Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

стенокардии  в  покое.  При  приступе  спонтанной  стенокардии 
на ЭКГ  часто регистрируется  преходящая депрессия сегмента 

ST

 либо инверсия зубца 

Т

 или подъем  (а не снижение) сегмен­

та 

ST.

  Случаи  спонтанной  стенокардии,  сопровождающиеся 

преходящим  подъемом  сегмента  ST,  называют  особой,  вари­
антной  стенокардией  или  стенокардией  Принцметала.  Вари­

антная стенокардия (стенокардия Принцметала), приступы ко­
торой  сопровождаются  ЭКГ-признаками  трансмуральной 
ишемии  миокарда  (т.е.  подъемами  сегмента 57),  рассматрива­
ется  как  нестабильная  стенокардия,  когда  она  появилась  не­
давно и вне приступов сохраняются изменения ЭКГ.

Микроваскулярная  стенокардия

(кардиальный  синдром  X)

как  особая  форма  ИБС  часто  наблюдается  у  женщин  репро­
дуктивного  возраста,  проявляется  приступами  стенокардии 
напряжения  при  отсутствии доказанной  коронароангиографи- 
ей  типичных  атеросклеротических  изменений  крупных  (эпи- 
кардиальных) коронарных артерий,  но  наличием  выраженных 

функциональных  и  морфологических  расстройств  дистально 
расположенных  мелких  ветвей  коронарных  артерий-преар- 
териол.  Клинически  в  большинстве  случаев  имеет  место  ти­

пичный  болевой  синдром,  который  провоцируется  эмоцио­
нальным  напряжением, тогда как толерантность к физической 
нагрузке  остается  высокой.  Приступ  нередко  возникает  в  по­

кое  и  продолжается  больше  20-30  мин,  не  всегда  полностью 
купируется  нитроглицерином.  Диагностически  значимая  де­
прессия  сегмента 

ST

 возникает  при  нагрузочном  тесте  (вело- 

эргометрии,  пробе  с  дипиридомолом,  эргометрином,  чреспи- 
щеводной  стимуляции  предсердий),  суточной  регистрации 
ЭКГ по Холтеру.  Предполагается,  что в основе этого типа сте­
нокардии лежат нарушения  микроциркуляции  в  миокарде,  ко­

торые могут быть  обусловлены неадекватной вазодилатацией. 

По МКБ-10 -120.8  «Другие формы стенокардии».

С  помощью  инструментальных  методов  исследования,  в 

частности  пробой  с  физической  нагрузкой,  суточным  монито- 
рированием  ЭКГ,  могут  выявляться  эпизоды  ишемии  миокар­

да,  не  сопровождающиеся  характерными  для  ИБС  болевыми 

приступами  стенокардии  напряжения  или  покоя  (

безболевая

«немая»  ишемия  миокарда).

  Достоверным  ЭКГ-признаком 

данной ишемии считается депрессия сегмента 

ST

 горизонталь­

ного  или  косонисходящего типа глубиной  не  менее  1  мм, для­
щаяся более 0,06-0,08  с от точки J.

171

Выделяют два типа безболевой ишемии миокарда:

•  I тип -  полностью безболевая ишемия миокарда («изоли­

рованная») как единственное проявление ИБС у лиц с доказан­
ным  (с  помощью  коронароангиографии  или  при  аутопсии)  ге­
модинамически  значимым  стенозом  (уменьшение  просвета 
сосуда на 50-75% и более) коронарных артерий, не имеющих в 
анамнезе  приступов  стенокардии,  инфаркта  миокарда,  нару­
шений  сердечного  ритма,  сердечной  недостаточности.  Реги­

стрируется примерно у 20% пациентов;

•  II  тип -   сочетание  безболевых  и  болевых  эпизодов  ише­

мии  миокарда.  В  большинстве  случаев у одного  и того же  па-  ' 
циента  с  типичными  приступами  стенокардии  или  их  эквива­
лентами  только  часть  (не  более  20-25%)  эпизодов  ишемии 
миокарда сопровождается болевым приступом. Приблизитель­

но  в  1/3  случаев  безболевая  ишемия  миокарда  может  сохра­
няться,  несмотря  на  проводимое  медикаментозное  лечение. 
Безболевая  ишемия  миокарда  -   неблагоприятный  прогности­
ческий признак.

Постинфарктный  кардиосклероз

  -   диффузное  или  очаго-. 

вое разрастание в сердечной мышце соединительной ткани на 
месте  некроза  мышечных  волокон  вследствие  перенесенного 
инфаркта  миокарда.  Диагноз  правомочен  спустя  2  месяца  от 

момента  возникновения  инфаркта  миокарда,  подтверждается 
наличием  на  ЭКГ  рубцовых  изменений  в  миокарде  (после 
крупноочагового  инфаркта миокарда),  зон  гипо-  и  акинезии  в 
миокарде  по  данным  ЭхоКГ,  сцинтиграфии  миокарда,  и/или 
данных медицинской документации.

