Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

При  нормальной  частоте сердечных сокращений  или тахи­

кардии рекомендуются препараты, не обладающие внутренней 
симпатомиметической  активностью:  в  частности 

пропранолол

(анаприлин,  обзидан,  индерал)  -

  по  40-60  мг  3-4  раза  в  день, 

атенолол

 (

тенормин

, 

тенолол

, 

бетакард)

 по 50-100 мг 1-2 раза 

в день, 

метопролол (беталок

 30К, 

метокард

, 

корвитол

, 

эгилок)

по  50-100 мг 2-3  раза в день, 

бисопролол

  (

конкор

)  по  10-15  мг 

1  раз в день, 

талинолол  (корданум)

 -  по  50 мг 3  раза в день до 

максимальной  дозы  400-600  мг/сут, 

надолол

  (

коргард

, 

солдол

) 

по  40-80  мг  1  раз  в  день, 

карведилол

  («

дилатренд

, 

акридилол

, 

кардивас

)  по  25-50  мг  1-2  раза  в  день, 

небиволол  (небилет)

  -   ' 

по 5 мг  1  раз в день (максимальная доза  10 мг).

При  выраженной брадикардии (меньше  50 уд/мин)  исполь­

зуются Р-адреноблокаторы, проявляющие внутреннюю симпа- 

томиметическую активность: 

окспренолол

  (

тразикор

) -  по 2 0- 

80  мг 3  раза в день, 

пиндолол  (вискен)

 -  по  5-10 мг 2-3  раза в 

день (пролонгированная форма по  15  мг  1-2 раза в день), 

аце-

бутолол (сектрал)

 по 200 мг 2 раза в день.

Лечение  Р-адреноблокаторами  необходимо  начинать  с  не­

больших  доз  и  при  хорошей  переносимости  каждые  3-4  дня 
увеличивать  до  средних  терапевтических  доз,  добиваясь  ста­
бильного  урежения  ЧСС  в  покое  до  50-60  в  1  мин,  отменять 

постепенно  в течение  10 дней во избежание синдрома отмены 
(рикошета). Дозы  p-адреноблокаторов, не вызывающие бради­

кардии, как правило,  неэффективны.

При  противопоказаниях  или  непереносимости  р-адрено- 

блокаторов  самостоятельно,  а  также  в  комбинации  с  ними, 

если не удается контролировать состояние приемом оптималь­
ной  дозы  Р-адреноблокаторов,  пациентам  со  стабильной  сте­
нокардией  с частотой  сердечных сокращений  более 70 уд/мин 
рекомендуется 

ивабрадин

 (

кораксан

), обладающий избиратель­

ной  и  специфической  ингибицией  Jyканалов  синусового узла, 
контролирующих  спонтанную  диастолическую  деполяриза­
цию в синусовом узле и регулирующих ЧСС, тем самым обес­
печивая  высокую  антиишемическую  и  антиангинальную  эф­
фективность.  Назначается по  5  мг или  7,5  мг 2 раза в сутки во 
время еды (завтрак и ужин).

Антагонисты  кальция  замедляют  поступление  кальция  че­

рез  «медленные»  (кальциевые)  каналы  в  кардиомиоциты  и 
гладкую  мускулатуру  коронарных  артерий,  эпикардиальных 

анастомозов  и  периферических  резистивных  сосудов,  регули­
рующих АД.  Вызывая расширение сосудов  и уменьшая общее

176

периферическое  сосудистое  сопротивление,  антагонисты  каль­
ция  понижают  АД.  Вазодилатирующий  эффект  антагонистов 
кальция дополняется опосредованным высвобождением оксида 
азота  (N0)  эндотелием  сосудов.  При  этом  улучшается  крово­
снабжение миокарда, снижается потребность миокарда в кисло­

роде,  в  связи  с  чем  все  они являются  препаратами  выбора при 

спонтанной (вазоспастической) стенокардии,  применяются при 
стенокардии напряжения, аритмии, артериальной гипертензии.

Антагонисты  кальция  -   неоднородная  группа  препаратов. 

Исходя  из  химической  структуры,  их  подразделяют  на  три 

подгруппы:

•  производные  дигидропиридина 

(нифедипин,  фелодипин

, 

никардипин,  исрадипин

, 

лацидипин,  нитрендипин

, 

лерканиди-

пин

, 

амлодипин

 и др.);

•  производные фенилалкиламина (

верапамил

, 

изоптин, фи

- 

ноптин

 и др.);

•  производные  бензодиазепина  (

дилтиазем

, 

алтиазем  РР

, 

реталзем).

Препараты  нифедипина  из-за  преимущественного  действия 

на  тонус  сосудов  предпочтительнее  использовать  у  пациентов 
со стенокардией и артериальной гипертензией. Дигидропериди- 
ны  не  влияют  на  сократимость  миокарда  и  атриовентрикуляр­
ную проводимость, поэтому их можно применять при синдроме 

слабости  синусового  узла,  нарушенной  атриовентрикулярной 

проводимости,  выраженной  синусовой  брадикардии.  Препара­
ты 

нифедипина

 назначаются внутрь по  10—

20 мг 3-4 раза в день 

во время или после еды в виде таблеток,  капсул, драже, ретард- 
ные формы -  по 20 мг 2 раза в  сутки (дозу можно  повысить до 
40 мг 2 раза в сутки). Максимальная суточная доза -   120 мг.

