Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

ской  почечной  недостаточности  -   менее  130/80  мм  рт.ст.); 

предупреждение гипертонических кризов; улучшение качества 
жизни;  модификация изменяемых факторов риска.

>   Промежуточные задачи (более 6 месяцев от начала лече­

ния):  достижение целевого уровня АД;  профилактика пораже­
ния  органов-мишеней  или  регрессия  имеющихся  осложнений 

и устранение изменяемых факторов риска.

>   Долгосрочные  задачи:  стабильное  поддержание  АД  на 

целевом  уровне;  отсутствие  прогрессирования  поражений 
органов-мишеней;  компенсация  или  обратное  развитие  уже^ 

имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Достигнуть  желаемых результатов  возможно  только  путем 

комплексного  проведения  немедикаментозного  и  медикамен­
тозного лечения АГ.

Немедикаментозное  лечение  включает  проведение  меро­

приятий по изменению образа жизни пациента:

•  отказ от курения табака в любом виде;
•  снижение избыточной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);
•  уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/ сут;
•  прекращение употребления алкоголя;

•  комплексную модификацию диеты (увеличение потребле­

ния  фруктов  и  овощей;  продуктов,  богатых  калием,  кальцием; 

рыбы и морепродуктов; ограничение животных жиров и др.);

•  повышение физической активности путем проведения ре­

гулярных  физических  тренировок  (быстрая  ходьба,  лыжные 

прогулки, плавание, езда на велосипеде в среднем темпе и др.) 
по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю;

•  обучение  пациента  (навыки  по  здоровому  образу  жизни, 

коррекция факторов риска, приверженность к лечению, самокон­
троль АД, методы релаксации, аутогенной тренировки и др.).

Продолжительность немедикаментозной терапии  при  низкой 

степени риска АГ составляет 12 месяцев, а при средней -  до 6 ме­
сяцев. При неэффективности дополнительно назначается медика­
ментозная терапия.  Последняя проводится  незамедлительно (од­
новременно  с  немедикаментозной)  всем  пациентам  АГ  с  высо­
ким  и  очень  высоким  риском  развития  фатальных  сердечно­

сосудистых осложнений. Антигипертензивная терапия пациентам 

АГ  должна  проводиться  длительно,  постоянно  (пожизненно)  с 
достижением и поддержанием целевых уровней АД.

Для  начальной  и  поддерживающей  фармакотерапии  АГ 

обычно используются  препараты  из 5  основных классов анти- 
гипертензивных  средств  (препараты  1-го  ряда):  диуретики,

206

p-адреноблокаторы,  антагонисты  кальция,  ингибиторы  ангио- 

тензинпревращающего  фермента (ИАПФ) и  блокаторы рецеп­

торов ангиотензина II. Препараты этих классов обладают сопо­

ставимой антигипертензивной активностью, тем не менее име­
ется  ряд  патологических  состояний,  при  которых  доказаны 

приоритеты одних препаратов по сравнению с другими как при 
стартовой  терапии,  так  и  в  составе  комбинированной.  По  осо­
бым показаниям и в качестве препаратов резерва, чаще в соста­

ве  комбинированной  терапии  (рефрактерная,  злокачественная 
формы  АГ),  применяются  a j -адреноблокаторы  и  центрально 

действующие  средства  (стимуляторы  а2-адренорецепторов  и 

агонисты  Jj-имидазолиновых  рецепторов),  хотя  некоторые  из 
них (например, 

метилдофа

 при АГ у беременных, агонисты Jj- 

имидазолиновых  рецепторов  при  метаболическом  синдроме  и 
АГ у пациентов с сахарным диабетом II типа) рекомендуются в 
качестве препаратов  1-го ряда.

Диуретики оказывают прямое вазодилатирующее действие, 

уменьшают объем циркулирующей  и внеклеточной жидкости, 

снижают  сердечный  выброс  в  начале  лечения  и  уменьшают 
ОПСС при продолжительном лечении.

