Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Боль в области сердца 

при миокардите

 не приступообразная, 

длительная,  ноющая,  колющая,  редко давящая,  не  иррадиирует, 
не связана непосредственно с физической нагрузкой (хотя после 

ее прекращения может усиливаться  в последующие дни),  не ис­
чезает  после  приема  нитроглицерина.  Характерны  выраженная 
слабость,  утомляемость,  потливость,  одышка,  сердцебиение, 
мышечные и суставные боли, повышение температуры тела.

Диагностическое значение при этом имеют анамнестические 

сведения  о  появлении  боли  в  прекардиальной  области  на  фоне 
переносимой  или  перенесенной  вирусной  или  бактериальной 
инфекции,  паразитарной  инвазии,  аллергии,  подтвержденных 
клиническими  и  лабораторными  данными.  Сочетание  их  с 

одним-двумя и более признаками -  увеличением размеров серд­

ца, ослаблением I тона, нарушением сердечного ритма и прово­

димости,  сердечной  недостаточности,  шоком,  изменениями  ко­

нечной  части  желудочкового  комплекса  ЭЮ" -  является  досто­
верным для подтверждения остротекущего миокардита.

При  очаговом  миокардите  клинические  проявления  могут 

отсутствовать.  Наблюдаются  только  изменения  интервала 

ST

и

  зубца 

Т

 на ЭКГ и лабораторные слабовыраженные показате­

ли  активности  воспалительного  процесса.  Выявленные  пато­
логические  изменения  относительно 

быстропреходящие. 

При  хроническом  течении  миокардита  изменения  на  ЭКГ  до­
статочно  стойкие и обусловлены развитием  миокардитическо- 
го кардиосклероза.

При дифференциальной диагностике 

первичных кардиомио

- 

патий

  следует учитывать  особенности  их  клинического  тече­

ния. Так, при дилатационной и рестриктивной формах первым 
клиническим  признаком  чаще  всего  является  одышка  при  не­
большой  физической  нагрузке  или  в  покое  (иногда  с  болью  в 
прекардиальной  области),  затем  -   отеки  на  ногах,  тяжесть  в 
правом  подреберье,  сердцебиение,  а  при  гипертрофической 
кардиомиопатии  -   кардиалгический  синдром  и  нарушения 
ритма сердца, обмороки.  Боль в области сердца может продол­
жаться  несколько  часов  и  не  купироваться  нитратами, 

Р-адреноблокаторами,  антагонистами  кальция.  Клинический 

эффект наступает только  при использовании  анальгетиков.  Со 

временем  характер  болевых  ощущений  в  области  сердца  из­
меняется,  приступы  болей  возникают  эпизодически,  имеют 
сжимающий  характер,  провоцируются  физической  нагрузкой, 
иногда купируются нитроглицерином, хотя и не так отчетливо, 
как  при  стенокардии.  Наряду  с  этим  у  пациентов  выявляются

151

кардиомегалия и прогрессирующая хроническая сердечная не­

достаточность,  разнообразные  нарушения  сердечного  ритма, 

чаще  всего  в  виде  экстрасистолии  и  мерцательной  аритмии,  а 

также  глухие  тоны  сердца,  ритм  галопа,  систолический  шум, 

обусловленный  относительной  недостаточностью двух-  и/или 

трехстворчатого  клапанов,  наиболее  выраженные  при  дилата- 

ционной  кардиомиопатии.  При  этой  же  форме  практически 
всегда  имеются  тромбоэмболии  в  сосуды  большого  и  малого 
кругов кровообращения.

Неизвестность  причины,  кардиомегалия  и  сердечная  недо­

статочность -  основные критерии диагностики первичной кар­
диомиопатии.

Наиболее информативна в этих ситуациях ЭхоКГ. Она чаще 

всего позволяет разграничить формы кардиомиопатий. При ди- 

латационной  кардиомиопатии  выявляется  расширение  всех 

полостей  сердца,  особенно  левого  желудочка.  При  этом  тол­
щина стенок миокарда и межжелудочковой перегородки не из­
меняется,  отмечаются  увеличение  конечного  диастолического 

и  конечного  систолического  объемов  сердца,  уменьшение 
фракции  выброса  левого  желудочка.  При  гипертрофической 

кардиомиопатии  имеют  место  асимметрическая  гипертрофия 
межжелудочковой  перегородки,  более  выраженная  в  верхней 
трети,  в  сочетании  с  ее  гипокинезом,  переднесистолическое 
движение  передней  створки  митрального  клапана,  уменьше­

ние  полости  левого  желудочка  при  сохранности  его  сократи­

тельной  способности.  При  рестриктивной  кардиомиопатии 
характерны резкое утолщение эндокарда, уменьшение полости 
главным образом правого желудочка.

Исключительно  редко  встречающаяся  аритмогенная  дис­

плазия/кард и ом иопатия  правого  желудочка  начинается  в  под­
ростковом или юношеском возрасте.  Она проявляется аритми­

ями  и  внезапной  смертью,  подтверждается  результатами 

ЭхоКГ-исследований, но «золотым стандартом» ее диагности­
ки является рентгеноконтрастная вентрикулография.