Препараты 

верапамила

  оказывают  ва^одилатирующее  дей­

ствие, тормозящее влияние на проводящую систему сердца, со­
кратимость миокарда, автоматизм синусового узла. Поэтому их 
целесообразнее  использовать  при  стенокардии  с  тахикардией, 
повышенным  артериальным  давлением.  Верапамил  нежела­
тельно сочетать с  Р-адреноблокаторами из-за опасности потен­
цирования  отрицательного  хроно-,  дромо-  и  инотропного  эф­
фектов.  Назначаются  по  80-120  мг 3  раза  в день  во  время  или 
сразу после еды, пациентам пожилого возраста -  по 40 мг 3 раза 
в день, ретардные формы -  по  120-140 мг 2 раза в сутки.

Дилтиазем

  и  его  аналоги  по  механизму действия  и  клини­

ческому эффекту занимают промежуточное  положение  между 
верапамилом  и  нифедипином.  Назначаются  в  таблетках  или

1 7 7

капсулах  по 30 мг  3-4 раза в день внутрь до еды (не разжевы­
вая), в пожилом возрасте -  по 60 мг 2 раза в день, пролонгиро­
ванные  формы  (<

алтиазем  РР,  реталзем)

  -   по  180  мг  2  раза 

в  сутки.  Максимальная  суточная доза 360 мг.

Для  длительного  лечения  стенокардии,  других  хрониче­

ских  форм  ИБС  и  артериальной  гипертензии  целесообразно 
назначение 

амлодипина

  (

норваск

, 

нормодипин,  стамлд)

  по 

5-10 мг  1  раз в сутки.

Из  всех  антагонистов  кальция  самая  большая  продолжи­

тельность  антиангинального,  антиишемического  и  гипотен­

зивного эффектов  отмечается у амлодипина,  который безопас-  ' 

но сочетается со многими лекарственными препаратами.

Нитраты  вызывают расширение периферических венозных 

и артериальных сосудов, преимущественно венозных, что при­
водит  к  уменьшению  возврата  крови  к  сердцу  (снижению 
преднагрузки) и общего сосудистого сопротивления сердечно­
му выбросу (снижению постнагрузки), вследствие чего умень­

шаются наполнение кровью желудочков сердца, конечное диа­
столическое  давление  и  напряжение  стенок  желудочков,  уве­

личивается  давление  наполнения  субэндокардиальных  коро­

нарных сосудов, улучшается коронарное кровообращение.

На клеточном уровне вазодилатирующий эффект органиче­

ских нитратов  реализуется  за  счет метаболической трансфор­
мации  их  в  оксид  азота  (NO)  -   вещество,  названное  эндоте- 
лийзависимым фактором релаксации.

Группу нитратов представляют три основных органических 

соединения:  тринитраты  глицерина 

{нитроглицерин),  изосор-

бида динитрат

 и 

изосорбида-5-мононитрат.

Следует  отметить,  что  прием  нитратов  сопровождается  их 

плохой  переносимостью  из-за  побочных  эффектов  (распира­
ющая  головная  боль,  головокружение,  снижение  АД  и  др.),  а 
при  длительном  приеме развивается  толерантность -  ослабле­
ние или прекращение действия препарата. В связи с этим реко­
мендуется принцип прерывистого назначения нитратов (только 
в дневное время или только на ночь, в зависимости от конкрет­
ной ситуации), чтобы в течение суток (6-8  ч) был период,  сво­
бодный от действия нитрата («безнитратный интервал»).

В  настоящее  время  из  нитратов  с  доказанной  эффективно­

стью  наиболее  часто применяются  препараты  пролонгирован­
ного действия  1-2  раза в  сутки  из  группы 

изосорбида  динит­

рата

(кардикет  ретард

  по  40  мг  2  раза  в  день,  по  60  мг 

1-2  раза  в  день  и  по  120  мг  1  раз  в  сутки)  и 

изосорбида-5

-

178

мононитрата  (мононит

  по  20-40  мг  2  раза  в  день, 

мононит

ретард

  по  60  мг  1  раз  в  день, 

мономак  депо

  по  50  и  100  мг 

1  раз  в  день, 

моночинкве

  по  40  мг  2  раза  в  день, 

моночинкве

ретард

 -  по 50 мг  1 раз вдень, 

оликард ретард

 по 40 мг  1-2 раза 

в день, 

эфокс лонг

 по  10-20  мг 2  раза  в день),  которые отлича­

ются  от  пролонгированных  препаратов  нитроглицерина 

(ни-

тронг форте

, 

сустак форте

, 

сустанит

  и др.) более выражен­

ным антиангинальным действием, меньшей частотой побочных 
эффектов, редким и поздним развитием толерантности.

