Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Мышечно-фасциальные болевые синдромы могут быть од­

ним  из  проявлений  остеохондроза  или  иметь  другой  генез 
(травма,  растяжение,  напряжение  мышц  и  т.д.).  Наибольшие 

трудности  при  дифференциальной  диагностике  мышечно­
фасциальных  синдромов  и  боли  кардиального  происхождения 
возникают  при  следующих  вариантах  синдромов:  плече­

лопаточном  периартрите,  лопаточно-реберном  синдроме,  меж- 
лопаточном  болевом  синдроме,  синдроме  большой  и  малой 

грудной  мышц,  при  синдроме  передней  лестничной  мышцы 

(синдром  Наффцигера),  повышенной  подвижности  ложных 
VIII-XI  ребер  (синдром  Цириакса).  При  плече-лопаточном  пе­
риартрите боль связана с движениями в плечевом суставе, с от­
ведением  и  ротацией  плеча.  Отмечаются  трофические  измене­
ния  кисти,  отек  ее  тыльной  стороны.  При  лопаточно-реберном 
синдроме  боль  локализуется  вначале  в  области  лопатки,  затем 
распространяется  на  надплечье  и  шею,  плечевой  сустав,  боко­

вую и переднюю поверхность грудной клетки до среднеключич­
ной линии.  Триггерные точки -  в месте прикрепления мышцы, 
поднимающей лопатку. При синдроме передней грудной стенки 
боль  локализуется  по  передней  поверхности  грудной  клетки 

между парастернальной и передней аксиллярной линиями. Боль 
ноющая,  различной  интенсивности,  усиливается  при  движени­
ях  рукой,  поворотах.  Триггерные  точки  -   на  уровне  II-V  гру- 
дино-реберных сочленений по среднеключичной линии.

При  межлопаточном  болевом синдроме  боли ломящие,  но­

ющие,  сверлящие,  локализуются  в  межлопаточном  простран­
стве  и  могут  распространяться  до  передней  аксиллярной  ли­
нии.  Усилению  болей  способствуют  статические  и  динамиче­
ские  перегрузки,  иммобилизация  мышечно-скелетного  аппа­
рата во время сна, перемена погоды.

Синдром  малой  грудной  мышцы  характеризуется  болью  в 

области III—V ребер по грудино-ключичной линии. Боль может 
иррадиировать в плечо.

При  синдроме  передней лестничной мышцы  боль  и  парес­

тезии  локализуются  в  плечевом  поясе,  распространяются  по 

внутренней  поверхности  руки.  Диагностика  этих  синдромов 
основана  на  обнаружении  локальной  болезненности  и  уплот­
нений  соответствующих  мышц,  при  выявлении  триггерных 

точек,  четкой связи  боли с напряжением той или  иной группы 
мышц,  на  результатах  оценки  их  функции,  на  наличии  факта 
уменьшения  болей  при  натирании  различными  мазями,  после 
блокад, мануальной терапии и др.

6 

Зак.  1198

161

При  пальпации  прекардиальной  области  можно  выявить  бо­

лезненность,  припухлость  и  утолщение  хрящей  П—IV  ребер 

(чаще слева) в местах прикрепления их к грудине (синдром Тит- 
це).  Боль  возникает  вследствие  воспаления  реберных  хрящей 
(хондрит) после вирусных инфекций, микротравмы. Она поверх­
ностная,  непостоянная, различной интенсивности, локализуется 
преимущественно  слева  у  края  грудины,  иррадиирует  в  руку, 
плечо, шею, усиливается при резких поворотах туловища, глубо­

ком  вдохе,  чихании.  При  данной  патологии  иногда  поражается 
грудино-ключичное  сочленение,  проявляющееся  приступами 
острой боли над верхней частью грудины.  Эта боль обычно бы­
вает длительная (несколько месяцев). Со временем она исчезает, 

но  утолщение  реберных  хрящей  может  сохраняться  в  течение 
многих месяцев и даже лет.  В таких случаях на рентгенограмме 
может выявляться очаговый остеопороз ребер и грудины.

Во всех вероятных случаях вертеброгенной кардиалгии не­

обходимо  провести  рентгенографию  позвоночника.  Рентгено­
логическими  признаками  остеохондроза  являются  выпрямле­
ние шейного лордоза,  сужение межпозвонковой щели, субхон- 
дральный  склероз,  спондилоартроз,  в  том  числе  унковерте- 

брального  сочленения,  спондилолистез,  краевые  остеофиты, 
грыжи Шморля.

