Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Лечение. Следует отметить, что универсального средства лече­

ния боли в грудной клетке нет (учитывая также 

нитроглицерин

).

Лечение  зависит  от  причины  боли,  обусловленной  основ­

ным заболеванием,  в комплексном лечении которого использу­
ются  при необходимости и соответствующие обезболивающие 

препараты.

Хроническая ишемическая (коронарная) 

болезнь сердца (МКБ-10 -120.1,120.8,120.9,125)

Иш емическая болезнь сердца

 (ИБС) -  патологические со­

стояние,  в  основе  которого  лежит  ишемия  миокарда,  возни­

кающая  вследствие  нарушения  соответствия  между  коронар­
ным  кровотоком  и  метаболическими  потребностями  сердеч­
ной  мышцы.

Понятие  включает  как  острые  преходящие,  так  и  хрониче­

ские  патологические  процессы,  которые  обусловлены  органи­
ческими  поражениями  коронарных  артерий  (стенозирующий 

атеросклероз,  преходящие  тромбоцитарные  агрегаты,  тром­
боз)  или  нарушениями  их  функционального  состояния  (коро- 
нароспазм,  нарушения регуляции тонуса).

Ишемическая  болезнь  сердца  обычно  имеет  хроническое 

течение  с  прогрессированием  коронарной  недостаточности, 

периодами  обострений  с  усугублением  ишемии  миокарда  и 
появлением  острых  форм  (нестабильные  стенокардии,  ин­

фаркт  миокарда),  при  благоприятном  исходе  которых  она 
вновь приобретает хроническое течение.

Ишемическая  болезнь  сердца является  самым  распростра­

ненным заболеванием во всех экономически развитых странах 
мира. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-65 лет. Отмечается 
«омоложение»  болезни.  Уже  в  возрасте  от  20  до  44  лет  ИБС 
встречается  у  5-8%  мужчин.  Распространенность у  женщин  в 
этих возрастных группах меньше,  но после 75-летнего возрас­
та частота у  мужчин  и  женщин  примерно  одинакова.  В  струк­
туре  смертности  населения  от сердечно-сосудистых  заболева­

ний  удельный  вес  ИБС  составляет  более  50%.  Социально- 
экономическая  значимость  болезни  определяется  не  только 
высокой заболеваемостью и неблагоприятным прогнозом, но и 
значительной временной  нетрудоспособностью  и  инвалидиза- 
цией  пациентов.

Этиология и патогенез. В развитии ИБС принимают учас­

тие  многие  факторы,  большая  часть  из  которых  является  ско­
рее патогенечитическими,  чем этиологическими.

166

,  Факторы  риска  развития  ИБС  условно  подразделяются  на 

изменяемые  (модифицируемые)  и  неизменяемые  (немодифи- 
цируемые, константные).

Немодифицируемые факторы:

•  возраст (существует прямая линейная зависимость);
•  пол  (преимущественно  мужской  в  молодом  и  среднем 

возрасте);

•  отягощенная  наследственность  -   наличие  ИБС  у  род­

ственников первой линии родства (родители, братья, сестры) у 

мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет.

Модифицируемые факторы:

•  дислипидемия:  повышенное  содержание  в  крови  общего 

холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и низкая кон­

центрация холестерина ЛПВП;

•  артериальная гипертензия (АД выше  140/90 мм рт.ст.);
•  курение;

•  низкая физическая активность (гиподинамия);
•  сахарный диабет, нарушенная толерантность к углеводам;
•  ожирение, избыточная  масса тела;
•  нерациональное питание;
•  психоэмоциональный дистресс;

•  гипергомоцистеинемия.

Взаимодействие вышеперечисленных факторов приводит к 

постепенному  развитию  атеросклероза  венечных  (коронар­
ных)  артерий,  формированию  атеросклеротических  бляшек, 
фиброзной ткани, сужению просвета сосудов, что сопровожда­

ется  несоответствием  (дисбалансом)  между  потребностью 

миокарда в кислороде и его реальным обеспечением.  Возника­

ет  ишемия  миокарда  с  соответсвующей  клинической  карти­

ной.  Доказано  участие  в  этом  процессе  коронароспазма  и 

тромбоза (тромоэмболии) коронарных артерий.

