Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Первичная АГ (эссенциальная, гипертоническая болезнь) -  

самостоятельное  хронически  протекающее  заболевание  неиз­

вестной  этиологии,  основным  (иногда  единственным)  прояв­

лением  которого  является  синдром  повышения  АД,  первично 

не  связанный  с  органическим  поражением  регулирующих  его 
органов и систем.

Вторичные (симптоматические) АГ -  повышение АД явля­

ется  следствием  или  клиническим  симптомом,  как  правило, 

не  основным,  причинно  связанным  с  заболеванием  или  по­
вреждением  некоторых  органов  и  систем,  участвующих  в 
регуляции АД.

Этиология  и  патогенез.  В  развитии  АГ  несомненно учас­

тие  ряда  факторов,  способствующих  нарушению  различных 

систем регуляции АД (табл.  11).

Таблица 11.

  Факторы кардиоваскулярного риска, 

влияющие на прогноз

191

________ Факторы риска________

1

__________

Уровень САД и ДАД 
Уровень  пульсового  АД  (у 
пожилых)

Возраст 

(мужчины 

старше 

55 лет; женщины старше 65 лег) 
Курение 

Дислипидемия:

-   ОХС  >  5,0  ммоль/л 

(190 мг/дл)
-  ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 
(115 мг/дл)
-  ХС ЛПВП <  1,0 ммоль/л 
(40  мг/дл)  для  мужчин, 
<  1,2 ммоль/л (46 мг/дл) 
для женщин
-ТГ <  1,7 ммоль/л (150 мг/дл) 

Глюкоза  плазмы  натощак 
5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мв(дл), 
нарушение  толерантности  к 
углеводам  по  данным  перо- 

рального  глюкозотолерант­
ного теста

Абдоминальное 

ожирение: 

окружность талии > 94 см для 

мужчин, > 80 см для женщин 

Семейный  анамнез  ранних 
сердечно-сосудистых  забо­
леваний  (у  мужчин  моложе 

55 лет; 

у  ж е н щ и н  

моложе 65 лег)

Субклиническое поражение органов-мишеней

2

_____________________

ЭКГ-признаки  ГЛЖ  (индекс  Соколова- 
Лайона > 38 мм)
Корнелльское произведение > 2440 мм  •  мс 

ЭхоКГ-признаки ГЛЖ (ИММЛЖ >  125 г/м2 
для мужчин, >110 г/м2 для женщин) 
Утолщение стенки сонной  артерии (толщи­
на  комплекса  интима-медиа  >  0,9  мм)  или 
наличие атеросклеротической бляшки 
Скорость  пульсовой  волны  на  коротидно- 

феморальном сегменте > 12 м/с 

Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 

Незначительное повышение уровня креати- 
нина сыворотки -   115-133  мкмоль/л:

-   1,3-1,5 мг/для для мужчин
-   107-124  мкмоль/л  (1,2-1,4  мг/дл)  для 

женщин

Снижение расчетной скорости клубочковой 
фильтрации (< 60 мл/мин/1,73  м2) или  кли­
ренса креатинина (< 60 мл/мин) 
Микроальбуминурия  -   30-300  мг/сут  или 
альбумин/креатинин  в  моче  >  22  мг/г  для 
мужчин и > 31  мг/г для женщин

Окончание табл.  11

1

2

Сахарный диабет

Глюкоза  плазмы  натощак  > 
>  7,0  ммоль/л  (126  мг/дл) 
при повторных измерениях 

Глюкоза  плазмы  после  на­
грузки таокозой > 11,0 ммоль/л 
(198 мг/дл)

Установленные сердечно-сосудистые или 

почечные заболевания

Цереброваскулярные болезни:

-   ишемический инсульт
-  геморрагический инсульт
-  транзиторная ишемическая атака 

Заболевания сердца:

-  инфаркт миокарда
-  стенокардия

-  коронарная реваскуляризация
-  сердечная недостаточность 

Поражение почек:

-  диабетическая нефропатия
-  почечная  недостаточность  (креатинин 

сыворотки  >  133  мкмоль/л  для  мужчин 
и  >  124 мкмоль/л для женщин)

-  протеинурия >300 мг/сут 

Заболевания периферических артерий 
Выраженная (тяжелая) ретинопатия:

-  кровоизлияния или экссудаты
-  отек диска зрительного нерва

Важнейшими  из  них  являются  доказанные  генетические 

аномалии  (мутации  гена  ангиотензина,  экспрессии  фермента, 
синтезирующего  альдостерон,  р-субъединиц  амилоридчув- 
ствительных  натриевых каналов почечного  эпителия),  в  опре­

деленной  степени  предопределяя  состояние  ренин-ангио- 
тензин-альдостероновой  системы,  симпатической  и  парасим­

патической нервной системы, баро- и хеморецепторов.