ЭКГ  при  остеохондрозе  позвоночника  обычно  без  ишеми­

ческих изменений, если нет сочетания с ИБС. Часто на ней ре­
гистрируются  нарушения  фазы  реполяризации  желудочков 

(смещение  сегмента 

ST

  книзу,  отрицательные  несимметрич­

ные  зубцы  7),  которая  при  проведении  пробы  с  хлоридом  ка­

лия  и/или  (З-адреноблокаторами  временно  нормализуется. 

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, в частности велоэргомет- 
рическая, не выявляют ишемии миокарда.

Кардиалгии при заболеваниях легких и плевры

Боли  в  области  сердца  при  бронхолегочной  патологии 

обычно  обусловливаются  поражением  либо  париетальной 
плевры,  либо  слизистой  крупных  бронхов  и  трахеи,  от  боле­
вых рецепторов  которых  афферентные  волокна  идут,  соответ­
ственно, в составе межреберных нервов или блуждающего не­
рва,  поэтому  боли  обычно  локализуются  на  пораженной  сто­
роне грудной клетки. Эти боли часто бывают колющие, иногда 

ноющие,  тупые.  Они  четко  связаны  с  кашлем,  глубоким  вдо­
хом,  отделением  мокроты,  одышкой,  кровохарканьем  и  с дру­

162

гими  признаками  поражения  дыхательной  системы.  Острая  не­

стерпимая, но не приступообразная боль возникает при спонтан­
ном  пневмотораксе,  остром плеврите.  Постоянная  сильная боль 
с различной иррадиацией наблюдается при прорастании раковой 
опухоли легкого в грудную клетку, нервные стволы. В остальных 
случаях  боли  разнообразного  характера,  редко  приступообраз­

ные.  Часто  боль  в  груди  предшествует  другим  клиническим  и 
рентгенологическим признакам заболеваний легких.

При  дифференциальной  диагностике  болевого  синдрома 

большое  значение  имеют  анамнез  острого  или  хронического 
легочного  заболевания,  часто  повышенная  температура  тела, 

особенности  перкуторных  (притупление,  тупость,  тимпанит, 
коробочный  легочной  звук)  и  аускультативных  данных  (шум 
трения  плевры,  крепитация,  влажные  хрипы,  сухие  хрипы), 
данные  рентгенологического  исследования  органов  грудной 

клетки. При диагностике центрального рака большое значение 
имеет бронхоскопия и биопсия, а также цитологическое иссле­
дование  мокроты  или  плеврального  экссудата  на  атипичные 

клетки.  На ЭКГ  ишемические  изменения  миокарда при легоч­
ной патологии обычно не выявляются.

Диагностические критерии сухого (фибринозного) плеврита:

•  боль в груди связана с дыханием, уменьшается в положе­

нии на здоровом боку при наклоне в здоровую сторону, а также 
по  мере  накопления  жидкости  в  плевральной  полости;  усили­
вается  при  пальпации  грудной  клетки,  появляется  за 2-5  дней 

до выявления шума трения плевры;

•  шум трения плевры;
•  повышение  температуры  тела  и  острофазовые  воспали­

тельные сдвиги в крови:  лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоре­

ние СОЭ;

•  выявление  заболевания,  которое  привело  к  развитию 

плеврита  (пневмония,  туберкулез,  абсцесс  легкого,  системное 
заболевание соединительной ткани  и др.).

Диагностические критерии спонтанного пневмоторакса:

•  внезапная сильная, интенсивная боль в грудной клетке с 

одышкой,  тахикардией,  цианозом  после  приступообразного 

кашля;

•  тимпанит над областью  поражения,  отставание поражен­

ной стороны грудной клетки при дыхании;

•  возможна подкожная эмфизема вокруг шеи;
•  при аускультации дыхание ослаблено или не выслушивается;

163

•  на  рентгенограмме  грудной  клетки  -   одностороннее  об­

ширное просветление с четким медиальным контуром и отсут­
ствием  легочного  рисунка,  смещение  средостения  в  противо­
положную сторону;

•  ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца.

