Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Глава 3

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Болевой синдром в грудной клетке

Болевой синдром в грудной клетке (боль в груди

, 

кардиал­

гия)  -

  клинический  симптомокомплекс  органической  или 

функциональной  природы,  характеризующийся  различными 
субъективно  неприятными  ощущениями  чаще  всего  в  левой 
половине грудной клетки или в области сердца.

Сердце,  имея  обильную  и  сложную  иннервацию,  состоя­

щую  из  6  нервных  сплетений  (двух  передних,  двух  задних, 
одного для передней поверхности предсердий и сплетения си­
нусов  Галлера),  формирующихся  из  ветвей  верхнего,  реже  -  
среднего  и  нижнего  шейных  узлов  (последний  сливается  с 
первым  грудным, образуя  звездчатый узел)  пограничного сим­

патического ствола, а также нервных волокон пяти-шести груд­
ных  узлов  позвоночного  нерва,  может  испытывать  болевые 
воздействия  и  при  заболеваниях  с  локализацией  патологиче­
ского процесса за его пределами.

В  связи с  этим  выделяют собственно сердечные  (кардиаль­

ные) боли, обусловленные заболеваниями сердца, и некардиаль­
ные, не связанные с заболеваниями сердца.  Среди кардиальных 
болей  различают  коронарогенные  (ангинозные,  ишемические) 
боли  как  проявления  поражений  или  дисфункции  коронарных 
артерий (ишемическая кардиалгия) и некоронарогенные (без во­
влечения  коронарных  артерий)  -  боли  при  другой  кардиальной 
патологии (боль, связанная с внекардиальной патологией -  пери­
ферической  нервной  системы  и  мышц  плечевого  пояса,  остео­
хондроза позвоночника, ребер и реберных хрящей, сирингомие­
лией, заболеваниями легких, плевры и средостения, желудочно- 

кишечного тракта -  экстракардиальная кардиалгия).

Собственно кардиалгии

 -  это сердечные боли неангинозно­

го (неишемического) происхождения, отличающиеся по своим 
признакам  от  стенокардии  и  характеризующиеся  колющими, 
жгучими,  ноющими,  реже  давящими  болевыми  ощущениями 
в области сердца, с возможной иррадиацией  по всей левой  по­
ловине грудной клетки, левой руке и левой лопатке, различной 
продолжительности  (от  нескольких  секунд  до  нескольких  ча­

сов,  дней,  недель,  месяцев),  иногда уменьшающиеся  при дви­

146

жении  или  смене  положения  тела  и  не  купирующиеся  нитро­
глицерином. Патологические состояния, при которых возника­
ют боли в грудной клетке, представлены в табл.  10.

Таблица 10.

  Причины  возникновения болей  в грудной  клетке

Клиническая классификация болей в грудной клетке (реко­

мендации Американского кардиологического колледжа и Аме­

риканской ассоциации сердцаf ACCZAHA, 2003)

следующая.

>   Типичная стенокардия (определенная). Загрудинная боль 

или дискомфорт характерного качества и продолжительности, 
возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрес­
се, проходит в покое или после приема нитроглицерина.

>   Атипичная  стенокардия  (возможная).  Два  из  вышепере­

численных признаков.

>  Несердечная боль.  Один или ни одного из вышеперечис­

ленных признаков.

Дифференциальная  диагностика  болей  в  грудной  клетке 

основывается прежде всего на детальной характеристике боле­
вого синдрома: характер боли и ее интенсивность, локализация, 
длительность, условия возникновения и прекращения боли.

147

Боли

сердечно­

сосудистые,
неишемиче­

ские

Р а с с л а и в а ­
ющая 

анев­

ризма аорты 
Перикардит 
Гипертрофи­
ческая 

кар- 

диомиопатия 

Аортальный 
стеноз
Тромбоэмбо­
лия  легочной 

артерии

легочные

Плеврит
Пневмо­
торакс

Пневмо­
ния
Рак  лег­
кого

желудочно-

кишечные

Заболевания  пи­

щевода  (эзофа­
гит, спазм пище­
вода,  рефлюкс- 
эзофагит) 
Желудочно-ки- 
шечные  и  били­

арные  заболева­
ния (язвенная бо­
лезнь  желудка, 

кишечная  коли­
ка,  холецистит; 
панкреатит, пече­
ночная колика)