Во  взаимодействии  с  факторами  внешней  среды  и  образа 

жизни  (избыточное  употребление  поваренной  соли,  алкоголя, 
ожирение, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни,  при­

ем пероральных противозачаточных и других средств) происхо­

дит повышение АД. Последствием длительного повышения АД 
является  морфологическое  поражение  органов-мишеней  (серд­

це,  головной  мозг,  почки, сосуды), степень выраженности  кото­

рых предопределяет клинические проявления заболевания.

Первичное повышение артериального давления отмечается 

у  90-95% пациентов  и у  5—10% -  вторичное.  Диагноз  первич­

ной  АГ  устанавливается  методом  исключения  вторичных 
(симптоматических) гипертензий.

Приведенные критерии риска с учетом пола и возраста па­

циента,  курения,  уровня  систолического  АД  и  концентрации 
общего холестерина в крови  позволяют оценить  низкий,  уме-

192

З

а

к

. 

119

8

Таблица 12

.  Стратификация риска для оценки прогноза артериальной гипертензии (ЕОАГ/ЕОК, 2007)

АД, мм рт.ст.

Другие факторы рис­

ка,  ПОМ  или  забо­
левания

Нормальное  САД 

120-119  или  ДАД 

80-84

\

Высокое  нор­
мальное:  САД 

130-139 

или 

ДАД 85-89

1 -я степень АГ: САД 
140/159  или  ДАД 

90-99

2-я  степень  АГ: 
САД  160/179  или 
ДАД  100-109

3-я 

степень 

АГ: 

САД  > 

180  или 

ДАД>  110

Нет  других  факто­
ров риска

Средний риск

Средний риск

Низкий 

дополни­

тельный риск

Умеренный  допол­
нительный риск

Высокий  дополни­

тельный риск

1-2 фактора риска

Низкий 

дополни­

тельный риск

Низкий  допол­
нительный 
риск

Умеренный  допол­
нительный риск

Умеренный  допол­
нительный риск

Очень  высокий  до­
полнительный риск

Более  3  факторов 
риска,  метаболиче­
ский синдром, ПОМ 
или  сахарный  ди­

абет

Умеренный  допол­
нительный риск

Высокий 

до­

полнительный 

риск

Высокий  дополни­
тельный риск

Высокий  дополни­

тельный риск

Очень  высокий  до­
полнительный риск

Установленные  сер- 
дечно-сосудистые за­
болевания  или забо­
левания почек

Очень  высокий  до­
полнительный риск

Очень 

высо­

кий  дополни­
тельный риск

Очень  высокий  до­
полнительный риск

Очень  высокий  до­
полнительный риск

Очень  высокий  до­
полнительный риск

П р и м е ч а н и е .  Ф Р -  фактор риска, ПОМ -  поражение органов-мишеней.

VO

U )

ренный,  высокий  и  очень  высокий  общий  сердечно-со- 

судистый  риск:  10-летний  прогностический  риск  развития 
сердечно-сосудистого  заболевания  и  смерти,  который  соот­

ветственно  составляет менее  15%;  15-20;  20-30  и  более  30% 

по  Фремингемской  шкале  и  10-летний  риск  фатального 
сердечно-сосудистого осложнения -  менее 4%;  4-5;  5-8  и бо­
лее 8% по шкале  SCORE (табл.  12).

При переходе из одной категории риска в другую риск уве­

личивается в  1,5 раза.

Классификация.  Имеются  общепризнанные  классифика­

ции  первичной  АГ,  учитывающей  уровни  АД,  и  вторичных* 
артериальных гипертензий (табл.  13).

Таблица 13.

  Классификация уровней АД

Категории

САД, мм рт.ст.

ДАД, мм рт.ст.

