Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

не  удается.  Они  имеют  затяжной  характер,  не  всегда  купиру­
ются  нитроглицерином.  При  дифференциации  болевого  син­

дрома  с  классической  ИБС  (если  нет  сочетания  заболеваний) 

имеют значения  анамнез  (перенесенная  острая  ревматическая 
лихорадка,  инфекционный  эндокардит,  системные  заболева­
ния соединительной ткани, сифилис и др.), тщательное перку­
торное  и  аускультативное  исследование  сердца,  позволяющие 

выявлять  увеличение  размеров,  изменение  конфигурации,  то­
нов, а также внутрисердечные шумы,  зависящие от вида поро­
ка  сердца.  В  качестве  решающих  методов  диагностики  в  на­
стоящее время широко используется ЭхоКГ, а при врожденных 
пороках -  вентрикулография  и ангиография.

Наличие у пациента с пороком сердца атеросклеротическо­

го  процесса,  клиническим  проявлением  которого  является 
ИБС,  не  позволяет утверждать  о  некоронарогенном  характере 
болей в области сердца.

П р о л а п с   м и т р а л ь н о г о   к л а п а н  а

  сопровождается 

болью  в  области  сердца,  сердцебиением  и  аритмиями.  Боли, 
как правило, длительные,  ноющие, щемящие или давящие, ло­

кализуются  обычно  в  III—IV  межреберье  слева  от  грудины, 
иногда за грудиной или позади мечевидного отростка, нередко 
иррадиируют  в  левые  руку  и  лопатку,  не  купируются  нитро­
глицерином.  У  пациентов  часто  отмечаются  обмороки,  при­

ступы мигрени, психопатологические изменения, астенизация. 
В  случае  сочетания  с  наследственными  заболеваниями,  чаще 
всего  с  дефектами  развития  соединительной  ткани,  объектив­
но  обнаруживаются  фенотипические  признаки  («стигмы»)  со 
стороны кожи, опорно-двигательного аппарата (синдром Элер- 
са -  Данло) или комплекс  наследственных аномалий (синдром 
Марфана)  и  др.  При  выслушивании  сердца  выявляется  систо­
лический  «щелчок» -   изолированный  мезо-  или  поздний  сис­
толический  шум,  усиливающийся  в  вертикальном  положении 
пациента  и  после  прекращения  физической  нагрузки. 
На  ЭхоКГ  обнаруживается  провисание  створки  митрального 

клапана (чаще  задней,  реже  обеих)  в  полость левого  предсер­
дия во время систолы.

А о р т а л г и я

  как  один  из  специфических  симптомов  по­

ражения  восходящей  части  аорты  и  отходящих  от  нее  ветвей 
чаще всего возникает при атеросклерозе, в частности аневриз­
ме  аорты,  сифилитическом  аортите,  неспецифическом  аорто- 
артериите (болезни Такаясу), гигантоклеточном аортоартерии- 
те  (болезни Хортона),  других аортитах,  врожденных аномали­
ях аорты, травматическом повреждении аорты и др.

156

Боль в груди при неспецифических аортитах обычно нерез­

кая,  длительная.  При  атеросклеротическом  и  сифилитическом 
поражении боль  обычно давящая  или жгучая  за грудиной,  ир- 
радиирующая  в обе руки,  шею,  спину,  верхнюю часть живота, 
усиливается при физическом напряжении и волнении, напоми­

нает стенокардию.  Но в отличие от стенокардии боль не имеет 
четкого приступообразного характера, продолжается часами  и 

даже  сутками,  периодически то  ослабевая,  то  усиливаясь,  не­
редко  сочетается с  парестезиями  в руках.  Боль при атероскле­
розе  грудной  аорты  может также локализоваться  в спине  и  по 

периметру грудной клетки, как при межреберной невралгии.

В случае значительного расширения дуги аорты могут поя­

виться  затрудненное  глотание  вследствие  сдавления  пищево­

да, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), анизоко- 
рия. В этих случаях возникает подозрение на наличие аневриз­

мы аорты, ее расслоение.

Иногда могут  быть  жалобы,  характерные для  так  называе­

мого  синдрома  дуги  аорты,  что  обычно  наблюдается  при  бо­
лезни  Такаясу:  головокружение,  ортостатические  синкопы, 
преходящие гемипарезы, эпилептиформные судороги  при рез­
ком повороте головы.

Объективно  можно  видеть  или  определить  при  пальпации 

ретростернальную  пульсацию,  очень редко -  пульсацию  меж- 
реберий справа от грудины,  при перкуссии -  расширение зоны 

сосудистого пучка на уровне II межреберья вправо от грудины 
(симптом  Потена),  систолический  шум  над  рукояткой  груди­
ны,  симптомы  недостаточности  аортального  клапана  (диасто­

лический убывающий  шум  над проекцией клапана при сохра­

ненном или усиленном II тоне над аортой, увеличение пульсо­
вого  давления  за  счет  повышения  систолического  АД,  харак­
терные  изменения  пульса  на  периферических  артериях).  Для 

атеросклероза грудной аорты характерен положительный сим­

птом  Сиротинина  -   Куковерова:  усиление  систолического 
шума  и  одновременно  II  тона  над  аортой  при  поднятии  рук  и 

отклонении головы назад.