К  основным  клиническим  формам  хронической  ИБС 

(ХИБС) относятся:

•  стабильная стенокардия напряжения;
•  стенокардия покоя;
•  микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром X);
•  безболевая («немая») ишемия миокарда;
•  посшнфаркгный кардиосклероз (с аневризмой сердца и без нее);
•  ишемическая кардиомиопатия;
•  «новые»  ишемические  синдромы  (гибернирующий  мио­

кард,  «оглушенный»  миокард,  ишемическое  прекондициони- 
рование миокарда).

167

Стенокардия

 -  клинический синдром, обусловленный пре­

ходящей  ишемией  миокарда,  проявляющийся  приступообраз­
ной  болью  сжимающего,  давящего,  иногда  жгучего  и  другого 
характера  или  ощущением  дискомфорта за  грудиной  и  в  при­
лежащих анатомических структурах,  нередко  с иррадиацией  в 

левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Кроме  болевого  синдрома  признаками  стенокардии  могут 

быть  так  называемые  эквиваленты  стенокардии:  приступооб­
разная  одышка, резкая утомляемость,  предобморочное  состоя­
ние, другие нетипичные симптомы,  возникающие при  физиче­

ской нагрузке  и уменьшающиеся  или  исчезающие при  прекра­
щении провоцирующего фактора (физической нагрузки, перео­
хлаждения, курения) или после приема нитроглицерина.

Ишемия  миокарда  возникает,  когда  потребность  миокарда 

в кислороде превышает возможности его доставки по коронар­
ным  артериям.  Это  несоответствие  может  быть  обусловлено 
снижением способности к увеличению коронарного кровотока 
либо первичным уменьшением коронарного кровотока.

Приступы  загрудинной  боли  или  ее  эквиваленты  в  этих 

случаях обусловлены преходящей ишемией миокарда, вызван­
ной возросшей его потребностью в кислороде при имеющейся 

фиксированной  обструкции  или  спазме  коронарной  артерии 

(стабильная стенокардия) либо нестабильностью,  изъязвлени­
ем,  разрывом  атеросклеротических  бляшек,  нарушением  це­
лостности  сосудистого  эндотелия  коронарной  артерии  и  фор­

мированием на месте повреждений пристеночного или окклю- 
зирующего просвет сосуда тромба (нестабильная стенокардия, 

развивающийся инфаркт миокарда).

Стенокардия  считается  стабильной,  если  она  проявляется 

более  1  месяца (нередко месяцы, годы) и в течение всего этого 

времени  не возникает значительного ухудшения состояния  па­
циента.  Она  характеризуется  стереотипным  характером  боле­
вых  приступов,  условий  их  возникновения,  продолжительно­
сти,  интенсивности,  локализации  и  исчезновения  после  пре­
кращения  физической  нагрузки,  приема  нитроглицерина, 
иногда самостоятельно.

Диагностические критерии стабильной стенокардии напря­

жения следующие:

•  типичный  приступообразный  ангинозный  характер  боли 

или ее эквиваленты;

•  локализация боли -  загрудинная или в предсердечной обла­

сти по левому краю грудины, иногда в эпигастральной области;

168

•  четкая связь  возникновения болевого приступа с физиче­

ской нагрузкой, эмоциональным стрессом, обильным приемом 

пищи, курением, на холоде, ходьбе против ветра;

•  продолжительность  боли  от  1  до  10-15  мин,  причем  она 

имеет нарастающий характер (<

crescendo

);

•  условия  исчезновения  боли  -   прекращение  физической 

нагрузки  или  другого  провоцирующего  фактора,  быстрый  и 
полный эффект (через 3-5 мин) после приема нитроглицерина.

Диагноз стенокардии клинически правомочен при  наличии 

трех  из  указанных  характеристик  боли  (типичная,  «классиче­

ская»  стенокардия),  при  двух  -   предположительно  стенокар­

дия (атипичная стенокардия).