Оптимальное АД

<  120

<80

Нормальное АД

120-129

80-84

Высокое нормальное АД

130-139

85-89

I степень АГ

140-159

90-99

II степень АГ

160-179

100-109

III степень АГ

>180

>110

Изолированная  систоли­
ческая АГ (ИСАГ)

>  140

<90

П р и м е ч а н и е .   Степень  АГ  определяет  наибольшее  значение  АД: 

систолического  или  диастолического;  ИСАГ  классифицируется  также  по 
степеням  согласно уровню САД.

Этиологическая классификация вторичных (симптоматиче­

ских) АГ выглядит следующим образом.

>   Почечные (нефрогенные):
•  ренопаренхиматозные:  острый  гломерулонефрит,  хрони­

ческий гломерулонефрит, хронический пиелонефрит; диабети­
ческая  нефропатия  (гломерулосклероз);  поликистоз почек;  по­
ражение  почек  при  системных  васкулитах;  амилоидоз  почек; 
туберкулез  почек;  нефропатия  беременных  (первичная,  вто­
ричная);  врожденные  аномалии  почек  (гипоплазия,  удвоение, 
дистопия, гидронефроз, подковообразная почка);

•  реноваскулярные (вазоренальные): атеросклероз почечных 

артерий,  фиброзно-мышечная  дисплазия;  неспецифический 
аортоартериит;  гематомы  и  опухоли,  сдавливающие  почечные 
артерии; врожденная патология: атрезия и гипоплазия почечных 
артерий, ангиомы и аргериовенозные фистулы, аневризмы;

194

>

  Эндокринные:  первичный  и  идиопатический  альдосте- 

ронизм;  семейная  форма  гиперальдостеронизма  I  типа;  син­

дром  и болезнь Иценко -  Кушинга;  акромегалия;  феохромоци- 

юма;  гипо- и гипертиреоз, гиперпаратиреоз.

>  Гемодинамические  (кардиоваскулярные):  атеросклероз 

поргы;  коарктация  аорты;  гипоплазия  аорты;  стенозирующие 

поражения аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифи- 
чсском  аортоартериите;  аортиты;  недостаточность  аортально­
го  клапана;  полная  атриовентрикулярная  блокада;  полиците- 
мия  (эритремия).

>   Нейрогенные:  повышение  внутричерепного  давления 

(опухоли,  травмы,  энцефалит,  полиомиелит,  очаговые  ишеми­
ческие  поражения);  синдром  ночного  апноэ;  тотальный  пара­

лич  конечностей  (квадриплегия);  интоксикация  свинцом; 

острая порфирия и др.

>  Лекарственные и экзогенные: гормональные противозача- 

I очные средства;  кортикостероиды;  симпатомиметики;  минера- 

жжортикоиды;  кокаин;  пищевые  продукты,  содержащие  тара­
ми»  или  ингибиторы  моноаминооксидазы;  нестероидные  про­

тивовоспалительные средства; циклоспорин; эритропоэтин.

К линическая картина и диагностика. Жалобы пациентов 

могут  быть  как  многочисленными  и  разнообразными,  так  и 
несьма  скудными  либо  отсутствовать  вообще.  Обычно  беспо­
коят  головные  боли,  преимущественно  в  затылочной  области, 
головокружения, тошнота,  мелькание «мушек» перед глазами, 

боли  в  области  сердца,  сердцебиение,  быстрая  утомляемость, 

носовые кровотечения. В ряде случаев диагноз устанавливает­

ся  случайно при обследовании по поводу других причин.

Основой  диагностики  АГ  является  аускультативный  метод 

измерения  АД  по  Н.С.  Короткову  ртутным  сфигмоманометром 
(эталонный  прибор)  или  откалиброванным  (не  реже  1  раза  в 
6 месяцев) анероидным (мембранным) монометром с наложени­

ем  манжетки  на плечо и соблюдением  правил  измерения.  У  па­

циентов  моложе  30 лет во  время  первого  обследования  необхо­

димо измерить АД на ноге (для исключения коаркгации аорты).

11риоритетное  значение  в  сравнении  с  одномоментным  из­

мерением  АД  имеет  метод  суточного  мониторирования  АД 

(С ’МАД),  позволяющий  определять  суточную  вариабельность 

АД,  регистрацию  АД  во  время  сна,  оценить  двухфазный  су- 

тчиы й  ритм АД, эффективность антигипертензивной терапии 

и  течение  суток,  своевременно  скорректировать  дозировку 
препаратов и др.

4

195