Если  имеются  документальные  указания  на  перенесенный 

инфаркт  миокарда,  в  том  числе  и  мелкоочаговый,  то  диагноз 
постинфарктного  кардиосклероза устанавливают  и  без  харак­
терных рубцовых изменений на ЭКГ.

Постинфарктный  кардиосклероз  может  клинически  не 

проявляться, тогда наличие рубцовых изменений на ЭКГ мо­
гут  быть  единственным  признаком  болезни  либо  сопровож­

даться  стенокардией,  нарушением  сердечного ритма  и  внут- 
рисердечной  проводимости,  хронической  сердечной  недо­

статочностью.

В  диагнозе  указываются  (если  они  имеются)  хроническая 

аневризма сердца, внутренние разрывы миокарда, дисфункции 
папиллярных мышц сердца, внутрисердечный тромб, характер 
нарушений  ритма  и  проводимости,  стадия  (функциональный 
класс) сердечной недостаточности.

172

Ишемическая кардиомиопатия (последняя стадия ИБС)

 ха­

рактеризуется  кардиомегалией,  дилатацией  миокарда  левого 
желудочка  и  нарушением  систолической  функции  (ФВ  35%  и 
ниже).  Ее развитию в  большинстве  случаев  предшествует  сте­

нокардия, перенесенный один (или более) инфаркт миокарда, в 

том числе крупноочаговый, но без развития аневризмы сердца. 
Сформировавшийся постинфарктный крупноочаговый кардио­
склероз с  вторичной  дилатацией  полостей  сердца,  в  основном 
левого  желудочка,  сопровождается  высокой  скоростью  нарас­
тания симптомов хронической сердечной недостаточности.

Клинически  ишемическая  кардиомиопатия  проявляется 

тремя  основными  синдромами:  хронической  сердечной  недо­
статочностью, стенокардией и тромбоэмболией.

В настоящее время оправданным представляется объедине­

ние под термином  «ишемическая кардиомиопатия»  сердечной 
недостаточности  и  аритмий  в  отсутствии  постинфарктного 
кардиосклероза  и  других  манифестаций  коронарной  болезни. 
Предполагается,  что  при  этом  имеют  место  длительная  пост- 

ишемическая оглушенность и различные по площади и объему 
зоны гибернации миокарда.

Новые  ишемические  синдромы  -

  «оглушение»,  «гиберна­

ция»  миокарда  и  прекондиционирование  являются  адаптаци­

онными реакциями миокарда на ишемию.

« О г л у ш е н и е »   м и о к а р д а   ( с т а н н и н г )

  представляет 

собой  преходящее  постишемическое  снижение  его сократимо­
сти, развивающееся  после  восстановления  коронарного крово­
тока,  который  благодаря  этому  приходит  в  соответствие  с  по­
требностями  миокарда  в  кислороде.  При  этом  острая  ишемия 

миокарда  с  нарушением  метаболизма  не  исчезает  сразу  после 
восстановления  кровоснабжения  миокарда,  а сохраняется  в те­
чение  нескольких  часов  или  суток  после  реперфузии.  В  сущ­
ности «оглушенность» представляет собой умеренно выражен­
ное  поражение  миокарда  без  гибели  кардиомиоцитов,  которое 
приводит к его дисфункции,  несмотря  на восстановление нор­
мального или почти нормального коронарного кровотока.

Состояние «оглушенности» миокарда может быть при ряде 

важных  в  клиническом  отношении  ситуаций,  когда  сердце 
подвергается  воздействию  транзиторной  ишемии,  например 
после  острого  инфаркта  миокарда  при  ранней  реперфузии, 
проведении тромболитической терапии, ангиопластики, транс­
плантации сердца, после применения аппаратов искусственно­
го  кровообращения,  при  нестабильной  стенокардии  и  стено­

кардии напряжения.

173

« Г и б е р н а ц и я »   м и о к а р д а   { « с п я щ и й » м и о к а р д )   -

состояние  дисфункции  миокарда  (обычно  левого  желудочка) 
вследствие сохраняющейся хронической ишемии, при которой 
имеется  относительно  стойкое  снижение  сократимости  мио­
карда в условиях устойчивого уменьшения коронарного крово­
тока, что обеспечивает сохранение соответствия между потреб­
ностью  миокарда  в  кислороде  и  его  доставкой  и  тем  самым 
жизнеспособность  «уязвимого»  миокарда.  В  участках  миокар­

да,  находящихся  в  состоянии  гибернации,  кровоток  нарушен  в 
течение длительного времени (недели, а может быть, и месяцы). 
Частые и длительные эпизоды ишемии  миокарда способны вы-  ' 

зывать дегенеративные изменения в кардиомиоцитах, их гибель 

с  последующим  развитием  кардиосклероза.  Гибернирующий 
миокард  при  нестабильной  стенокардии  встречается  в  3  раза 
чаще,  чем  при стабильной  стенокардии.  Его диагностика осно­
вана  на  выявлении  с  помощью  стресс-ЭхоКГ  с  добутамином 
гипо- и акинезии стенок левого желудочка в зоне со сниженной 

перфузией.  В  низких  дозах  (5-10  мкг/мин)  добутамин  восста­
навливает  сократительную  функцию  гибернирующего  миокар­
да,  в  зоне  же  необратимых  изменений  миокарда  функция  его 
остается  сниженной.  Весьма  информативна  также  сцинтигра- 

фия и позитронная эмиссионная томография миокарда.

