Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 17628
Скачиваний: 15
При отсутствии клинического эффекта от проводимой меди
каментозной терапии пациентам показано хирургическое вме
шательство, направленное на улучшение и восстановление кро
воснабжения миокарда (аортокоронарное и маммарокоронарное
шунтирование, ангиопластика, стентирование, другие методы).
Основные показания к хирургическому лечению ИБС:
• нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментоз
ной терапии;
• стенокардия напряжения ФК III и ФК IV, не поддающаяся
адекватно проводимой медикаментозной терапии и существен
но ограничивающая физическую активность пациента;
• снижение сегмента
ST
на ЭКГ в покое, а также при про
ведении нагрузочной пробы более чем на 2 мм;
• наличие осложнений: аневризма сердца, перфорация
межжелудочковой перегородки, разрывы, некоторые сложные
нарушения ритма и проводимости.
Санаторно-курортное лечение показано пациентам со сте
нокардией напряжения ФК I, ФК II, а также спонтанной стено
кардией, имеющим среднюю и высокую толерантность к фи
зическим нагрузкам. Пациенты со стенокардией напряжения
ФК III и перенесшие инфаркт миокарда (спустя год от начала
трудовой деятельности и при отсутствии противопоказаний)
могут лечиться в местных санаториях кардиологического про
филя («Нарочь», «Летцы», «Буг», «Ченки» и др.). При стено
кардии ФК IV санаторно-курортное лечение противопоказано.
М едико-социальная экспертиза. Трудовые возможности
пациентов с ХИБС определяются клинико-функциональными
и социальными факторами.
Основные клинико-функциональные факторы: клиниче
ская форма заболевания, функциональный класс стенокардии,
толерантность к физическим нагрузкам, степень поражения
коронарного русла, состояние сократительной функции мио
карда и гемодинамики.
Социальные факторы: образование, профессия, специаль
ность, квалификация, характер труда, отдаленность места ра
боты от жилья.
При ИБС абсолютно противопоказаны виды работ, связан
ные с постоянными или эпизодическими значительными фи
зическими усилиями; потенциальной опасностью для окружа
ющих в случае внезапного ее прекращения (водитель обще
ственного транспорта, пилот, диспетчер аэропорта, крановщик
и др.); воздействием токсических веществ, сосудистых нейро-
186
тропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином
и др.); высотными и экстремальными условиями (горноспаса
тель, водолаз др.).
Пациенты со стенокардией ФК I трудоспособны. При абсо
лютных противопоказаниях к работе и отсутствии возможно
сти трудоустройства может быть установлена III группа инва
лидности. Не следует поднимать груз более 10-12 кг.
У пациентов со стенокардией ФК II, не имеющих противо
показанных видов труда, трудоспособность сохраняется. Мно
гие из них нуждаются в трудоустройстве. Противопоказаны
работы, связанные с постоянным или эпизодически выражен
ным физическим напряжением (фрезеровщик, сварщик, то
карь и др.). При отсутствии равноценного трудоустройства
устанавливается III группа инвалидности. Не следует подни
мать груз более 7-8 кг.
Пациенты со стенокардией ФК III в основном ограничено
трудоспособны при физическом и интеллектуальном труде
средней тяжести, противопоказано поднимать груз более
5-6 кг. Обычно им устанавливается II группа инвалидности.
При стенокардии ФК IV пациенты нетрудоспособны
(II группа инвалидности). Сочетание ФК IV с сердечной недо
статочностью III стадии (ФК III или ФК IV) является основа
нием для определения I группы инвалидности. Некоторые из
них могут работать лишь в специально созданных условиях и
ограниченное время.
При стабильной стенокардии напряжения временная не
трудоспособность возникает в период учащения и утяжеления
приступов. Продолжительность ее при ФК II - 5-7 дней, при
ФК I II - 7 - 1 0 дней.
Диспансеризация. С целью активного динамического на
блюдения пациенты, страдающие стенокардией и перенесшие
инфаркт миокарда, берутся на диспансерный учет.
Частота наблюдения - 2-4 раза в год в зависимости от кли
нического течения заболевания.
Осмотры врачами-специалистами: реабилитолог, невролог,
психотерапевт - 1 раз в год, другие специалисты - по показа
ниям, кардиолог - при отсутствии эффективности лечения в
поликлинике.
Лабораторные и инструментальные исследования:
• OAK, ОАМ, глюкоза крови, ПТИ, БАК (общий холесте
рин, липидограмма) - 1 раз в год;
187
• ЭКГ - 2 раза в год;
• ЭхоКГ, функциональные пробы, в том числе велоэргомет-
рическая (ВЭП), рентгенография органов грудной клетки -
1 раз в год;
• холтер-мониторирование ЭКГ - по показаниям.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: обуче
ние навыкам здорового образа жизни; коррекция имеющихся
факторов риска, антисклеротическая диета с ограничением в
пище углеводов и насыщенных жиров; трудоустройство; пси
хотерапия. Медикаментозное лечение - по показаниям в зави
симости от функционального класса стенокардии напряжения,
наличия других проявлений ИБС и сопутствующих патологи
ческих синдромов - нитраты, Р-адреноблокаторы, антагонисты
кальция (по ступенчатой схеме в виде моно- или комбиниро
ванной терапии), по показаниям - ингибиторы АПФ, статины,
дезагреганты, антиаритмические препараты, диуретики, мета
болические средства; ЛФК, дозированная ходьба; оздоровление
в санатории-профилактории, санаторно-курортное лечение.
Сроки наблюдения и критерии снятия с учета - наблюде
ние пожизненно.
Критерии эффективности диспансеризации - улучшение
клинических показателей, снижение ВН, снятие или уменьше
ние группы инвалидности.