Диагностические  критерии  плевропневмонии  («золотой

стандарт»):

•  острое начало, сопровождающееся лихорадкой или повы­

шением  температуры  после  переохлаждения  или  перенесен­
ного ОРЗ;

•  длительная боль в левой половине грудной клетки, усили­

вающаяся при глубоком дыхании и кашле;

•  кашель с мокротой гнойного характера;
•  укорочение легочного  перкуторного звука на стороне по­

ражения;

•  неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания;
•  при  аускультации  в  зависимости  от  стадии  заболевания 

ослабление  дыхания,  бронхиальное  дыхание,  шум  трения 
плевры, начальная крепитация, влажные хрипы;

•  острофазовые воспалительные  показатели  в крови -  лей­

коцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренное СОЭ;

•  рентгенологически -  инфильтрация легочной ткани.

Кардиалгии при заболеваниях

желудочно-кишечного тракта и диафрагмы

Боли  в  области  сердца  могут  возникать  при  многих  же- 

лудочно-кишечных  заболеваниях,  но  чаще  всего  при  патоло­
гии пищевода, желудка и желчного пузыря.

Болевые  ощущения,  обусловленные  патологией  пищевода 

(гастроэзофагеальная рефлюксная  болезнь, эзофагит, ахалазия 
кардии,  грыжа  пищеводного  отверстия  диафрагмы, рак  и др.), 
очень  сходны  со  стенокардическими,  поскольку  обычно лока­

лизуются  за  грудиной  и  носят  приступообразный  характер. 
Они жгучие, нередко достаточно сильные, особенно при диаф­
рагмальной  грыже,  иррадиируют  в  шею,  межлопаточную  об­
ласть,  часто  купируются  нитроглицерином.  Однако  эти  боли 

отличаются  отсутствием  связи  с  физической  нагрузкой.  Воз­
никают,  как  правило,  во  время  еды  и  при  прохождении  пищи 
по  пищеводу,  сочетаются  с  дисфагией,  изжогой,  отрыжкой, 

усиливаются в горизонтальном положении пациента и ослабе­

вают  в  вертикальном.  Они  уменьшаются  или  вовсе  исчезают

164

после  приема  антацидов,  например  соды,  что  не  характерно 
для стенокардии.

Рефлюксные  кардиалгии  при  диафрагмальной  грыже,  гаст­

родуоденальных  язвах,  хроническом  холецистите,  особенно 

калькулезном,  панкреатите  и  других  патологиях  по  клиниче­

ским  проявлениям  во  многом  аналогичны  вышеперечислен­
ным.  Боли  при них также сочетаются  с диспептическими сим­

птомами,  локализуются  в  подложечной  области  и  в  области 
нижней трети грудины. Они усиливаются при физикальном ис­
следовании  подложечной  и/или  эпигастральной  области,  свя­
заны с приемом пищи, часто облегчаются после рвоты. Их рит­
мичность  зависит  от  вида  и  характера  желудочно-кишечной 

патологии  (цикличность  течения,  «ранние»  или  «поздние» 
боли, опоясывающие боли, погрешность в диете и др.).

В  анамнезе  пациентов  в  межприступном  периоде,  как  пра­

вило, имеются указания на наличие симптомов диспепсии или 
желудочно-кишечного заболевания.

При  данной  патологии  на ЭКГ  обычно нет признаков  ише­

мии  миокарда.  Решающими  методами  диагностики  служат 

рентгенологический  и  эндоскопический,  позволяющие  обна­
ружить  часто  прямые  признаки  патологии  желудочно-ки- 

шечного  тракта  и  диафрагмы,  что  в  дальнейшем  подтвержда­
ется и результатами дифференцированной терапии.

Сочетанный  кардиалгический  синдром  и  окончательный 

достоверный диагноз конкретного заболевания можно устано­

вить  на  основании  проанализированного  анамнеза,  результа­

тов оценки болевого синдрома, данных физикального исследо­

вания,  ЭКГ,  других  инструментальных  исследований  и,  несо­
мненно,  обычных лабораторных  и  при  необходимости  специ­
альных инструментальных исследований.

При  кардиалгическом  синдроме,  обусловленном  как  коро- 

нарогенными, так и некоронарогенными причинами, в процес­
се  дифференциальной  диагностики  необходимо  выделить  за­
болевания,  представляющие собой  острые неотложные состо­
яния,  требующие  немедленного  врачебного  вмешательства  и 
экстренной  госпитализации,  а также  заболевания,  не  угрожа­
ющие жизни пациента.

К  неотложным  состояниям,  требующим  экстренной  диаг­

ностики  и  терапии,  относятся  приступ  стенокардии,  острый 
коронарный  синдром,  расслаивающая  аневризма  грудного  от­

дела  аорты,  тромбоэмболия  легочной  артерии,  спонтанный 

пневматорокс и др.

165