Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Предпочтение имеют ингаляционные глюкокортикостерои­

ды (ИГКС) -  

беклометазона дипропионат

, 

будесонид

, 

флути­

казона пропионат

, 

флунизолид

, оказывающие преимуществен­

но  местное  противовоспалительное  действие  и  практически 
не  вызывающие  системных  побочных  эффектов.  Доза  препа­
рата зависит от степени тяжести заболевания (табл.  9).

Таблица 9.

  Эквивалентные дозы ингаляционных 

глюкокортикостероидов для взрослых

Препарат

Доза, мкг

низкая

средняя

высокая

Беклометазона
дипропионат  (бекотид,  беклазон, 

бекломет, альдецид)

2 00-5 0 0

500-1000

1000-2000

Будесонид (бенокорт)

2 0 0 -4 0 0

400-8 0 0

8 0 0-1600

Флунизолид (ингакорт)

500-1000

1000-2000

2000

Флутиказон пропионат (фликсотид)

100-250

250-500

5 0 0-1000

Системные  глюкокортикостероиды  преднизолоновой  груп­

пы  (

преднизолон

, 

преднизон

, 

метипред)

  и  триамцинолоновой 

группы  (

триамцинолон

, 

кенокорт

, 

берликорт

, 

полькартолон)

показаны  пациентам  с  тяжелым  течением  БА  при  неэффек­

тивности  высоких доз ИГКС  в сочетании  с регулярным  прие­

мом  бронходилататоров.  Их  назначают  внутривенно  или  пе­
рорально,  последний  путь  введения  предпочтительнее.  Лече­
ние  начинают  со  средних  терапевтических  доз 

преднизолона

(20-40  мг/сут)  или  эквивалентных  доз  других  ГКС  и  продол­

жают  7-10  дней  до  получения  клинического  эффекта.  Паци­
ент  принимает  препарат  в  2  приема:  утром  после  завтрака 

3/4  суточной дозы  и  после  обеда -   1/4  суточной дозы.  После 

достижения  клинического  эффекта  дозу  препарата  снижают: 

по  1/2  таблетки  в  3  дня,  а  при  уменьшении  до  10  мг -   по  1/4 

таблетки  в 3 дня до полной отмены препарата или сохранения 

поддерживающей  дозы.  При  снижении  дозы  СГКС  применя­
ют ИГКС в средней терапевтической дозе  (800-1000 мкг/сут). 
Если  пациент  раньше  принимал  гормональную  терапию  (не 
менее  6  месяцев),  снижение  начальной  дозы 

преднизолона

проводится  медленнее:  по  1/2 таблетки  в  7-14 дней,  затем  по 

1/4  таблетки  в  7-14  дней  до  полной  отмены  или  сохранения 

поддерживающей дозы препарата.

136

. Стабилизаторы  мембран  тучных  клеток  (кромоны)  -  

кро-

могликат натрия (интал)

 и 

недокромил натрия (тайлед)

 при­

меняются по  1-2 ингаляции (соответственно  1  доза по 20 мг и 
2  мг)  для  лечения  пациентов  с  легкой  персистирующей  БА,  а 

также  профилактически  для  предупреждения  бронхоспазма 

при  физической  нагрузке,  вдыхании  холодного  воздуха,  воз­
можном  контакте  с  аллергеном.  Их  применение  в  настоящее 
время  вытесняется  антагонистами  лейкотриеновых  рецепто­
ров, которые используются все чаще.

Антагонисты  лейкотриеновых  рецепторов  (

зафирлукаст

, 

монтелукаст)

  -   новая  группа  противовоспалительных  и  про- 

тивоастматических  препаратов,  уменьшающих  потребность  в 

Р2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для про­
филактики  приступов  бронхоспазма. 

Зафирлукаст  (аколат)

выпускается  в  таблетках  по  20  и  40  мг, 

монтелукаст  (сингу-

ляр) -

 в таблетках внутрь по  10 мг и жевательных таблетках по 

5  мг, назначаются 2 раза в сутки.

р2-агонисты  длительного  действия  (<

салъметерол

, 

формо­

терол)

  и  их  сочетание  с  ИГКС: 

салъметерол

  + 

флутиказона

пропионат

 (<

серетид

) и 

формотерол

 + 

будесонид

 (<

симбикорт

), 

а  также  теофиллины  пролонгированного  действия  (

теопэк

, 

теотард,  теостат

, 

эуфилонг

  и  др.)  применяются  одновре­

менно  с  противовоспалительными  препаратами,  повышают 
эффективность  лечения  при  использовании  более  низких  доз 
ИГКС, уменьшают частоту ночных приступов и т.п.

Сформировано 5 ступеней (шагов) с увеличивающимся объ­

емом терапии, направленной на достижение контроля над БА.