психические

Состояние  бес­
покойства  (ней- 
роциркулятор- 

ная 

дистония, 

гипервентиля­
ция, панические 
расстройства, 

первичная  фо­
бия,  психоген­
ная кардиалгия). 
Аффектные  со­

стояния  (напри­
мер,  депрессия, 
соматогенный 
невроз,  психи­
ческие 

рас­

стройства)

другие

Грудная  клетка 
(остеохондроз 
грудного  отдела 
позвоночника, 
фиброзит,  трав­

мы  ребер  и  гру­

дины,  грудино­

ключичный  ар­
трит,  межребер- 

ная  невралгия, 
опоясывающий 

лишай  -   «до 

стадии  высыпа­

ния»)

Кардиалгии сердечного (неишемического) происхождения

Среди 

кардиальных некоронарогенных кардиалгий

 наибо­

лее  часто  (80-90%)  встречается 

кардиалгия  психовегетатив­

ного  характера

  (психогенная,  неврогенная)  при  нейроцирку- 

ляторной  дистонии  (НЦЦ),  соматогенном  неврозе,  психиче­

ских  и  панических  расстройствах,  депрессии.  Боли  при  этом 
не  имеют  четкой  приступообразности,  носят  разнообразный 
характер:  в  основном  они бывают ноющие,  колющие, жгучие, 
иногда  сжимающие  или  пульсирующие.  Нередко  пациенты 

также  указывают  на  пронизывающие,  тупые,  щиплющие,  ре­

жущие боли или на диффузные, плохо очерченные ощущения, 

собственно  не  являющиеся  болевыми.  Ряд  пациентов  отмеча­
ют дискомфорт  или  неприятное  ощущение,  «чувство  сердца» 
разной  степени  выраженности,  которые  в  общем  достаточно 
стереотипны.  Характерна  чрезмерная  красочность  описания 
болевых  ощущений.  Иррадиация  болей  в  левые  руку,  плечо, 

под  левую  лопатку  или  в  подмышечную  область  достаточно 

закономерна,  но не характерна в зубы и нижнюю челюсть.

Чаще всего боли локализуются в областях верхушки сердца 

и левого соска,  в прекардиальной  области,  но  могут быть  и  за 
грудиной.  В  ряде случаев пациент четко указывает пальцем  на 
место  болей -   «симптом  указательного  пальца».  Иногда  отме­

чается  «миграция»  болей,  но  для  них  чаще  характерна  устой­
чивая локализация. Появление боли сопровождается ощущени­
ем  нехватки  воздуха,  неудовлетворенностью  вдохом,  «комом  в 
горле»,  потливостью  (характерен  гипергидроз  ладоней),  тахи­
кардией,  головокружением,  лабильностью пульса и артериаль­
ного давления  (АД),  парестезией  в дистальных отделах  конеч­
ностей,  в  области  лица,  языке,  изменением  сознания  типа  об­
морока,  иногда  мышечными  судорогами,  тревожностью,  дис­
функцией желудочно-кишечного тракта и другими симптомами, 
преимущественно субъективными.

Боль  возникает  часто  беспричинно,  исподволь,  без  связи  с 

физической  нагрузкой,  иногда  после  нее.  Однако  волнение, 
утомление,  изменение  погоды,  предменструальный  период 
способствуют ее появлению.

Чаще  всего  боль  длится  часами,  сутками,  сохраняя  моно­

тонный  характер  и  существенно  не  отражаясь  на  состоянии 

пациента.  Нередко  могут  встречаться  и  мимолетные,  кратко­
временные  боли.  При  длительных  болях  (в  течение  многих 
лет,  нередко  с  юношеского  возраста),  вероятнее  всего,  боли  в 
области сердца не связаны с его органической патологией.

148

Характерной особенностью психогенной кардиалгии являет­

ся  самостоятельное  прекращение  болей  -   они  ослабевают  или 
вообще исчезают после приема капель валерианы, корвалола, ва­

локордина,  валидола,  но  не  купируются  нитроглицерином,  не 
исчезают  при  прекращении  физической  нагрузки,  хотя  нередко 

физическая  работа,  спортивные  занятия  способствуют  прекра­
щению  боли.  Боль  в  области  сердца  не  мешает  пациентам 
уснуть -  ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии.

Для  диагностики  психогенных  кардиалгий  можно  исполь­

зовать  критерии  психогенных  болей  вообще.  При  этом  выде­
ляют два основных и три дополнительных критерия.

К основным критериям относятся следующие.

