение  (элиминация)  факторов  риска  (аллергены 

окружающей среды, курение и др.);

•  разработка индивидуальных планов лекарственной терапии 

для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести за­
болевания и доступности противоастматических препаратов);

•  разработка  индивидуальных  планов  купирования  обо­

стрений;

•  обеспечение регулярного динамического наблюдения.

Социальная и медицинская значимость этих мероприятий в

Республике Беларусь унифицирована  «Согласованным  нацио­

нальным руководством по диагностике, лечению, профилакти­
ке и реабилитации бронхиальной астмы» (2006 г.).

Медикаментозная  терапия  предусматривает  использование 

двух основных групп препаратов:

•  препараты, облегчающие симптомы (препараты неотлож­

ной  помощи):  р2“агонисты  короткого  действия,  теофиллины 
короткого действия и системные глюкокортикостероиды;

134

•  препараты для длительной превентивной терапии (базис­

ные, контролирующие):  противовоспалительные (ингаляцион­

ные  и  системные  глюкокортикостероиды,  кромоны),  Р2-аго- 
нисты  длительного  действия,  антилейкотриеновые  препараты 
и теофиллины длительного действия.

При  купировании  приступа  в  амбулаторных  условиях  ис­

пользуются:

•  оксигенотерапия;
•  Р2-агонисть1 короткого действия (4-6 ч) -  

сальбутамол

 (

вен

- 

толин)

 или 

фенотерол

 (

беротек

), или 

тербуталин

 (

бриканил

) в 

ингаляционной форме по 2 вдоха или через небулайзер в течение 
5-10  мин.  Если  нет заметного  эффекта, то  через  10-20  мин  по­
вторяются ингаляции бронхолитика до 3 раз в течение часа;

•  антихолинергические препараты -  

ипратропиума бромид

(<

атровент

)  или 

беродуал

  (комбинированный  препарат 

фено-

терола

  и 

атровента)

  в  виде  ингаляций  по  2  вдоха  или  через 

спейсер.  Специально  выпускаемые  растворы  вдыхают  через 
небулайзер.  При необходимости ингаляцию можно повторить;

•  препараты  теофиллина  короткого  действия  (

эуфиллин

, 

аминофилин)

  в  виде  2,4%  раствора  по  5-10  мл  внутривенно 

медленно на изотоническом растворе хлорида натрия. Если па­
циент ранее  получал препараты теофиллина, то доза 

эуфилли

- 

на

 уменьшается в 2 раза и составляет 0,6 мг/кг массы пациента. 

Инфузию эуфиллина можно повторить через 20-30 мин вместе 
с  введеним 

преднизолона

 -   60—150  мг  в  зависимости  от тяже­

сти приступа;

•  системные глюкокортикостероиды (СГКС) -  

преднизолон,

метилпреднизолон

, 

триамцинолон

, 

дексаметазон

  вводятся 

внутривенно  или  перорально  (последний  путь  введения  пред­
почтительнее) в дозе 0,5  мг/кг 

преднизолона

 или в эквивалент­

ной дозе другого ГКС каждые 6 ч при тяжелом приступе.

Критерии эффективности купирования приступа -  стабиль­

ность состояния, уменьшение  одышки  и сухих хрипов,  увели­
чение ПСВ  на  15% и более.

Многие пациенты со среднетяжелым приступом и абсолют­

ное большинство со тяжелым приступом БА нуждаются в экс­

тренной госпитализации.

Препараты  базисной терапии  назначаются длительно,  при­

нимаются  регулярно,  ежедневно.  Наиболее  эффективными  из 
них  являются  глюкокортикостероиды,  воздействующие  на 

многочисленные звенья воспалительного процесса.

135