Нередко  причинами  кардиалгий  являются  специфические 

поражения  миокарда  (миокардиодистрофии),  чаще  всего  дис- 
гормональная (климактерическая) и алкогольная.

Пациенты с 

дисгормональной кардиомиопатией

, как прави­

ло, предъявляют три наиболее постоянные жалобы:  боли  в об­
ласти сердца,  одышка и сердцебиение.  Дисгормональный  кар- 
диалгический синдром возникает обычно на фоне патологиче­

ского климакса (у женщин и мужчин), отягощенного гинеколо­

152

гического  анамнеза  у  женщин  (хронический  аднексит, 

дисфункция  яичников,  миома  матки,  кисты  яичников,  резек­

ция или удаление яичников, матки) и предменструального син­
дрома.  Боли  в  области  сердца  при  этом  могут  иметь  разнооб­
разный  характер  и  интенсивность.  Они  продолжаются  очень 
долго  (дни,  недели,  месяцы),  почти  постоянно,  то  ослабевая, 
то  усиливаясь.  Иногда дисгормональная  кардиомиопатия  про­
является  не  столько  болями,  сколько  чувствами  тупого  давле­

ния,  длительной  тяжести  в  области  сердца,  ощущением  дис­
комфорта  в  грудной  клетке.  Локализуются  эти  боли,  как  пра­
вило, слева от грудины, в области верхушки сердца или левого 

соска,  иногда  за  грудиной,  иррадиируют  в  левую  руку,  левую 
лопатку  и  никогда  вправо,  в  шею,  в  нижнюю  челюсть,  в 
эпигастральную  область.  Боли  обычно  не  провоцируются  фи­
зическим  напряжением,  хотя  иногда  и  отмечается  усиление 
уже имеющихся болевых ощущений при подъеме по лестнице 

или  длительной  ходьбе.  Наряду  с  этим  некоторые  пациенты 
указывают  на  ослабление  или  исчезновение  болей  при  физи­
ческой нагрузке.  Характерно, что  постельный режим  не меня­
ет  ни  частоту,  ни  интенсивность  болевых  приступов;  нередко 
они даже учащаются  в условиях вынужденного  покоя.  Нитро­
глицерин,  как  правило,  не  купирует  боли.  Обычно  хороший 
эффект дают 

валериана

, 

валокордин

, 

корвалол

,  горчичники  на 

область сердца. Следует отметить, что кардиалгия в таких слу­
чаях часто сопровождается вегетативной реакцией (вазомотор­
ным синдромом  и вегетативными кризами).  При этом  одышка 
как  другой  наиболее  частый  субъективный  симптом  характе­
ризуется  неудовлетворенностью  вдохом,  малой  глубиной  ды­
хания.  Возникает она в  покое,  пароксизмально,  независимо от 

физической  нагрузки.  Несмотря  на  ощущение  пациентами 
сердцебиения, лишь у некоторых из них отмечается учащение 
пульса,  что обычно  воспринимается  в  виде  «ударов»,  «биения 
сердца».  В  целом типичные  объективные  признаки  патологии 
сердца  при  физикальном  исследовании  сердечно-сосудистой 
системы  у  пациентов  не  выявляются.  На  ЭКГ  весьма  часто  у 
них обнаруживаются  изменения конечной части желудочково­
го  комплекса -  сегмента 

ST

 и  зубца 

Т.

  Появление уплощенно­

го,  двухфазного  или  отрицательного  зубца 

Т

 нередко  со  сме­

щением  сегмента 

ST

 (менее  1  мм) в начале  заболевания обыч­

но  регистрируется  в  правых  грудных  отведениях,  в  дальней­
шем  они  могут  появляться  в  левых  грудных  и  стандартных 
отведениях.  При этом диагностической  особенностью являет­

153

ся  также  длительная  сохранность  их  на  ЭКГ  (от  нескольких 
недель до нескольких  месяцев) или  быстрая  изменчивость без 
какой-либо  связи  с  клиническим  течением  кардиомиопатии. 
При  дифференциации  некоронарогенных  и  коронарогенных 

изменений  ЭКГ  в  этих  случаях  используются  калий-обзи- 

дановая  (калий-анаприлиновая)  проба с  положительной  дина­

микой,  велоэргометрия  и  др.  При  наличии  у  пациентов  ЭКГ- 
изменений  говорят  о  климактерической  кардиомиопатии,  при 
их отсутствии -  климактерической кардиалгии.

Диагностика 

алкогольной  миокардиодистрофии

  требует 

всестороннего рассмотрения  в связи не только  с широкой рас­
пространенностью ее у лиц, страдающих хроническим алкого­
лизмом,  но  и с  угрозой для  жизни  (внезапной  смерти).  Отсут­
ствие «алкогольного анамнеза» или данных о степени злоупот­
ребления  алкоголем  существенно  затрудняют  оценку  симпто­

мов, имеющих место при данной патологии.