На ЭКГ изменения различны,  при  вовлечении  в процесс ко­

ронарных  артерий  могут  быть  признаки  ишемии  миокарда. 
При рентгенологическом и/или ЭхоКГ-исследовании  определя­
ется расширение или аневризма восходящего отдела аорты или 
ее дуги. Аортография выявляет участки стеноза ветвей аорты.

Расслаивающая  аневризма  грудного  отдела  аорты

  чаще 

имеет  место  при  атеросклерозе  аорты  в  сочетании  с  артери­
альной  гипертензией  у  лиц  пожилого  и  старческого  возраста.

157

Клиническая  картина  в  данном  случае  чрезвычайно  многооб­

разна:  боль  внезапно возникает,  очень  интенсивная,  нестерпи­

мая, по типу инфарктной, для которой характерны волнообраз­
ное усиление  и  ослабление,  широкая  иррадиация  (в  обе  руки, 
спину,  поясничную  область,  в  нижние  конечности).  Часто  од­
новременно с усилением болей в груди они иррадиируют в но­
вые  области.  В  пользу  расслаивающей  аневризмы  аорты  сви­
детельствуют такие  симптомы,  как  выраженное  головокруже­

ние,  резкое  ослабление  и  асимметрия  пульса  на  лучевых  и 
сонных  артериях,  колебания  АД,  бледно-цианотичный  цвет 
кистей  рук,  коллапс.  В  случае  разрыва  восходящего  отдела 
аорты и кровоизлияния в полость перикарда при аускультации 

сердца  можно  выявить  шум  трения  перикарда,  а  с  помощью 
перкуссии  -   прогрессирующее  увеличение  абсолютной  сер­
дечной  тупости.  Иногда  появляются  признаки  «аортального 
порока»:  систолический  и  диастолический  шумы  над  аортой. 
Повторное  введение  наркотических  анальгетиков,  включая 
внутривенное,  часто  не  купирует болевой  синдром.  При рент­
генологическом исследовании грудной клетки  выявляется рас­

ширение аорты на более или менее значительном протяжении, 
реже -  ее двухконтурная тень.  Наибольшую информацию дает 
ЭхоКГ, позволяющая выявить двойной контур аорты или пара­
доксальное  систолическое  ее  выпячивание.  ЭКГ  не  информа­
тивна. В крови -  анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Болевой  синдром  при 

тромбоэмболии  легочной  артерии

(ТЭЛА)  имеет  свои  особенности:  загрудинная  или  парастер- 
нальная  боль  при  эмболии  крупных  стволов,  в  аксиллярной 
области -  при периферических поражениях, причем боль иног­

да  бывает  неинтенсивная,  реже  -   отсутствует.  Для  легочной 
тромбоэмболии  характерна  внезапно  появляющаяся  одышка, 
сопровождающаяся  чувством  страха,  кашлем,  нередко  крово­
харканьем.  Кроме того, отмечаются тахикардия,  которая часто 

сочетается  с экстрасистолией,  изредка -  с мерцательной арит­
мией,  пепельный  оттенок  кожных  покровов,  при  закупорке 
крупных  сосудов -  цианоз.  В  анамнезе  пациентов  указывают­
ся  хронический  тромбофлебит,  флеботромбозы  вен  ног,  тяже­
лые  переломы,  осложненные  роды,  недавно  перенесенные 
оперативные  вмешательства,  особенно  на  легких  и  органах 
малого таза,  хроническая  сердечная  недостаточность (у пожи­
лых),  длительный  постельный  режим  и  др.  При  объективном 

исследовании  часто  выявляются  расширение  сердца  вправо, 
пульсация во II межреберье слева от грудины, акцент и расщеп­

158

ление  II  тона  на  легочной  артерии,  систолический  шум  над 

проекцией  трехстворчатого  клапана,  набухание  шейных  вен, 
эпигастральная  пульсация,  увеличение  и  болезненность  пече­
ни.  Рентгенологически  обнаруживаются  выбухание  легочной 
артерии, расширение тени сердца вправо за счет правого желу­
дочка,  обеднение  легочного  сосудистого  рисунка в  зоне  снаб­
жения закупоренной ветви, «ампутация» сосудистой тени, рас­

ширение  и  обрубленность  корня  легкого,  высокое  стояние 
диафрагмы на стороне поражения. Возможно появление в лег­
ких дисковидных ателектазов.  При развитии инфаркта легкого 

