Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Схема ведения пациентов с обострением БА на амбулаторном этапе

Начальная терапия

Ингаляционный Р2-агонист быстрого действия до 3 раз за  1  ч

Хороший ответ

Легкое обострение 
Если ПСВ  превыша­
ет  80%  от  должного 

или  наилучших  зна­
чений,  а ответ на  Р2- 
агонист  сохраняется 
в течение 4 ч, можно 

продолжить  приме­
нение 

р2-агониста 

каждые 3-4 ч в тече­
ние  24-48  ч;  прово­
дится коррекция пла­
новой терапии

Неполный ответ

Обострение 

средней тяжести 

Если ПСВ  составляет 
60-80%  от  должного 
или наилучших значе­
ний, необходимо:

-  добавить  перо- 

рал ьный ГКС;

-  добавить  инга­
ляционный  анти- 

холинергический 
препарат;
-продолжить  при­

менение 

Р2-аго- 

ниста;

-  подкорректиро­

вать  плановую  те­
рапию;

-  госпитализиро­

вать пациента

Плохой ответ 

Тяжелое 

обострение 

Если  ПСВ  составляет 
менее 60% от должно­
го или наилучших зна­

чений, необходимо:

-  добавить  перо- 

ральный ГКС;

-  немедленно  по­

вторить  введение 
Р2-агониста;

-  добавить  инга­
ляционный  анти- 

холинергический 

препарат;

-  экстренно госпи­

тализировать  па­

циента

Показатели  ПСВ  быстро  восстанавливаются  после  ингаляции 

р2-агониста короткого действия (более 80% от нормального или 

лучшего значения).

О б о с т р е н и е  

с р е д н е й  

т я ж е с т и

  проявляется 

одышкой, возникающей при разговоре.  Пациенты предпочита­
ют  сидеть,  попытка  лечь  вызывает  усиление  одышки.  Они 
обычно  возбуждены,  разговаривают  короткими  фразами.  Час­

тота  дыхания  увеличена  до  25  в  1  мин  с  участием  вспомога­
тельной  мускулатуры  со  свистами  на  выдохе.  При  аускульта­

ции легких  выслушиваются  громкие  сухие  свистящие хрипы. 

Частота сердечных сокращений -  в пределах  100-120  в  1  мин. 

ПСВ  после  ингаляции  р2-агониста  составляет  60-80%  долж­
ной величины.

Т я ж е л о е   о б о с т р е н и е

(а с т м а т и ч е с к и й   с т а ­

т у с )

  проявляется одышкой в покое. Пациент сидит, наклонив­

шись  вперед, говорит односложно,  обычно возбужден.  Частота

141

дыханий -  более 30 в  1  мин, в акте дыхания участвует вспомога­
тельная  мускулатура.  Дыхание  шумное,  свистящее.  Аускульта- 
тивно  в легких  -  хрипы  высокой  тональности.  Частота сердеч­

ных сокращений -  более  120  в  1  мин. ПСВ после ингаляции р2- 
агониста  составляет  менее  60%  от  должного  или  наилучшего 
индивидуального  значения.  Тяжелым  обострением  считается, 

если  у  пациента  появляется  хотя  бы  один  из  вышеуказанных 
симптомов.

О 

ж и з н е у г р о ж а ю щ е м   о б о с т р е н и и

  свидетель­

ствуют  одышка  в  покое,  парадоксальное  дыхание,  увеличен­
ная  или  уменьшенная  его  частота,  «немое  легкое»,  нарастает 
цианоз,  брадикардия,  ПСВ -  менее  33% от должных значений 
и др.  Пациент заторможен, сознание спутанное.

Лечение  обострения  БА  строго регламентировано  и  состо­

ит из двух этапов -  амбулаторного и стационарного.

М едико-социальная  экспертиза.  При  полном  контроле 

заболевания  в  результате  адекватной  терапии  пациенты  с  БА 
длительно  сохраняют трудоспособность.  Основным  условием 

ее  сохранения  является  ограничение  контакта  с  аллергенамц- 

триггерами.

Пациентам  противопоказаны:  тяжелый  физический  труд, 

работа,  связанная  с  выраженным  нервно-психическим  напря­

жением,  воздействием  ряда  профессиональных  аллергенов  и 
факторов риска, которые могут вызвать обострение заболевания 
(запыленность,  загазованность,  химические  вещества и др.), 
а также  некоторые  профессии  (например,  парикмахер,  закрой­

щик,  меховщик,  работник  мукомольной  промышленности 
и  др.)  и  виды  трудовой  деятельности,  внезапное  прекращение 
которых в связи с приступом удушья может нанести вред паци­
енту и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспор­
та, работа на высоте, у движущихся механизмов и др.).

В  фазу обострения заболевания  пациенты временно нетру­

доспособны.  Длительность  нетрудоспособности  зависит  от 

клинической формы и тяжести БА, выраженности осложнений 
и эффективности лечения.  Ориентировочные сроки временной 
нетрудоспособности:  при  легком  обострении  -   5-7  дней,  при 
среднетяжелом -  7-10 дней, при среднетяжелом с выраженной 
дыхательной недостаточностью -   18-21  день с возможным на­
правлением на МРЭК для установления группы инвалидности 
(III,  II),  при  тяжелом  —

  10—12  дней  стационарного  лечения  с 

обязательным  направлением  на МРЭК для  определения  груп­

пы инвалидности (как правило,  II группа).

142

Диспансеризация. 