Основные группы диуретиков:

•  тиазидные  и тиазидоподобные: 

гидрохлорУт^азид

 (

гипо-_

тиазид)

 в дозе  12 ^ -^ 5 ^ м г/с ^  П ^ а з  в сутки); 

индапамид (ари-

фон

, 

индопрес)

 -  1,5 

или*

арифоь^ретард

  1,5 мг/сут; 

хлорта-

лидон

 (i

оксодолин

)  12,5-25 мг  1  раз в сутки;

•  петлевые: 

фуросемид

(лазикс

)  40-120  мг/сут, 

торасемид

(диувер)

 -  2,5-5 мг/сут, 

буметанид (буфенокс)

 -  1-6 мг/сут; 

эта

- 

криновая кислота (урегит

) по 0,05 г/сут утром после еды и др.;

•  калийсберегающие: 

спиронолактон

  (

альдактон

, 

верош-

пирон)

 -  75-400  мг/сут, 

триамтерен

  50-200  мг/сут, 

амилорид

по 5-20 мг однократно.

Основными механизмами действия  p-адреноблокаторов яв­

ляются:  уменьшение  частоты  сердечных  сокращений  и  сер­
дечного  выброса,  снижение  сократимости  миокарда,  блокада 

секреции  ренина,  центральное  угнетение  симпатического  то­
нуса,  блокада  постсинаптических  периферических  р2-адре- 
норецепторов,  повышение  уровня  простагландинов  в  крови  и 
барорецепторной чувствительности.

p-адреноблокаторы  различаются  по  селективности  дей­

ствия  в  отношении  Pj-адренорецепторов,  расположенных  в 

сердце,  наличию  или  отсутствию  собственной  симпатомиме-

207

тической активности, способностью вызывать вазодилатацию, 

и по продолжительности действия.  При лечении АГ использу­

ются следующие  Р-адреноблокаторы:

•  кардиоселективные,  без  внутренней  симпатомиметиче- 

ской  активности: 

атенолол

  (,

тенормин

, 

вазокард

, 

тенолол

, 

атенобенё)

  внутрь  2  раза  в  день  50-200  мг/сут, 

бетаксолол

(локрен)

  10—

20 мг  1  раз в сутки: 

метопролол

 (

корвитол

, 

спеси-

кор

, 

беталок ЗОК, метокард

, 

эгилок)

 по 25-50-100 мг  1-2 раза 

в  сутки; 

метокард ретард

  -   200  мг, 

эгилокретард

  50—100  мг 

1  раз в сутки; 

бисопролол

 (

конкор)

  1  раз в сутки в дозе 5-10 мг, 

талинолол

(корданум

) в 2-3  приема -  50—150 мг/сут; 

небиволоп

(небилет)

 по 2,5-5  мг  1  раз в сутки  (доза может быть увеличе­

на до 5-10 мг/сут);

•  неселективные,  без  внутренней  симптомиметической  ак­

тивности: 

пропранолол  (анаприлин,  обзидан

, 

индерал)

  по  20- 

40  мг  2-3  раза  в  сутки,  пролонгированая  форма  -   60-240  мг 

1  раз  в день; 

надолол

  (

коргард)

 -   80-240 мг однократно; 

лабе-

толол  (трандат)

  по  100-200  мг  2-4  раза  в  сутки; 

карведилол

(<

дилатренд

, 

карведил

, 

кардивас)

 по 25-50 мг 2 раза в сутки.

Дополнительным  вазодилатирующим  действием  обладают 

суперселективный  p-адреноблокатор 

небиволол,

  модулиру­

ющий  высвобождение  эндотелийрелаксирующего  фактора 
(NO),  и неселективные  препараты 

лабетолол

  и 

карведилол

  (а- 

и  Р-адреноблокаторы),  главным  образом  за  счет  блокады 
а-адренорецепторов.

Антагонисты кальция (АК), блокируя медленные кальциевые 

каналы,  вызывают  вазодилатацию  артерий  мышечного  типа  и 
тем  самым  снижают  ОПСС,  уменьшают  сердечный  выброс  за 
счет отрицательного шю- и хронсоропного действия (

верапамил

, 

дилтиазем).

  Увеличивают почечный  кровоток,  что  сопровожда­

ется легким диуретическим и натрийуретическим эффектом.