При плохой переносимости нитратов или их противопоказан­

ное™ (высокое внутриглазное давление) рекомендуется нитросо­
держащий  препарат 

молсидомин

  (

диласидом

, 

сиднофарм

),  кото­

рый по механизму действия  и антиангинальному эффекту суще­

ственно  не  отличается  от  органических  нитратов. 

Молсидомин

выпускается в таблетках по 2-4 мг, ретардная форма -  по 8 мг.

В  амбулаторной  практике  для  длительного  лечения  стено­

кардии  напряжения и других хронических форм ИБС  преобла­

дает  эмпирический  и  дифференцированный  подход  к  выбору 

антиангинальных  препаратов  с  учетом  ФК  стенокардии,  фар­
макологических  свойств  препаратов  (механизм  действия,  фар­
макодинамика  и  фармакокинетика,  побочные  влияния  и  т.д.), 
сопутствующих заболеваний, образа жизни пациента и т.п.

При стенокардии напряжения ФК I постоянное лечение ан- 

тиангинальными  препаратами  не  проводится.  Обычно  назна­

чаются  лекарственные  препараты  короткого  (до  1  ч)  или  уме­
ренно  пролонгированного  (1-6  ч)  действия  для  предупрежде­
ния эпизодических приступов:

•  таблетки,  капсулы 

нитроглицерина

  или 

изосорбида  ди­

нитрата

  под  язык,  перорально  аэрозоль  или  буккальные 

пластинки за 5-10 мин до интенсивной физической и эмоцио­
нальной нагрузки;

• 

изосорбида  динитрат

  или 

изосорбида-5-мононитрат

внутрь по  10-20 мг за  1  ч до короткой большой физической на­

грузки,  а пролонгированного действия -  за 2  ч до длительной 
большой физической нагрузки;

•  антагонисты  кальция  (

нифедипин

, 

дилтиазем)

  за  2  ч  до 

интенсивной физической нагрузки;

•  при  непереносимости  нитратов  -  

молсидомин

  по  2—4  мг 

внутрь или сублингвально  (действует через 5-10 мин).

При  стенокардии  напряжения  ФК II  антиангинальные  пре­

параты также  назначаются  прерывисто  перед  предполагаемы­
ми  физическими  нагрузками.  Наряду  с  быстродействующими

179

препаратами  можно  использовать  средства умеренно  пролон­

гированного  действия  (аэрозоли 

нитроглицерина

  или 

изосор

- 

вида  динитрата

,  обычные таблетки  или  капсулы  изосорбида 

динитрата,  p-адреноблокаторы  или  антагонисты  кальция  в 

виде монотерапии).

При стенокардии напряжения ФК III антиангинальные пре­

параты  назначаются  в  течение  суток.  Для  этого  обычно  ис­
пользуют  Р-адреноблокаторы,  антагонисты  кальция,  изосор- 
бида-5-мононитрат пролонгированного действия, часто в виде 

комбинированной терапии.

При стенокардии напряжения ФК IV, как правило, назнача­

ется  комбинированная  терапия  двух  (иногда  трех)  антианги- 
нальных препаратов, в первую очередь с Р-адреноблокаторами. 
Рекомендуются следующие комбинации:  Р-адреноблокаторы + 
+ нитраты;  Р-адреноблокаторы + антагонисты кальция (дигид- 
ропиридины);  нитраты  +  антагонисты  кальция;  нитраты  + 
+  Р-адреноблокаторы  +  антагонисты  кальция.  Не  рекоменду­
ется  назначение  комбинаций  Р-адреноблокаторов  с 

верапами-

лом,

  нитратов с 

нифедипином.

Для усиления антиангинальной активности в любой комби­

нации,  а  также  и  самостоятельно  целесообразно  назначать 

триметазидин

  (

предуктал

, 

предуктал  MR

),  оказывающий 

антиангинальный  и  антиишемический  эффекты.  В  отличие 
от общеизвестных антиангинальных препаратов, он  проявляет 
свое  действие  не  через  гемодинамические  эффекты,  а  на кле­
точном  уровне,  предохраняя  кардиомиоциты  от  ишемических 
повреждений  и  способствует  сохранению  энергетического  по­
тенциала клетки путем уменьшения окисления жирных кислот 
и усиления  окислительных процессов в  митохондриях.  Триме­
тазидин  препятствует тромбообразованию  в  коронарных арте­
риях.  По эффективности не уступает Р-адреноблокаторам и ан­
тагонистам кальция.  Практически  не имеет противопоказаний, 

хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами. 
Его назначают в таблетках по 20 мг 3  раза в день во  время еды 
или по 35  мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев.

Сходным цитопротективным действием обладает и 

милдро-

нат

,  который  в  условиях  ишемии  уменьшает  поступление 

жирных  кислот  в  цитозоль  и  митохондрии,  тормозит 

Р-ОКИС- 

ление,  уменьшая  потребность  клеток  в  кислороде,  восстанав­
ливает транспорт АТФ от митохондрии к  цитозолю.  В  составе 

комплексной  терапии  ХИБС 

милдронат

  назначается  внутри­

венно  по  5-10  мл  10%  раствора  1-2  раза  в  сутки  или  внутрь

180