>   Преобладание множественных и пролонгированных болей.
>   Отсутствие органической причины боли или, при наличии 

какой-либо патологии, жалобы пациента намного превышают те, 
которые возможны при имеющихся органических изменениях.

К дополнительным критериям относят следующие.

>   Существование  временной  связи  между  психогенной 

проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома.

>   Существование боли позволяет пациенту избежать неже­

лательной трудовой деятельности.

>  Боль  дает пациенту  право  получить  определенную  соци­

альную поддержку, что не может быть достигнуто иным путем.

Выделяют 5 типов кардиалгии при НЦД (С.А. Аббакумов).

>   Простая (классическая) кардиалгия -  ноющая или щемя­

щая боль в верхушечной или прекардиальной области умерен­
ной  интенсивности,  чаще  длительностью  в  несколько  часов. 
Боль может сопровождаться «проколами»,  иногда ощущением 
слабости,  нехватки  воздуха.  Этот  вид кардиалгии  встречается 
у 95% пациентов с НЦЦ.

>   Ангионевротическая  кардиалгия  -   приступообразная, 

относительно кратковременная,  нередко часто повторяющаяся 
на протяжении суток сжимающая или давящая боль различной 
локализации, в том числе и за грудиной,  проходящая самостоя­
тельно.  Боль  обычно  сопровождается  изменениями  на  ЭКГ  в 
момент  приступа.  Эта  кардиалгия  встречается  у  25%  пациен­
тов с НЦД.

>   Приступообразная затяжная  кардиалгия  (кардиалгия  ве­

гетативного  криза) -  интенсивная  давящая  или  ноющая  боль, 
не  купирующаяся  нитроглицерином,  сопровождается  страхом 
и  бурными  вегетативными  реакциями  (потливостью,  дрожью,

149

тахикардией, одышкой, повышением АД). Боль купируется се­
дативными  средствами  и  (J-адреноблокаторами,  встречается 
при тяжелом течении НЦД у 30% пациентов.

>   Симптоматическая  кардиалгия -  ощущение жжения  или 

жгучая  боль  в  прекардиальной  или  парастернальной  области, 
сопровождается  почти  всегда  гипералгезией  при  пальпации, 
чаще всего встречается  после затяжной  кардиалгии у  19%  па­

циентов с НЦД.

>   Псевдостенокардия напряжения -  давящая, ноющая или 

сжимающая боль в области сердца или за грудиной, без четкой, 

связи  с  физической  нагрузкой.  Боль  не  заставляет  пациента 
останавливаться, не сопровождается типичными ишемически­
ми изменениями на ЭКГ в момент приступа.

Абсолютно исключающими НЦД признаками являются:

•  увеличение  размеров  сердца  (по  данным  рентгеногра­

фии,  ЭхоКГ);

•  наличие диастолического шума в сердце;
•  ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений миокарда (руб­

цовые изменения, полные блокады проводящей системы серд­
ца, постоянная мерцательная аритмия,  пароксизмальная желу­
дочковая тахикардия и др.);

•  наличие застойной сердечной недостаточности;
•  острофазовые  воспалительные  и  аутоиммунные  сдвиги, 

если они не объясняются сопутствующими заболеваниями.

Курсовое  лечение  p-адреноблокаторами  и  психотропными 

средствами обычно улучшает самочувствие пациентов и ведет 
к прекращению болевых ощущений в области сердца. В таких 

случаях на ЭКГ признаки ишемии миокарда отсутствуют,  воз­
можны нестойкие нарушения ритма и проводимости, сглажен­
ные  или  неглубокие  асимметричные  отрицательные  зубцы  Г, 
снижение сегмента 

ST,

 которые исчезают при проведении проб 

с  физической  нагрузкой,  гипервентиляцией  и  в  ортостазе,  с 
хлоридом калия,  Р-блокаторами и др.

Среди других  заболеваний сердечно-сосудистой  системы  с 

некоронарогенным  болевым  синдромом  следует выделить  бо­
лезни миокарда различного генеза (миокардиты, кардиомиопа- 

тии,  миокардиодистрофии),  воспалительные поражения  пери­

карда,  болезни  клапанного  аппарата  сердца,  артериальные  и 

легочные  гипертензии.  Кардиалгический  синдром  при  них  не 
является  ведущим,  но  может  быть достаточно  выраженным  и 

нуждается в дифференциации с коронарогенным.

150