Диспансеризацию пациентов, перенесших инфаркт миокар
да, в первые 2 года осуществляет кардиолог, затем - терапевт.
Частота осмотров их в 1-е полугодие - 1-2 раза в месяц, во 2-е
полугодие - 1 раз в месяц, во второй и последующие годы - как
при стенокардии. При этом проводятся следующие исследова
ния: общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, БАК (общий
холестерин, липидограмма, билирубин, АсАТ, калий, натрий)
2 раза в первый год наблюдения, затем - 1 раз в год. Рентгено
графия органов грудной клетки, ЭхоКГ, ВЭП (при отсутствии
противопоказаний) - 1 раз в год, ЭКГ в 1-м полугодии - 1 раз в
месяц, во 2-м - 1 раз в 3 месяца, в последующем - при каждом
визите к врачу. При лечении антикоагулянтами контролируется
МНО (международное нормализованное отношение) - 1 раз в
неделю, в остальных случаях осуществляется контроль за свер
тывающей системой крови (по показаниям). При необходимо
сти проводится осмотр врачами других специальностей.
Профилактика.
Основой стратегии и тактики проведения
профилактических мероприятий с целью предупреждения раз
вития ИБС является концепция факторов риска. Первичная
188
профилактика ИБС и оздоровление должны начинаться с дет
ского возраста, когда закладываются стереотипы поведения,
здорового образа жизни, могут формироваться вредные при
вычки (курение, употребление спиртных напитков, наркома
ния и др.).
Главными составляющими первичной профилактики явля
ются популяционная стратегия (массовой профилактики) и
индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска).
Массовая профилактика заключается в формировании здо
рового образа жизни среди всей популяции людей путем про
ведения государственных мероприятий по охране и оздоровле
нию окружающей среды, повышению физической активности
населения, налаживания рационального питания, снижению
уровня табакокурения и т.д.
Индивидуальная профилактика сводится к выявлению лиц
с высоким уровнем факторов риска ИБС и их коррекции.
Уже в возрасте 20 лет и старше без клинических признаков
ИБС рекомендуется каждые 5 лет исследовать концентрацию
общего холестерина в плазме крови. При выявлении гиперхо-
лестеринемии более 5 ммоль/л необходимо определить липид
ный спектр крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, тригли
цериды, индекс атерогенности), риск фатального осложнения
по шкале SCORE
(Systemic Coronary Risk Evolution
) и прово
дить коррекцию выявленных нарушений.
Лицам с избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2) и ожи
рением (ИМТ > 3 0 кг/м2) в системе первичной профилактики
ИБС необходимо снизить массу тела до идеальной. Если этого
достичь невозможно, то рекомендуется снизить ее хотя бы на
10% от исходной и поддерживать на достигнутом уровне.
В рамках первичной профилактики ИБС у взрослых целе
вым уровнем следует считать АД ниже 140/90 мм рт.ст., а у
лиц, имеющих сахарный диабет или почечное паренхиматоз
ное заболевание, - ниже 130/80 мм рт.ст.
Приоритетом для проведения индивидуальной профилак
тики, согласно новым Европейским рекомендациям по профи
лактике сердечно-сосудистых заболеваний (2003), являются
лица с высоким риском развития фатальных осложнений в те
чение ближайших 10 лет. Предлагается выделять в первую
очередь пациентов с любыми клиническими проявлениями
ИБС и/или с клиническими проявлениями атеросклероза дру
гой локализации, которые нуждаются в активной немедика
ментозной и медикаментозной гиполипидемической терапии.
189
К группе
высокого риска
относятся лица без клинических
проявлений перечисленных выше заболеваний, но имеющие
несколько факторов риска, при оценке которых по шкале SCORE
(оценка коронарного риска) 10-летний риск фатального исхода
заболевания превышает 5%, очень высокий - более 8%.
К группе пациентов с
повышенным риском
развития ИБС
следует относить тех, у которых среди ближайших родствен
ников ИБС или другие сердечно-сосудистые заболевания на
блюдались в возрасте менее 55 лет по мужской линии или ме
нее 65 лет - по женской.
Указанным пациентам со множеством факторов риска при #
отсутствии противопоказаний необходимо проводить первич
ную профилактику сердечно-сосудистых осложнений с помо
щью
ацетилсалициловой кислоты
в минимальной дозе 75-
100 мг/сут. Не следует рекомендовать прием ацетилсалицило
вой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или
средний уровень риска сердечно-сосудистых осложнений.
Пациентам с сахарным диабетом, не имеющим ИБС, также
показано назначение
ацетилсалициловой кислоты
- мужчинам в
возрасте 40 лет и старше, а женщинам в период постменопаузы.
Вторичная профилактика ИБС предусматривает улучшение
клинического течения заболевания, прогноза, качества жизни,
уменьшение осложнений, которые достигаются в результате
воздействия на факторы риска путем применения комплекса
немедикаментозных мероприятий, медикаментозной терапии,
хирургического вмешательства и чаще их сочетанием.
Артериальная гипертензия (МКБ-10 - И 0413,115)
Арт ериальная гипертензия
(АГ) - стабильное повыше
ние систолического артериального давления (САД), равное
140 мм рт.ст. и выше и/или диастолического артериального
давления (ДАД) - 90 мм рт.ст. и выше, определенные как
средние величины по данным как минимум трех независимых
измерений в различное время у лиц, не принимающих анти-
гипертензивные препараты.
Распространенность АГ в мире составляет 22,9% в развива
ющихся странах и 37,3% - в развитых. До 50-летнего возраста
АГ чаще встречается у мужчин, а после 50 лет - у женщин.
У лиц старше 65 лет АГ достигает 60-70%, причем в пожилом
возрате больше распространена изолированная систолическая АГ.
Различают первичную и вторичные АГ.
190