С 

т у п е н ь   1 -я -

 препарат для облегчения симптомов по по­

требности.  Предназначена  только  для  пациентов,  которые  не 

получают  поддерживающей  (контролирующей)  терапии  и  эпи­
зодически испытывают кратковременные  (до нескольких часов) 
симптомы  БА  в  дневное  время  (кашель,  свистящие  хрипы, 
одышка, возникающие 2 раза или менее в неделю) или еще более 
редкие  ночные  симптомы,  соответствующие  определению  кон­

тролируемой  БА.  В  случае  более  частого  появления  симптомов 

или  эпизодического  ухудшения  состояния  пациентам  показана 
регулярная под держивающая терапия (ступень 2 или выше).

С т у п е н ь   2-я

  -   препарат  для  облегчения  симптомов 

(препарат  неотложной  помощи)  плюс  один  препарат для  под­

держивающей  (контролирующей) терапии.  В  качестве началь­

ной под держивающей терапии на этой ступени рекомендуются 

ИГКС  в  низких  дозах.  Альтернативными  средствами  поддер­

жи  Зак.  1198 

1 ^ 7

живающей  терапии  считают  айтилейкотриеновые  препараты. 
Теофиллин  замедленного высвобождения  и  кромоны  не  реко­
мендуются как препараты выбора.

С т у п е н ь   3-я

  -   препарат  для  облегчения  симптомов 

плюс  один  или  два  препарата для  поддерживающей  терапии. 
Рекомендуются  ИГКС  в  низкой  дозе  с  ингаляционными  Р2- 
адреномиметиками  длительного  действия  в  виде  фиксирован­
ной  комбинации  или  в  разных  ингаляторах.  Увеличение  дозы 
ИГКС  показано  пациентам,  у  которых  контроль  над  БА  не  до­
стигается через 3—4 месяца такого лечения. Назначение пролон­
гированных  р2-адреномиметиков  с  быстрым  началом  действия - 

эффективно  для  купирования  острых  проявлений  БА,  однако 
монотерапия  этими  препаратами для  облегчения  симптомов  не 
рекомендуется,  их  следует  использовать  только  в  сочетании  с 
ИГКС.  Комбинацию 

формотерола

  и 

будесонида  (симбикорт)

можно  использовать  как  для  поддерживающей  терапии,  так  и 

для  неотложной помощи.  Такой подход обеспечивает уменьше­

ние частоты обострений и улучшение контроля над БА.

Второй вариант терапии -  назначение ИГКС в средних дозах. 

В качестве альтернативы возможные комбинации ИПСС в низких 
дозах с антилейкотриеновым препаратом или теофиллином замед­
ленного действия (последняя комбинация менее эффективна).

С т у п е н ь   4-я

 -  препарат для облегчения симптомов плюс 

два  или  более  препаратов  для  поддерживающей  терапии. 

Предпочтительны  ИГКС  в  средних  или  высоких  дозах  с  Р2- 
адреномиметиками длительного действия. Возможна комбина­
ция  средних  доз  ИГКС  с  антилейкотриеновыми  препаратами 
или  теофиллином  замедленного  высвобождения,  что,  однако, 
менее  эффективно,  чем  сочетание  с  р^-адреномиметиками. 
Вместе  с  тем  высокие  дозы  ИГКС  с  р2-адреномиметиками 
длительного  действия  рекомендуются  только  в  случае  отсут­
ствия  эффекта  в  течение  3-6  месяцев  от  назначения  средних 

доз в сочетании с р2-адреномиметиками и/или третьим препа­
ратом  для  поддерживающей  терапии  (антилейкотриеновым 

средством или теофиллином замедленного высвобождения).

С т у  п е н ь   5-я  -

  препарат  для  облегчения  симптомов  БА 

плюс  дополнительные  варианты  поддерживающей  терапии. 
Лечение  на ступени  5  предполагает  назначение таблетирован- 
ных СГКС. При недостаточной эффективности комбинирован­
ной терапии,  включающей  высокие дозы ИГКС или  перораль- 
ных СГКС, у  пациентов  с  аллергической БА  можно  использо­
вать  антитела к  IgE 

(омализумаб

  подкожно  в  дозе  150-375  мг 

1  раз в 2-4 недели).

138

При  сохранении  контролируемого  течения  БА  свыше

3—4 мес. следует пытаться постепенно (ступенчато) уменьшать 

дозы  препаратов  до  минимально  необходимого  объема  под­
держивающей терапии.

Проводимая базисная терапия БА должна обязательно сопро­

вождаться мероприятиями по максимально возможному устране­
нию  и/или  контролю  всех  экзогенных  раздражителей  дыхатель­
ных путей, дополняться по показаниям другими лекарственными 
средствами  и  немедикаментозными  методами  лечения  с  учетом 
клинико-патогенетического варианта течения заболевания.

В комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий до­

пустимо  включать  диетические  рекомендации  (избегать  ис­
пользования  приправ  в  пищу) для  всех пациентов  БА,  а в слу­

чаях  доказанной  пищевой  аллергии  назначать  гипоаллерген- 
ную диету,  исключающую употребление тех  конкретных  про­

дуктов,  которые вызывают аллергические реакции и являются 
триггерами астмы.

