Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

по  500-1000 мг,  применяя  всю дозу  сразу  или  в два приема в 
первой половине дня, эффективной дозой считается  1000 мг/сут, 
курс лечения -   1-1,5  месяца.

Противоишемической,  мембраностабилизирующей,  анти- 

оксидантной  и  антиалкогольной  активностью  обладает  и  пре­
парат 

тиотриазолин

,  который  назначается  внутрь  в таблетках 

по  100 мг 3  раза в день в течение 20 дней или внутримышечно 
по 2 мл 2,5% раствора 3 раза в сутки в течение 7 дней и затем в 
таблетках по  100 мг 3 раза в день в течение  14 дней и более.

В последнее время все шире используются ингибиторы АПФ 

в  лечении  пациентов  с  ХИБС,  особенно  перенесших  инфаркт 
миокарда и имеющих признаки сердечной недостаточности.

Доказано, что ИАПФ  (

периндоприл

, 

рамиприл

, 

фозиноприл)

оказывают  прямое  положительное  действие  на  коронарный 
кровоток,  уменьшая  вазопрессорные  симпатикоадреналовые 
влияния,  потенцируя  эффекты  нитропрепаратов  и устраняя то­
лерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазоди- 
латирующее  действие  на  коронарные  сосуды.  В  комплексной 
терапии  ХИБС  могут использоваться  и другие  ИАПФ 

(капто-

прил,  эналаприл

, 

квинаприл, лизиноприл)

  не только после  пере­

несенного  инфаркта  миокарда и  при  наличии  сердечной  недо­
статочности,  но и в сочетании ХИБС с артериальной гипертен­
зией,  сахарным  диабетом.  При  плохой  переносимости  ИАПФ 
их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Важнейшим  аспектом  медикаментозного лечения  пациен­

тов  со  стенокардией  является  назначение  гиполипидемиче- 
ских средств.

Для  коррекции  атерогенных  дислипидемий  могут  исполь­

зоваться:

•  ингибиторы фермента-3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА- 

редуктазы (статины);

•  производные фиброевой кислоты (фибраты);
•  никотиновая  кислота  и  ее  современные  лекарственные 

формы (

ниацин

, 

эндурацин

, 

аципимокс

);

•  секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы;
•  жирные кислоты (рыбий жир, 

эйконол

, 

максепо

, 

омакор).

Их назначение особенно показано, если в течение  1,5-2 ме­

сяцев  с  помощью  гипохолестериновой  диеты  (ограничение 

пищевых жиров,  прежде  всего  насыщенных,  а также  холесте­

рина до 200-300 мг/сут) и других мероприятий по  изменению 
образа жизни  не нормализуется липидный спектр крови.

181

Выбор  гиполипидемического препарата во  многом  опреде­

ляется  типом  гиперлипидемии,  при  этом  наиболее  эффектив­

ными  являются  статины 

(симвастатин,  правастатин

, 

лова-

статиНу  аторвастатин, розувастатин,  флувастатин

  и  др.), 

которые  кроме  нормализующего  действия  на  дислипидемию 
оказывают  благоприятный  эффект  на  функцию  эндотелия  со­
судов,  систему  гемостаза  и  некоторые  иммунологические  па­
раметры,  обладают противовоспалительным действием.  Тера­
пию статинами начинают с минимальной дозы -  одной таблет­

ки  в  сутки,  назначаемой  на  ночь.  Эффективность  оценивают 
через месяц регулярного приема.  Если не достигается целевой * 
уровень общего холестерина (меньше 4,5 ммоль/л) и ХС ЛПНП 
(меньше 2,5  ммоль/л), дозу увеличивают вдвое.  Обычно сред­
няя  терапевтическая  доза  статинов  составляет: 

ловастатина

(

мевакор

, 

холетар)

  -   10-40  мг; 

правастатина  (липостат)

  -  

5-40  мг, 

симвастатина

  (

закор

, 

вазилип

, 

симвахол)

  -   5-40  мг, 

флувастатина  (лескол)

 -   20—40  мг; 

аторвастатина

  (

трован

, 

липримар

, 

липикор

, 

аторис)

 -   10-40 мг, 

розувастатина (крес-

тор)

 -   10-40  мг/ сут.  В  дальнейшем  контроль липидного  про­

филя  плазмы  крови  необходимо  проводить  каждые  3  месяца, 
прием препарата в большинстве случае пожизненный под кон­

тролем показателей липидного обмена.

Никотиновая  кислота  -

  активный  гиполипидемический 

препарат,  назначается  по  2-4   г  2-3  раза  в день,  а  формы  с  за­
медленным высвобождением -  по 0,5 г 3  раза в день.  В связи с 
выраженными  побочными  эффектами  (покраснение,  зуд  и 
сыпь  на  коже,  боли  в  животе,  тошнота)  используется  редко. 

Лечение 

эндурацином

  начинают  с  0,5  г  в  день  и  постепенно 

увеличивают дозу до  1,5-2 г/сут.