На ранней стадии алкогольная  миокардиодистрофия прояв­

ляется  упорными  «беспричинными»  колющими,  ноющими 

или  тянущими  болями  в  области  сердца  (не  за  грудиной  и  не 
приступообразными),  сердцебиением,  чувством  недостатка 
воздуха,  неудовлетворенностью  вдохом,  слабостью,  головной 
болью,  плохим  сном,  повышенной  раздражительностью,  пот­
ливостью.  Причем боли в области сердца не связаны с физиче­

ской нагрузкой,  не иррадиируют и несколько уменьшаются по­
сле  приема  нитратов.  Вначале  тахикардия  возникает  в  виде 
приступов, главным образом по ночам, затем становится посто­
янной,  часто  сочетается  с  экстрасистолией  или  пароксизмами 
мерцательной  аритмии,  которая  в  последующем  становится 
постоянной.  Ухудшение  состояния  обычно  наступает на 2 -3 -й 
день  после  употребления  алкоголя  (в  период  выхода  из  алко­
гольного запоя). Объективно у пациентов отмечаются влажные, 
холодные на ощупь ладони, границы сердца в пределах нормы, 
тоны  достаточной  звучности,  шум  слабый  систолический  над 

верхушкой сердца, АД умеренно повышенное. На ЭКГ выявля­
ются  укорочение  интервала  PQ ,  удлинение  интервала 

QT

, 

остроконечный зубец Г, косовосходящий сегмент 

S T

в 

V2- V 5

 от­

ведениях, иногда суправентрикулярная экстрасистолия.

При  классической  форме  алкогольной  миокардиодистро­

фии  имеют место  все характерные  признаки хронического ал­
коголизма:  «лицо  алкоголика»,  вегетативные  нарушения,  уве­
личение  печени, изменения психики,  кардиалгия,  особенно  по 

ночам,  одышка,  сердцебиение,  перебои  в работе  сердца,  субъ­

154

ективные и объективные признаки хронической сердечной не­

достаточности.  Кроме  того,  характерны  увеличение  сердца  в 
обе стороны, его глухие тоны, систолический шум относитель­

ной  недостаточности  митрального  клапана,  ритм  галопа,  мер­
цательная  аритмия,  экстрасистолия,  иногда  их  сочетание, 
акроцианоз,  набухшие  шейные  вены,  увеличенная,  плотная 
печень, отеки на нижних конечностях и др.  На ЭКГ отмечают­
ся  признаки  гипертрофии  левого  желудочка,  внутрижелудоч- 
ковые  блокады,  уплощение  или  отрицательный  зубец 

Т,

  раз­

личного вида аритмии (нередко мерцательная аритмия).

При 

остром перикардите

 в анамнезе  пациентов  есть указа­

ние  на  перенесенные  до  возникновения  болевого  синдрома 
грипп  или  другие  острые  респираторные  инфекции,  на травму 
грудной  клетки  и  пр.  Боль  при  сухом  перикардите  может  быть 
ноющей,  тупой,  острой,  режущей,  очень  интенсивной.  Она ло­

кализуется  в  предсердечной  области,  в  области  верхушечного 

толчка, иногда в эпигастральной области или в правом подребе­
рье,  нередко иррадиирует в правую  половину грудной клетки и 

правое  плечо,  связана  с  движением,  дыханием,  уменьшается  в 
положении сидя с наклоном вперед,  не купируется нитроглице­

рином. В таких случаях при аускультации сердца можно выслу­

шать шум трения перикарда. На ЭКГ характерно конкордантное 

повышение  сегмента 

ST

 и  зубца 

Т

 в  стандартных,  усиленных 

отведениях от конечностей и в большинстве грудных отведений 
с  более  замедленным,  чем  при  инфаркте  миокарда  (через  не­
сколько дней),  его снижением,  формированием  неглубокого  от­
рицательного зубца 

Т;

 патологический зубец 

Q

 отсутствует.

При экссудативном перикардите боль в области сердца обыч­

но не выражена, отмечается тяжесть или тупая длительная боль 
в  области  верхушечного  толчка.  При  аускультации  сердца  вы­
являются глухость тонов сердца, иногда добавочные тоны в сис­

толе  и  диастоле.  На  ЭКГ  -   значительное  снижение  вольтажа 

всех зубцов,  особенно  в отведениях от конечностей.  Подтверж­
дают диагноз результаты ЭхоКГ-исследования, при котором вы­
является дополнительная  жидкость в  полости  перикарда.  В  пе­
риферической крови -  лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Кардиалгии  при 

пороках  сердца

  бывают  разнообразного 

характера,  встречаются  относительно  часто,  особенно  при 
аортальных  пороках  и  митральном  стенозе.  При  них  обычно 

имеет место относительная коронарная недостаточность. В та­
ких  случаях  боли  в  области  сердца  очень  напоминают  стено- 

кардические,  но  установить  их  связь  с  физической  нагрузкой

1 5 5