Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

При отсутствии клинического эффекта от проводимой меди­

каментозной  терапии  пациентам  показано  хирургическое  вме­
шательство, направленное на улучшение и восстановление кро­

воснабжения миокарда (аортокоронарное и маммарокоронарное 
шунтирование, ангиопластика, стентирование, другие методы).

Основные показания к хирургическому лечению ИБС:
•  нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментоз­

ной терапии;

•  стенокардия напряжения ФК III и ФК IV, не поддающаяся 

адекватно проводимой медикаментозной терапии и существен­
но ограничивающая физическую активность пациента;

•  снижение сегмента 

ST

 на  ЭКГ  в  покое,  а также  при  про­

ведении нагрузочной пробы более чем на 2 мм;

•  наличие  осложнений:  аневризма  сердца,  перфорация 

межжелудочковой  перегородки,  разрывы,  некоторые  сложные 
нарушения ритма и проводимости.

Санаторно-курортное  лечение  показано  пациентам  со  сте­

нокардией напряжения ФК I, ФК II, а также спонтанной стено­
кардией,  имеющим  среднюю  и  высокую  толерантность  к  фи­
зическим  нагрузкам.  Пациенты  со  стенокардией  напряжения 

ФК  III  и  перенесшие  инфаркт  миокарда  (спустя  год от начала 

трудовой  деятельности  и  при  отсутствии  противопоказаний) 

могут лечиться  в местных санаториях кардиологического про­
филя  («Нарочь»,  «Летцы»,  «Буг»,  «Ченки»  и  др.).  При  стено­
кардии ФК IV санаторно-курортное лечение противопоказано.

М едико-социальная  экспертиза.  Трудовые  возможности 

пациентов  с  ХИБС  определяются  клинико-функциональными 

и социальными факторами.

Основные  клинико-функциональные  факторы:  клиниче­

ская  форма заболевания,  функциональный  класс  стенокардии, 
толерантность  к  физическим  нагрузкам,  степень  поражения 
коронарного  русла,  состояние  сократительной  функции  мио­
карда и гемодинамики.

Социальные  факторы:  образование,  профессия,  специаль­

ность,  квалификация,  характер  труда,  отдаленность  места  ра­
боты от жилья.

При  ИБС  абсолютно  противопоказаны  виды  работ,  связан­

ные  с  постоянными  или  эпизодическими  значительными  фи­

зическими усилиями;  потенциальной опасностью для  окружа­
ющих  в  случае  внезапного  ее  прекращения  (водитель  обще­
ственного транспорта, пилот, диспетчер аэропорта, крановщик 

и др.);  воздействием токсических веществ,  сосудистых нейро-

186

тропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином 
и др.);  высотными  и экстремальными условиями  (горноспаса­
тель, водолаз др.).

Пациенты со стенокардией ФК I трудоспособны.  При абсо­

лютных  противопоказаниях  к  работе  и  отсутствии  возможно­

сти  трудоустройства  может быть установлена  III  группа инва­

лидности.  Не следует поднимать груз более  10-12 кг.

У пациентов со стенокардией  ФК II,  не  имеющих противо­

показанных видов труда, трудоспособность сохраняется.  Мно­
гие  из  них  нуждаются  в  трудоустройстве.  Противопоказаны 
работы,  связанные  с  постоянным  или  эпизодически  выражен­

ным  физическим  напряжением  (фрезеровщик,  сварщик,  то­
карь  и  др.).  При  отсутствии  равноценного  трудоустройства 
устанавливается  III  группа  инвалидности.  Не  следует  подни­

мать груз более 7-8 кг.

Пациенты  со  стенокардией  ФК  III  в  основном  ограничено 

трудоспособны  при  физическом  и  интеллектуальном  труде 

средней  тяжести,  противопоказано  поднимать  груз  более 

5-6 кг.  Обычно им устанавливается II группа инвалидности.

При  стенокардии  ФК  IV  пациенты  нетрудоспособны 

(II  группа инвалидности). Сочетание ФК IV с сердечной недо­
статочностью III  стадии  (ФК  III  или  ФК  IV)  является  основа­
нием  для  определения  I  группы  инвалидности.  Некоторые  из 
них могут работать лишь  в  специально созданных условиях  и 
ограниченное время.

При  стабильной  стенокардии  напряжения  временная  не­

трудоспособность возникает в период учащения и утяжеления 
приступов.  Продолжительность  ее  при  ФК  II  -   5-7  дней,  при 
ФК I II - 7 - 1 0  дней.