Фибраты  показаны  при  гипертриглицеридемии,  особенно 

при  сочетании  с  пониженным  уровнем  ХС  ЛПВП  при  гипер- 
холестеринемии и без нее.

В  лечении  используются 

циплофибрат

  (

липанор

)  по  100—

200 мг ежедневно, 

гемфиброзил

 (.

попид

, 

гевилон)

 по 400-600  мг 

2 раза в день за полчаса до еды, пролонгированная форма 900 мг 

1  раз в день, фенофибрат 

(липонтил-Мп

о  100 и 200 ME в капсу­

лах  1  раз  в  сутки  во  время  еды  или  трайкор  в  суточной  дозе 

145  мг), 

безафибрат

  (

безалит

)  -   по  200  мг  3  раза  в  день  или 

пролонгированная форма 400 мг ежедневно после еды. При этом 

фенофибрат

  и 

циплофибрат

  снижают  концентрацию  ХС 

ЛПНП  в  большей  степени,  чем 

гемфиброзил

  и 

безафибрат

. 

Продолжительность приема фибратов -  от 3 до 6 месяцев.

182

Препараты  из  рыбьего  жира 

(эйконол,  омакор)

  содержат 

комплекс  полиненасьиценных  жирных  кислот,  в  частности 
омега-3-полиненасыщенные  жирные  кислоты,  обладающие 

липидкоррегирующими  свойствами. 

Эйконол

  выпускается  в 

капсулах по  1,0  г,  назначается  во  время  еды  по  3-4  капсулы  в 
день в 2-3  приема.  Может применяться длительно,  до 4-6   ме­
сяцев и даже до  1  года, при этом отмечается умеренное сниже­

ние содержания в крови общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и  незначи­

тельное  повышение  ХС  ЛПВП. 

Омакор

  в  дозе  2-4  г является 

эффективным  средством  для  коррекции  гипертриглицериде- 
мии.  Может  использоваться  и  кофермент 

коэнзима  Q  (убихи

- 

нон)

 в суточной дозе 200 мг.

Секвестранты  желчных  кислот  (анионообменные  смолы) 

представлены  двумя  препаратами  -  

холестирамином

  и 

колес

- 

типолом,

  которые  отчетливо  снижают  содержание холестери­

на  в  крови.  Показанием  к  назначению  анионообменных  смол 
служит тяжелая  гиперхолестеринемия,  рефрактерная  к диети­
ческим  мероприятиям,  а  также  для  усиления  эффекта  стати- 

нов. 

Холестирамин

  назначают в дозе  8-24  г/сут, 

колестипол

 -

5-30  г/сут  в  виде  порошка,  который  растворяют  в  жидкости 
(вода, чай, кисель).

В  комплексном лечении ХИБС большое значение имеет со­

хранение и/или  повышение физической  активности  пациентов 
с  помощью  разнообразных  методов:  утренняя  гигиеническая 

гимнастика,  ЛФК,  ходьба,  различные  спортивные  игры,  по­

вседневные бытовые и профессиональные нагрузки (по показа­
ниям).  Особое  значение  придается  длительным  физическим 

тренировкам (ДФТ), которые для перенесших инфаркт миокар­
да  разрешаются  через  4-6  недель.  Длительные  физические 
тренировки  подразделяются  на контролируемые  (групповые  и 

индивидуальные)  и  неконтролируемые  или  частично  контро­

лируемые.  Первые  обычно  проводят  в  лечебно-профилак- 
тических  учреждениях  (в  поликлинике,  кардиологическом  дис­

пансере,  санатории)  под  непосредственным  наблюдением  спе­
циалиста по лечебной физкультуре, а вторые -  в домашних усло­
виях  по  индивидуальному  плану  при  самоконтроле,  но  с 

обязательным  периодическим  осмотром  пациента  участковым 
врачом (кардиологом) и специалистом по лечебной физкультуре.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установ­

ления пороговой мощности. Для этого пациенту проводят сту­

пенчатую,  непрерывно  возрастающую  велоэргометрическую 
пробу (ВЭП). Тренирующие физические нагрузки в целях без­
опасности должны в среднем составлять около 70% от порого-

183

вых. Для контроля за уровнем физической нагрузки целесообраз­
но использовать частоту сердечных сокращений (ЧСС). Ориенти­
ровочно она должна быть на  10-12 уд/мин ниже того уровня, при 
котором  возникают  ангинозная  боль,  одышка,  сердцебиение, 
ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.

У  пациентов  со  стенокардией  ФК  I  тренировки  проводят

4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой ДФН явля­

ются ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). 
Упражнения  в основном  выполняют в стабильном темпе,  одна­
ко допустимы в процессе тренировки ускорения.  После 6-7 не­

дель тренировок при  отсутствии  ангинозных  приступов  можно  • 

включать  более  интенсивные  нагрузки  (лыжи,  короткий  бег 
трусцой, игры). Каждые 2-3  месяца осуществляется  врачебный 
осмотр, выполняется ЭКГ и велоэргометрическая проба.