«Оглушенность» и  «гибернация» являются клинически  об­

ратимыми постишемическими функциями миокарда, при этом 

функциональная  активность  «оглушенного»  миокарда  восста­
навливается  спонтанно,  а  гибернирующего  миокарда -   после 

улучшения коронарного кровоснабжения.

И ш е м и ч е с к о е   п р е к о н д и ц и о н и р о в а н и е

  (

и ш е ­

м и ч е с к и й   п р и к о н д и ш е н ,   п о д г о т о в л е н н ы й   м и ­

о к а р д )

  -   обозначает  повышение  устойчивости  миокарда 

к  ишемии,  которое развивается  после  одного  или  нескольких 
коротких  эпизодов  ишемии.  Считается,  что  оно  обусловлено 
повышением  эндогенной  резистентности  сердца  к  ишемии. 
Эта форма защиты миокарда проявляется улучшением перено­

симости  физической  нагрузки  при  стенозировании  коронар­
ных артерий,  уменьшением  тяжести  ишемических  и реперфу- 
зионных  аритмий,  более  быстрым  восстановлением  функции 
сердечной  мышцы  после  реперфузии  (меньшей  выраженно­
стью «оглушенности»).

Лечение. Комплекс  мероприятий  по лечению  ХИБС  вклю­

чает общие рекомендации,  медикаментозную терапию,  по  по­

казаниям  -   хирургическое  вмешательство  и  другие  методы.

174

Обучение пациента является важнейшим мероприятием в связи с 
получением им информации о сущности заболевания, индивиду­

альных рекомендаций по  изменению  образа жизни  и  коррекции 
имеющихся  у  него  факторов  риска  (прекращение  курения,  под­
держание  АД на  целевом  уровне,  соблюдение  гиполипидемиче- 
ской  диеты,  повышение  физической  активности,  достижение 
оптимальной массы тела, контроль гликемии при наличии сахар­

ного диабета и т.д.), установлению партнерства врача и пациента. 
При  наличии  психоневротических  нарушений  рекомендуются 
консультация психотерапевта и занятия по рациональной  психо­
терапии, групповой психотерапии и аутогенной тренировке.

Обязательно  длительное  назначение  антитромбоцитарных 

препаратов  (антиагрегантов),  особенно  пациентам,  перенес­
шим  инфаркт  миокарда,  при  отсутствии  противопоказаний: 

ацетилсалициловая  кислота

  (

аспирин

, 

тромбо-АСС,  аспирин

кардио)

 в низких дозах (75-160 мг/сут) или ее комбинация с со­

лями 

магния

  (

кардиомагнил)

  в дозе  75  или  150  мг/сут.  При  от­

сутствии возможности по каким-либо причинам назначить аце­
тилсалициловую  кислоту  можно  использовать 

клопидогрель

(

плавике)

  по  75  мг/сут как  средство  с доказанной  эффективно­

стью  и безопасностью.  Желательно  его  применение  в дозе  75- 

325  мг одновременно  с  аспирином  при  тяжелых  формах  ИБС. 
Реже используются и  менее эффективными являются  препара­
ты 

дипиридамола

  (

курантил

, 

персантин),

  назначаются  в  дозах 

75 мг 3 раза в день и  150 мг 2 раза в день соответственно.

Рекомендуется  дифференцированное  назначение  антианги- 

нальных  препаратов  трех  основных  групп:  р-адреноблокаторы, 
антагонисты  кальция,  нитраты  и  нитратоподобные  средства,  а 
также  миокардиальные  цитопротекторы.  Именно  в  такой  после­

довательности необходимо применять препараты указанных групп 

в виде монотерапии или использовать их различные комбинации.

Р-адреноблокаторы  при  отсутствии  противопоказаний  яв­

ляются препаратами выбора при лечении всех форм стенокар­
дии  (кроме  вазоспастической),  особенно  у  пациентов,  пере­

несших инфаркт миокарда. Они оказывают антиангинальное и 
антиишемическое действие за счет снижения потребности ми­
окарда в кислороде путем урежения частоты сердечных сокра­
щений, уменьшения ударного  объема и снижения АД,  а также 
увеличения доставки  кислорода за счет уменьшения  конечно­
го  диастолического  давления  и  удлинения  диастолы.  Некото­
рые  из  них  (

лабетолол

, 

карведилол

  и 

небиволол)

  вызывают  и 

расширение сосудов.

175