Диспансеризация.  С  целью  активного  динамического  на­

блюдения  пациенты,  страдающие стенокардией  и  перенесшие 
инфаркт миокарда, берутся на диспансерный учет.

Частота наблюдения -  2-4 раза в год в зависимости от кли­

нического течения заболевания.

Осмотры  врачами-специалистами:  реабилитолог,  невролог, 

психотерапевт -   1  раз  в  год,  другие  специалисты -   по  показа­
ниям,  кардиолог  -   при  отсутствии  эффективности  лечения  в 
поликлинике.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•  OAK,  ОАМ,  глюкоза  крови,  ПТИ,  БАК  (общий  холесте­

рин, липидограмма) -   1  раз в год;

187

•  ЭКГ -  2 раза в год;
•  ЭхоКГ, функциональные пробы, в том числе велоэргомет- 

рическая  (ВЭП),  рентгенография  органов  грудной  клетки  -

1  раз в год;

•  холтер-мониторирование ЭКГ -  по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: обуче­

ние  навыкам  здорового  образа  жизни;  коррекция  имеющихся 

факторов  риска,  антисклеротическая  диета  с  ограничением  в 
пище  углеводов  и  насыщенных  жиров;  трудоустройство;  пси­
хотерапия.  Медикаментозное  лечение -  по  показаниям  в  зави­
симости от функционального  класса стенокардии  напряжения, 
наличия  других  проявлений  ИБС  и  сопутствующих  патологи­
ческих синдромов -  нитраты,  Р-адреноблокаторы, антагонисты 

кальция  (по  ступенчатой  схеме  в  виде  моно-  или  комбиниро­
ванной терапии),  по  показаниям -  ингибиторы  АПФ,  статины, 

дезагреганты,  антиаритмические  препараты,  диуретики,  мета­

болические средства; ЛФК, дозированная ходьба; оздоровление 
в санатории-профилактории, санаторно-курортное лечение.

Сроки  наблюдения  и  критерии  снятия  с  учета  -   наблюде­

ние пожизненно.

Критерии  эффективности  диспансеризации  -   улучшение 

клинических показателей, снижение ВН, снятие или уменьше­
ние группы инвалидности.

Диспансеризацию пациентов, перенесших инфаркт миокар­

да,  в  первые  2  года  осуществляет  кардиолог,  затем  -  терапевт. 
Частота осмотров их в  1-е полугодие -   1-2 раза в месяц,  во 2-е 

полугодие -   1  раз в месяц, во второй и последующие годы -  как 
при  стенокардии.  При  этом  проводятся  следующие  исследова­

ния:  общий  анализ  крови,  мочи,  глюкоза  крови,  БАК  (общий 

холестерин,  липидограмма,  билирубин,  АсАТ,  калий,  натрий)
2 раза в первый  год наблюдения,  затем -   1  раз  в год.  Рентгено­
графия  органов  грудной  клетки,  ЭхоКГ,  ВЭП  (при  отсутствии 
противопоказаний) -   1  раз в год, ЭКГ в  1-м полугодии -   1  раз в 
месяц,  во 2-м -   1  раз в 3  месяца, в  последующем -  при  каждом 
визите к врачу. При лечении антикоагулянтами контролируется 
МНО  (международное  нормализованное  отношение) -   1  раз  в 

неделю, в остальных случаях осуществляется контроль за свер­

тывающей  системой  крови  (по  показаниям).  При  необходимо­

сти проводится осмотр врачами других специальностей.

Профилактика. 

Основой  стратегии  и тактики  проведения 

профилактических мероприятий с целью предупреждения раз­
вития  ИБС  является  концепция  факторов  риска.  Первичная

188

профилактика ИБС  и  оздоровление должны  начинаться  с дет­
ского  возраста,  когда  закладываются  стереотипы  поведения, 

здорового  образа  жизни,  могут  формироваться  вредные  при­

вычки  (курение,  употребление  спиртных  напитков,  наркома­
ния и др.).

Главными  составляющими  первичной  профилактики  явля­

ются  популяционная  стратегия  (массовой  профилактики)  и 

индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска).

Массовая  профилактика заключается  в  формировании здо­

рового  образа жизни  среди  всей  популяции людей  путем  про­

ведения государственных мероприятий по охране и оздоровле­
нию  окружающей  среды,  повышению  физической активности 
населения,  налаживания  рационального  питания,  снижению 
уровня табакокурения и т.д.

Индивидуальная  профилактика сводится  к  выявлению лиц 

с высоким уровнем факторов риска ИБС и их коррекции.