При  лечении  АГ  чаще  всего  применяются  АК  дигидропи- 

ридинового ряда, в фармакодинамике которых преобладает эф­

фект  периферической  вазодилатации:  пролонгированные  фор­
мы 

нифедипина  (нифедипин  SR

, 

нифедипин  GITS

, 

кордафлекс

ретард

, 

кордипинретард

, 

коринфар  ретард

, 

адалат  SL)

  по 

20 мг  2  раза  в день; 

осмо-адалат

  по  30  и  60  мг  1  раз  в  сутки; 

кордипин XL

 по 40 мг, 

коринфар-НО

 по 50 мг  1  раз в день; 

лер-

канидипин  (леркамен)

  по  10  мг в  сутки; 

фелодипин

 (

фелодипин

ER)

  по  5-10  мг/сут, 

лацидипин  (лаципил) -

 4—8  мг/сут; 

исради-

пин

 (

ломир

) по 5-20 мг 2 раза в день, препарат сверхдлительно- 

го действия  (24-36  ч) 

амлодипин

  (<

амлодин

, 

норваск

, 

нормоди

- 

пин

, 

амловас

, 

стамло

, 

калчек)

  1  раз  в  сутки  в  дозе  5-10  мг,

208

а также недигидропиридиновые производные длительного дей­
ствия:  ретардные  формы 

верапамила

  (

верапамил  SR,  изоптин

SR

, 

финоптин  ретард

, 

кардил)

  1-2  раза  в день  в  дозе  240- 

320  мг/сут;  ретардные  формы 

д ш т и (^^& ф ш Ш ((ш м   SR,  ал

- 

тиазем  РР

, 

реталзем

, 

кардил)

  1-2  раза  в  день  в  дозе  180—

360 мг/сут.

Ингибиторы АПФ,  блокируя превращение ангиотензина I в 

ангиотензин  II,  угнетают  активность  прессорной  ренин- 
ангиотензин-альдостероновой  системы,  повышается  актив­
ность  депрессорных  калликреин-кининовой  и  простагланди- 
новой  систем,  вследствие  чего  устраняется  вазоконстрикция, 

возникает  вазодилатация,  снижается  ОПСС,  мало  изменяется 
частота  сердечных  сокращений.  Увеличивается  сократимость 
миокарда, улучшается коронарный кровоток, повышается диу­

рез  и  натрийурез,  улучшаются  функции  эндотелия  сосудов, 

приводящие к повышению высвобождения оксида азота (N0).

Согласно  фармакокинетической  классификации  выделяют 

две группы ИАПФ:

•  исходно  активные  препараты  (лекарства)  с  неактивными 

метаболитами: 

капгШНШллШштеЛтШнзиомин)

 -  начальная до­

за 25 мг 2-3 раза в день и 

лизиноприлЦдиротон

, 

лизорил

, 

лизитар-

ЛФ)

 по 2,5; 5,  10 и 20 мг  1  раз в день (обычная доза 20-40 мг);

•  пролекарства (метаболизирующиеся в основном в печени 

в  активные  вещества): 

эналаприл

  (i

берлиприл

, 

ренитек,  энап

, 

эднит)

  2  раза в  день  в  дозе  5-20  мг/сут; 

уамЩ.

хартил, амприлан)

 -   1  раз в сутки в дозе 2,5-5 мг; 

периндоприл ^

(периндоприл  плюс

, 

периндоприл  МИК

, 

престариум)

  1  раз  в 

сутки в дозе 2-4 мг и 8 мг; 

квинаприл (аккупро)

  1  раз в сутки в 

дозе  5-20  мг; 

триндолаприл  (гоптен)

  1  раз 0,5-2,5  мг/сут; 

ци-

лазаприл

(

инхибейс

) 

1,0-2,5  мг  1  раз  в 

с у т к и

: 

ф о з^о Й ^т ^Ш -'4

ноприл

) -  10-20 мг  1  раз в сутки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сарганы)  по ме­

ханизму  действия  отличаются  от  ингибиторов  АПФ  тем,  что  в 
результате  изолированной  блокады  рецепторов  I  типа  способ­
ствуют стимуляции незаблокированных рецепторов  ангиотензи­

на II второго типа, действие которых на ткани в значительной сте­
пени противоположно влиянию рецепторов I типа. Это приводит 
к вазодилатирующему и антипролиферативному эффектам.