появляется  очаговое,  неоднородное  затемнение,  характерна 
конусовидная  тень  с  верхушкой,  обращенной  к  корню  пора­
женного  легкого.  На  ЭКГ  отмечаются  признаки  перегрузки 
правых отделов  сердца  (глубокие  зубцы 

S

 в  I  стандартном  от­

ведении и глубокие зубцы 

Q

 в III отведении), отклонение элек­

трической оси сердца вправо,  высокий, уширенный,  зазубрен­

ный  зубец 

Р

 во  II,  III  и 

AVF

 отведениях.  Боль  купируется нар­

котическими  анальгетиками.  В  крови  с  первых  дней  (часов) 
выраженный  нейтрофильный  лейкоцитоз  со  сдвигом  влево, 
лимфопения,  эозинопения  (эозинофилия  в  подостром  перио­
де), относительный моноцитоз, повышенное СОЭ.

Кардиалгия вертеброгенного

и мышечно-фасциального происхождения

Остеохондроз шейных и  верхних грудных  (Z)pDv) позвон­

ков  может  сопровождаться  появлением  болей  в  прекардиаль­
ной  области  в  связи  с  рефлекторным  влиянием  корешкового 
болевого  синдрома  из-за сдавления  и/или раздражения  соеди­
нительных ветвей симпатической нервной цепочки выпавшим 
межпозвонковым  диском  или  остеофитами.  Эти  боли  чаще 
всего  бывают  длительные,  постоянные  в  течение  дня,  иногда 
возникают  внезапно,  довольно  интенсивные,  стихают  посте­

пенно  в течение  часа  и  более,  локализуются  в  области  сердца 
или  за грудиной.  Для  них  характерна  связь  с  движениями  по­
звоночника  (сгибание,  разгибание,  повороты  шеи,  туловища, 
запрокидывание головы) и с резкими движениями левой руки. 
Они усиливаются также  в  положении  пациента лежа в  мягкой 
постели,  при  «неудобном»  положении  головы  во  время  сна  и 
после  ночи,  при  кашле,  чихании,  натуживании  и  др.  В  таких 
случаях  нитроглицерин  не  дает  эффекта:  боли  прекращаются 
или уменьшаются лишь после приема анальгетиков, постанов­

159

ки горчичников,  массажа  шейно-грудного  отдела позвоночни­
ка, после физиотерапевтических мероприятий.

При  дифференциальной  диагностике  кардиалгии  следует 

учитывать  характер  неврологических  расстройств,  обуслов­
ленных остеохондрозом.

Нередко  первым  симптомом  шейного  остеохондроза  явля­

ется цервикалгия, проявляющаяся постоянной или приступооб­
разной болью в области шеи, довольно интенсивной, усилива­
ющейся при повороте головы  и сопровождающейся  болезнен­

ным  хрустом.  Приступообразность  боли  является  важным 
признаком  синдрома  позвоночного  нерва  (синонимы  -   син­

дром  позвоночной  артерии,  задний  шейный  симпатический 

синдром,  шейная  мигрень,  синдром  Баре  -   Льеу),  возника­
ющего  вследствие  раздражения  или  компрессии  симпатиче­
ского  нервного  сплетения  позвоночной  артерии  остеофитами 
унковертебральных  сочленений  или  подвывихом  шейных  по­

звонков  при  наличии  врожденного  блока нижних  шейных  по­
звонков. Боль в шее преимущественно односторонняя, распро­
страняется  на  затылочную  и  теменно-височную  области,  доб. 
Она  сопровождается  головокружениями,  вегетативными,  слу­
ховыми,  вестибулярными  и  зрительными  симптомами.  Опре­

деленное  значение  имеет  выявление  местной  болезненности 

остистых отростков шейных позвонков при  надавливании или 
поколачивании  (триггерная  зона).  При  этом  боли  могут  быть 
вызваны  или  усилены  надавливанием  на  голову  вертикально 
сверху  вниз  или  отведением  одной  руки  пациента  с  одновре­
менным поворотом его головы в противоположную сторону.

Кардиалгия  может  возникать  и  при  межреберной  неврал­

гии  -   опоясывающей  боли,  распространяющейся  строго  по 

1-2-му  межреберью  вследствие  сдавления  спинальных  верх­

негрудных  корешков.  Межреберная  невралгия  может  быть 
обусловлена  травмой,  переломом  ребер,  сдавлением  межре- 
берного нерва различной этиологии (метастазы злокачествен­
ной  опухоли,  миеломная  болезнь,  туберкулезный  спондилит 

и  др.).  Она  может  предшествовать  развитию  опоясывающего 

лишая или  быть  его следствием,  спустя много месяцев и даже 

лет  после  исчезновения  кожных  высыпаний  (постгерпетиче- 
ская межреберная невралгия).

Диагноз  межреберной  невралгии  устанавливается  на осно­

вании наличия легкой гипостезии соответствующего межребе- 
рья, усиления боли при наклоне туловища в больную сторону, 

при  надавливании в точках Валле.

160