Уже в возрасте 20 лет и старше без клинических признаков 

ИБС  рекомендуется  каждые  5  лет  исследовать  концентрацию 

общего  холестерина в  плазме  крови.  При  выявлении  гиперхо- 
лестеринемии более 5  ммоль/л необходимо определить липид­

ный спектр  крови  (общий  холестерин,  ЛПНП,  ЛПВП,  тригли­
цериды,  индекс  атерогенности),  риск  фатального  осложнения 
по  шкале  SCORE 

(Systemic  Coronary  Risk Evolution

)  и  прово­

дить коррекцию выявленных нарушений.

Лицам  с  избыточной  массой тела (ИМТ > 25  кг/м2)  и ожи­

рением  (ИМТ > 3 0   кг/м2)  в  системе  первичной  профилактики 

ИБС необходимо снизить массу тела до идеальной.  Если этого 

достичь  невозможно,  то  рекомендуется  снизить  ее  хотя  бы  на 

10% от исходной и поддерживать на достигнутом уровне.

В  рамках  первичной  профилактики  ИБС  у  взрослых  целе­

вым  уровнем  следует  считать  АД  ниже  140/90  мм  рт.ст.,  а  у 

лиц,  имеющих  сахарный  диабет  или  почечное  паренхиматоз­

ное заболевание, -  ниже  130/80 мм рт.ст.

Приоритетом  для  проведения  индивидуальной  профилак­

тики, согласно новым Европейским рекомендациям по профи­
лактике  сердечно-сосудистых  заболеваний  (2003),  являются 
лица с  высоким риском развития  фатальных осложнений  в те­

чение  ближайших  10  лет.  Предлагается  выделять  в  первую 
очередь  пациентов  с  любыми  клиническими  проявлениями 

ИБС  и/или  с  клиническими  проявлениями  атеросклероза дру­
гой  локализации,  которые  нуждаются  в  активной  немедика­
ментозной и медикаментозной гиполипидемической терапии.

189

К  группе 

высокого риска

  относятся  лица  без  клинических 

проявлений  перечисленных  выше  заболеваний,  но  имеющие 
несколько факторов риска, при оценке которых по шкале SCORE 
(оценка  коронарного  риска)  10-летний  риск  фатального  исхода 
заболевания превышает 5%, очень высокий -  более 8%.

К  группе  пациентов  с 

повышенным  риском

  развития  ИБС 

следует  относить  тех,  у  которых  среди  ближайших  родствен­
ников  ИБС  или  другие  сердечно-сосудистые  заболевания  на­
блюдались в возрасте менее  55  лет  по мужской линии  или  ме­
нее 65 лет -  по женской.

Указанным  пациентам  со  множеством  факторов  риска  при  # 

отсутствии  противопоказаний  необходимо  проводить  первич­
ную  профилактику  сердечно-сосудистых  осложнений  с  помо­
щью 

ацетилсалициловой  кислоты

  в  минимальной  дозе  75- 

100  мг/сут.  Не следует рекомендовать  прием  ацетилсалицило­

вой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или 
средний уровень риска сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам  с  сахарным  диабетом,  не  имеющим  ИБС,  также 

показано назначение 

ацетилсалициловой кислоты

 -  мужчинам в 

возрасте 40 лет и старше, а женщинам в период постменопаузы.

Вторичная профилактика ИБС предусматривает улучшение 

клинического течения заболевания,  прогноза,  качества жизни, 
уменьшение  осложнений,  которые  достигаются  в  результате 
воздействия  на  факторы  риска  путем  применения  комплекса 
немедикаментозных  мероприятий,  медикаментозной  терапии, 
хирургического вмешательства и чаще их сочетанием.

Артериальная гипертензия (МКБ-10 -  И 0413,115)

Арт ериальная  гипертензия

  (АГ)  -   стабильное  повыше­

ние  систолического  артериального  давления  (САД),  равное 

140  мм  рт.ст.  и  выше  и/или  диастолического  артериального 

давления  (ДАД)  -   90  мм  рт.ст.  и  выше,  определенные  как 

средние величины по данным как минимум трех независимых 
измерений  в  различное  время  у  лиц,  не  принимающих  анти- 
гипертензивные препараты.

Распространенность АГ в мире составляет 22,9% в развива­

ющихся странах  и  37,3% -  в развитых.  До 50-летнего  возраста 
АГ  чаще  встречается  у  мужчин,  а  после  50  лет  -   у  женщин. 
У  лиц  старше  65  лет  АГ  достигает  60-70%,  причем  в  пожилом 
возрате больше распространена изолированная систолическая АГ.

Различают первичную и вторичные АГ.

190