Бытовые  нагрузки  -   полное  самообслуживание,  работа  по 

дому -  уборка квартиры, приготовление пищи; мелкий ремонт 

мебели,  квартиры;  работа  на  садовом  участке  -   сезонные 
садово-огородные работы -  до  1,5  ч в день в 2-3  приема, мож­
но  копать  и  обрабатывать  землю лопатой.  Подъем  тяжести  не 
свыше  15  кг.  Половая активность без ограничений.

Для  пациентов  со  стенокардией  ФК  II  основой  ДФН  явля­

ется  ходьба  по  правилам  тренировки  на  выносливость.  Заня­

тия  проводятся  не  менее  3-4  раз  в  неделю  продолжительно­

стью 45-60  мин,  под контролем ЧСС.  Ходить следует с посто­

янной  скоростью,  однако  допустимы  минутные  ускорения. 

Предусматриваются ежедневные прогулки без тренировочных 
задач.  Во  время  таких  прогулок  пациенту  необходимо  прохо­

дить не менее 5-7  км. Один раз в две недели необходимы кон­
троль врача и регистрация  ЭКГ.  После 6-7  недель регулярных 

занятий можно рекомендовать  бег трусцой  в течение  несколь­
ких минут.  Еще через  2-3  месяца допускаются  под контролем 
состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание, катание 
на  коньках.  После  2-4  месяцев  занятий  проводится  контроль­
ная ВЭП-проба.

Бытовые  нагрузки  -   полное  самообслуживание,  работа  по 

дому  -   уборка,  приготовление  пищи;  работа  на  садово- 

огородном участке -  до  1-1,5  ч за день в 2-3 приема, исключая 
обработку почвы лопатой. Подъем тяжести -  не более 8 кг. По­
ловая активность -  без ограничений.

При  стенокардии  напряжения  ФК  III  рекомендуется  мед­

ленная  ходьба  без  ускорений  в  темпе  ниже  болевого  порога, 
вполне  удовлетворительная  скорость  ходьбы  -   3-3,5  км/ч.

184

Длительность  такой  тренировки  может  составлять  от  20  до 

60 мин  в зависимости  от состояния  пациента.  Помимо этого в 

домашних условиях рекомендуется  1-2 раза в день выполнять 
дыхательные и легкие физические упражнения,  не реже одно­

го раза в 5 дней показаны дни отдыха.

Бытовые  нагрузки  -   полное  самообслуживание,  легкая  ра­

бота по дому, приготовление пищи, приобретение продуктов и 
подъем  тяжести  весом  до  4  кг.  Исключаются  мытье  полов, 
окон  и  физическая  работа,  связанная  с  нагрузками  изометри­
ческого типа.  На садово-огородном участке -  труд,  не связан­

ный с физическим напряжением:  полив из шланга или неболь­
ших  ведер,  уборка урожая  с  кустов  и  т.д.  Половая  активность 
умеренно ограничена.

Возможности  физической  реабилитации  пациентов  со  сте­

нокардией ФК IV резко ограничены. Однако пешие прогулки в 
темпе до 60-70 шагов в  1  мин, индивидуально подобранная ле­
чебная  гимнастика  в  щадящем  режиме  продолжительностью 
до  15-20  мин с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты мо­

гут  проводиться  пациенту.  Хорошо  отрегулированная  антиан- 
гинальная терапия -  необходимый фон для таких тренировок.

Бытовые  нагрузки -   самообслуживание  ограничено,  работа 

по дому большей частью противопоказана; исключается подъем 

тяжестей;  половая активность существенно ограничивается.

Назначение  физиотерапевтическая  и  бальнеотерапевтиче- 

ских  процедур  осуществляется  дифференцированно  в  зависи­
мости от  функционального класса стенокардии.  Применяются 
ванны  из  природных  минеральных вод и  искусственно  приго­
товленных их аналогов:  углекислые, сероводородные, радоно­
вые,  кислородные  и  минеральные  в  виде  общих  и  камерных 
(ручных  и  ножных)  водных  или  общих  сухих  ванн.  Перечис­

ленные  виды  ванн  показаны  пациентам  со стенокардией  ФК  I 
и  ФК  II,  в  том  числе  и  на  фоне  постинфарктного  кардиоскле­
роза, при сердечной недостаточности не выше I стадии (ФК I). 
Артериальная  гипертензия  1-й  и  2-й  степени,  а  также  редкие 

монотопные  экстрасистолы  (желудочковые  и  наджелудочко- 
вые)  не  являются  противопоказаниями  к  назначению  этих 
ванн. Могут применяться и методы аппаратной физиотерапии: 
лекарственный электрофорез (p-адреноблокаторов, 

новокаина

, 

папаверина

, 

эуфиллина

, 

ацетилсалициловой кислоты

, 

никоти­

новой  кислоты

  и  др.),  электросон,  центральная  электроаналь­

гезия, электромагнитные поля в дециметровом диапазоне волн, 
низкочастотное переменное магнитное поле.

185