В  зависимости  от  типа  антагонизма  с  ангиотензином  II 

выделяют:

•  конкурентные  БРА: 

лозартан  (козаар,  лориста

)  по  50- 

100 мг 1  раз в сутки; 

телмисартан\микардис)

 по 20-40 мг 1  раз 

в сутки и 

эпросартан (теветен)

 -  обычно в дозе 600 мг/сут;

209

•  неконкурентные  БРА: 

вУпхх&тан  jduoeJtu)

  по  80-160  мг

1  раз  в  сутки; 

ирбесартан

  (

ирбесан

, 

апровель)

  -   обычно  доза 

150 мг  1  раз в сутки; 

кандесартан (атаканд)

 -  4 -   16-32 мг/сут.

Препараты  данной  группы  обычно  назначаются  при  плохой 

переносимости  ИАПФ (кашель),  недостаточной их эффективно­
сти, в сочетании с ИАПФ и в составе комбинированной терапии.

Гипотензивный  эффект а-адреноблокаторов  осуществляет­

ся  за  счет блокады  a j-адренорецепторов  в  постсинаптической 
части,  вследствие  чего  происходит  блокирование  эффектов 

норадреналина на сосудистую стенку, развитие артериолярной 
и  венозной  дилатации  и  снижение  ОПСС.  В  отличие  от  несе-' 
лективных препаратов  (Xj -адреноблокаторы не нарушают меха­
низмы обратной  связи  и не вмешиваются в высвобождение  ка­
техоламинов. Для лечения первичной АГ применяются в основ­

ном  селективные  a j-адреноблокаторы: 

празозин  (.минипресс

, 

адверзутен

, 

пратсиол

) по 0,5-1  мг 2-3 раза в сутки, 

доксазозин

(кардура,  тонокардин)

  по  1  мг  1-2-4  раза  в  сутки, 

теразозин

(<

сетегис

, 

хайтрин)

  по  1  мг однократно перед сном.  Основным 

показанием к назначению препаратов этой группы является со­
четание  АГ  и доброкачественной  гиперплазии  предстательной 
железы, особенно в составе комбинированной терапии.

У  препаратов  центрального  действия  гипотензивный  эф­

фект  обусловлен  торможением  секреции  катехоламинов  хро- 
маффинными клетками надпочечников, снижением активности 
симпатической нервной системы,  повышением тонуса блужда­
ющего  нерва.  Все  это  приводит  к  снижению  ОПСС,  частоты 

сердечных сокращений, сердечного выброса и системного АД.

Основные  группы  антигипертензивных  препаратов  цен­

трального действия:

•  стимуляторы  центральных  cu-адренорецепторов  (1-е  по­

коление): 

метилдофа (стъдомет, допегит)

 по 500-1000 мг/сут 

в  2-3  приема; 

клонидин

  (

клофелин

, 

гемитон,  катапресан)

  по 

0,075  мг  или  0,Т30"мггТ раза  в  сутки; 

гуанфацин  (эстулик)

  по 

0,5-1  мг  1  раз в сутки  (на ночь).  Применяются при рефрактер­
ной АГ в составе комбинированной терапии и при непереноси­
мости антигипертензивных  препаратов других классов;

•  стимуляторы Jj-имидазолиновых рецепторов: 

моксонидин

(i

физиотенз

) по 0,2-0,4 мг/сут (редко 0,6 мг/сут) в  1  прием; 

рил

- 

менидин

  -   по  1  мг/сут  утром,  при  необходимости  2  мг/сут  в

2 приема (утром и вечером).

Одним  из  важнейших  условий  медикаментозной  терапии 

АГ является выбор лекарственного препарата с продолжитель­

ностью  гипотензивного  эффекта  не  менее  24  ч,  при  приеме

210