Обычно в межприступный период используются физиотера­

певтические  методы  лечения:  аэроионотерапия  отрицательным 
зарядом  (5-15  мин)  ежедневно,  УФО  грудной  клетки  по  четы­
рем  полям  (ежедневно по одному полю), УВЧ-терапия в санти­
метровом  или  дециметровом  диапазоне,  индуктотермия  или 
ДВМ-терапия  на  область  надпочечников  (10—15  мин),  фонофо- 

рез с 

гидрокортизоном

  на грудную клетку и  паравертебрально, 

электрофорез других лекарственных средств по общим методи­
кам или на область грудной клетки, по эндоназальной методике, 
водолечебные процедуры (горячие ручные и ножные ванны, со­
гревающие  компрессы),  иглорефлексотерапия,  массаж  грудной 
клетки и др. Рекомендуются и традиционные грудные сборы ле­
карственных трав в виде настоев и отваров по 7-14 дней внутрь 
или в ингаляциях курсами ежеквартально.

Хороший эффект оказывает спелеотерапия (в соляных шах­

тах г. Солигорска).

Пациентам  при  легкой  и  средней  степени  тяжести  БА  в 

фазе ремиссии  показано санаторно-курортное лечение на  юж­
ных  приморских  и  горноклиматических  курортах,  а  также  в 
местных санаториях  («Буг»,  «Брестагроздравница»,  «Алеся»), 
«Ченки»  и  др.),  в  которых  применяется  достаточно  широкий 

диапазон лечебно-профилактических процедур.

Большое значение имеет специальная лечебная гимнастика 

с  индивидуальным  набором  упражнений,  при  которой  не  ме­
нее  30%  времени  отводится  на  дыхательные  упражнения.

139

Лечебная дыхательная гимнастика сначала проводится в каби­
нете  ЛФК  под  контролем  методиста,  а  затем  самостоятельно. 
При этом базовые упражнения должны дополняться трениров­
ками  задержек  дыхания  (3-4  с)  на  спокойном  выдохе,  трени­
ровками продолжительности  волевого апноэ.  Обязательны пе­
рерывы  между  отдельными  задержками  дыхания  не  менее 

5-7 мин.  Прекращение тренировок в задержке дыхания на вы­

дохе  даже  при  длительном  положительном  эффекте  нежела­
тельно.  При  отсутствии  противопоказаний  они  постепенно 

могут  быть  заменены  общеразвивающими  физическими 

упражнениями  с  равномерной  нагрузкой  (дозированная  ходь-  . 

ба, плавание,  велосипед и др.).

При  правильно  подобранном  лечении  большинство  паци­

ентов БА могут в полной мере переносить физические нагруз­

ки.  В  необходимых  случаях  пациенту  подбирается  комплекс 

дыхательной  гимнастики,  выполняемой  сидя  или  лежа.  Для 
улучшения  отхождения  мокроты  можно  использовать  упраж­
нения с форсированным удлиненным выдохом и диафрагмаль­
ное дыхание (см.  схему на с.  141).

Бронхиальная  астма,  являясь  очень  лабильным  по  своим 

клиническим  проявлениям  заболеванием,  часто  протекает  с 
обострениями.

Обострение БА  -

  это  эпизоды  прогрессивного  нарастания 

одышки,  кашля,  свистящего  дыхания,  ощущение  сдавливания 
грудной  клетки  или  комбинации  этих  симптомов,  продолжа­
ющихся от нескольких часов до нескольких недель и более. По 
сути  обострение  идентично  понятию  «приступ удушья».  Кли­
ническая картина обострения  определяется степенью  наруше­
ния  бронхиальной  проходимости  и  в  первую  очередь характе­

ризуется  уменьшением  объема  и  скорости  воздушного  потока 

на  выдохе,  что  достоверно  подтверждается  пикфлоуметрией 
(ПСВ) или спирометрией (OOBj). Оценка тяжести обострения 
осуществляется  с  учетом  анализа  клинических  симптомов, 
ПСВ  или  OOBj,  при  этом  выделяют  4  степени  тяжести  обо­
стрения  БА:  легкое  (нетяжелое),  среднетяжелое,  тяжелое  и 
жизнеугрожающее (угроза остановки дыхания).

Л е г к о е   о б о с т р е н и е -

 одышка у пациентов появляет­

ся  только  при  ходьбе,  частота дыхания  увеличивается  без  во­
влечения  вспомогательной  мускулатуры до  22  в  1  мин.  Паци­
енты могут быть возбуждены,  могут лежать, но разговаривают 
законченными  предложениями.  На  выдохе  могут  появляться 
свисты,  при  аускультации легких -  умеренные рассеянные су­
хие хрипы. Частота сердечных сокращений -  менее 100 в 1  мин.

140