Согласно классификации  Канадской  ассоциации  кардиоло­

гов  (1967)  выделяются  четыре  функциональных  класса  (ФК) 
стабильной стенокардии напряжения:

•  ФК  I  -   обычная  повседневная  физическая  активность 

(ходьба  или  подъем  по лестнице)  не  вызывает  приступов  сте­
нокардии.  Боли  возникают  при  выполнении  очень  интенсив­

ной или очень быстрой либо продолжительной нагрузки, а так­

же во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки;

•  ФК II -  небольшое ограничение обычной физической ак­

тивности.  Приступы  стенокардии  возникают  при  быстрой 
ходьбе или быстром подъеме по лестнице, после еды, на холо­
де или в ветренную погоду, при эмоциональном напряжении, в 

первые  несколько часов после  пробуждения,  а также во время 
ходьбы  на расстояние  больше  200  м  (двух  кварталов)  по  ров­
ной местности или во время подъема по лестнице более чем на 

один пролет в обычном темпе при нормальных условиях;

•  ФК III -  значительное  ограничение  обычной  физической 

активности.  Приступы стенокардии возникают при спокойной 
ходьбе  на расстояние  от  1  до 2  кварталов  (100-200 м)  по ров­

ной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в 
обычном темпе при нормальных условиях;

•  ФК  IV -   невозможность  выполнения  любой  физической 

нагрузки  без  возникновения  неприятных  ощущений.  Приступ 
стенокардии может возникнуть в покое.

Для  объективного  подтверждения  стабильной  стенокар­

дии  напряжения,  оценки  тяжести  состояния  и  прогноза,  вы­
бора оптимальной  терапии  обязательно  физикальное  и  лабо­
раторное  исследование  (выявление  или  верификация  име­

ющихся  факторов  риска  ИБС,  периферических  признаков 
атеросклероза,  изменений  со  стороны  сердечно-сосудистой

Ы \

Зак.  1198

169

системы),  а  также  регистрация  ЭКГ  во  время  приступа  бо­

лей  и  в  межприступном  периоде,  уточняющая  преходящую 

ишемию миокарда.

В  большинстве случаев этих данных достаточно для уста­

новления  достоверного  диагноза  стенокардии.  При  необхо­

димости  по  показаниям  применяются  дополнительные  ин­

струментальные  методы  диагностики:  функциональные  на­
грузочные  тесты  (с  дозированной  физической  нагрузкой  на 

велоэргометре  или  тредмиле,  фармакологические  пробы  с 

дипиридамолом, добутамином,  эргометрином,  изопретерено- 
лом, чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий,' 

суточное  мониторирование  ЭКГ  по  Холтеру,  ЭхоКГ,  короно- 
роангиография,  сцинтиграфия миокарда).

Верификация ФК стабильной стенокардии проводится в про­

цессе  выполнения  функциональных  проб  с  физической  нагруз­
кой  (велоэргометрия,  тредмил-тест)  путем  оценки  толерантно­
сти  к  нагрузке,  так  называемого  двойного  произведения  (ДП), 
косвенно  отражающего  потребление  миокардом  кислорода. 
Определяется по формуле: ДП = ЧСС х Систолическое АД/10"2:.

ФК I -  > 600 кГм/мин (125 Вт и более), ДП -  более 278;
ФК II -  450-600 кГм/мин (75-100 Вт), ДП -  218-277;
ФК III -   150-300 кГм/мин (50 Вт), ДП -   151-217;

ФК IV -  <  150 кГм/мин (25 Вт), ДП -  менее  150.
Толерантность  оценивается  как  очень  низкая  -   мощность 

25 Вт,  низкая -  50 Вт, средняя -  75-100 Вт и высокая -   125 Вт 
и выше.

Стенокардия покоя представляет собой более тяжелую, чем 

стенокардия напряжения, форму ИБС, иногда сочетается с ней 
(при ФК IV), характеризуется большей интенсивностью и про­

должительностью  боли  (до  20-30  мин).  По  существу,  это  сте­

нокардия  «малых  напряжений»,  но  может  быть  проявлением 
спазма  крупной  измененной  коронарной  артерии.  Так  же,  как 
и другие  формы  стенокардии,  ее  провоцируют  состояния,  по­
вышающие  потребность  миокарда в  кислороде.  Кроме типич­

ных  ангинозных  приступов  стенокардия  покоя  может  проте­
кать в  виде своеобразных безболевых эквивалентов, которыми 
могут  быть  приступы  левожелудочковой  и  даже  застойной 
сердечной недостаточности  с дисфункцией левого  желудочка, 
пароксизмальные и стойкие формы аритмий.

Возникновение  болевых  приступов  в  покое  преимуще­

ственно  в  ночное  время,  в  предутренние  часы  характерно для 
спонтанной  (вазоспастической)  стенокардии -   действительно

170