В зависимости от формы и тяжести БА 

частота  осмотров  участковым  терапевтом  и  врачами-специа- 
листами,  объем исследований и лечебно-оздоровительные  ме­
роприятия несколько различаются.

При  легком  интермиттирующем  и  персистирующем  тече­

нии частота наблюдения -   1  раз в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  пульмонолог,  аллерго­

лог -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  общий  анализ  крови,  общий  анализ  мокроты,  спирогра­

фия -   1  раз в год;

•  пикфлоуметрический мониторинг;
•  флюорография  или  рентгенография  органов  грудной 

клетки -   1  раз в год.

Основные  лечебно-профилактические  мероприятия:  выяв­

ление и исключение контакта с аллергенами, ирритантами, ги- 

поаллергенная  диета,  отказ  от  курения.  Обучение  в  «астма- 
школе».  Специфическая  иммунотерапия  -   по  показаниям. 
Профилактика  ОРИ  и  гриппа  (вакцинация),  санация  очагов 
инфекции.  Базисное  лечение  согласно  протоколам  (

кромогли

- 

кат  натрия

, 

недокромил  натрия

,  ингаляционные  ГКС),  сим­

птоматическое  лечение  ингаляционными  бронхолитическими 

препаратами  (

сальбутамол

, 

фенотерол).

  Физиотерапия,  игло- 

рефлексотерапия  -   по  показаниям,  ЛФК  (дыхательная  гимна­

стика).  При обострении -  госпитализация.

Сроки наблюдения  и критерии  снятия  с учета:  наблюдение 

пожизненно.

Критерии  эффективности  диспансеризации:  купирование 

обострений, получение стойкой ремиссии.

При  среднетяжелом  персистирующем  течении  частота  на­

блюдения -  3-4 раза в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  пульмонолог  -   2  раза 

в  год, аллерголог -  по показаниям.

Другие  мероприятия  проводятся  аналогично  таковым  при 

легком течении БА.

При тяжелом персистирующем течении БА частота наблю­

дения пульмонологом -  4 раза в год.

Осмотры  врачами-специалистами:  пульмонолог,  аллерго­

лог, кардиолог -  по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  общий  анализ  крови,  общий  анализ  мочи,  общий  анализ 

мокроты -  2 раза в год;

143

•  спирография, ЭКГ -   1  раз в год;
•  пикфлоуметрический мониторинг;
•  флюорография  или  рентгенография  органов  грудной 

клетки -  по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия:  базис­

ное  лечение  согласно  протоколам  (ингаляционные  ГКС,  про­
лонгированные  метилксантины,  системные  ГКС  по  показани­
ям). Симптоматическая терапия ингаляционными бронхолити- 

ческими  препаратами  (<

сальбутамол

, 

фенотерол

, 

беродуал)

  -  

по  показаниям,  ЛФК  (дыхательная  гимнастика),  обучение  д 
«астма-школе».  При обострении -  госпитализация.

Сроки наблюдения  и  критерии  снятия  с учета:  наблюдение 

пожизненно.

Критерии  эффективности  диспансеризации:  уменьшение 

частоты и длительности обострений. Улучшение клинических 
показателей.  Снижение  сроков  ВН.  Снятие  или  уменьшение 
тяжести группы инвалидности.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  БА  предусмат­

ривает  прежде  всего  предупреждение  внутриутробной  сенси­

билизации  плода,  особенно  при  отягощенной  наследственно­
сти.  Поскольку  для  плода  внешней  средой  является  организм 
матери, то необходимо предотвратить воздействие на беремен­

ную женщину вредоносных факторов,  в  частности,  связанных 
с  ее  профессиональной  деятельностью  во  время  беременно­
сти,  обеспечить  рациональное  питание.  Беременной  и  кормя­
щей женщине необходимо ограничить продукты,  обладающие 
высокой аллергенной активностью. Также следует оградить ее 
от острых респираторных вирусных инфекций, ограничить (по 
возможности исключить) прием медикаментов, прекратить ку­
рение до и во время беременности. Кроме того, нужно принять 
все  меры  по  выявлению  у  новорожденного  при  отягощенной 

наследственности  существующих  биологических  дефектов, 
представляющих  угрозу  возникновения  бронхиальной  астмы. 
Вместе  с  тем  ребенку  надо  обеспечить  грудное  вскармлива­
ние,  физическое  оздоровление,  своевременную  санацию  ро­

товой полости и хронических очагов инфекции.

Первичная  профилактика также  направлена  на  устранение 

из окружающей  среды потенциально опасных аллергенов,  ир- 
ритантов  и  других  факторов,  способствующих  возможной 
клинической  реализации  имеющихся  у  пациента  биологиче­
ских дефектов и развитию БА.

144

Пациентам,  страдающим  бронхиальной  астмой,  следует 

выбирать соответствующую профессию и род занятий, исклю­
чающих или ограничивающих воздействие раздражителей ды­
хательных  путей  и  производственных  аллергенов.  Особенно 

важно  рекомендовать  им  избегать  контактов  с  аллергенами, 

являющимися причиной заболевания.

При  вторичной  профилактике  БА  существенное  значение 

имеет абсолютное  большинство  вышеназванных  профилакти­
ческих мероприятий.  Они должны быть направлены на макси­
мально возможное устранение внешних провоцирующих фак­
торов  обострения  астмы,  осуществление  контроля  за  окружа­
ющей  пациента  средой,  анализ  психоэмоционального  фона 

болезни,  определение  средств  и  способов  индивидуализиро­

ванной терапии при диспансерном наблюдении.