Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 17621
Скачиваний: 15
ской почечной недостаточности - менее 130/80 мм рт.ст.);
предупреждение гипертонических кризов; улучшение качества
жизни; модификация изменяемых факторов риска.
> Промежуточные задачи (более 6 месяцев от начала лече
ния): достижение целевого уровня АД; профилактика пораже
ния органов-мишеней или регрессия имеющихся осложнений
и устранение изменяемых факторов риска.
> Долгосрочные задачи: стабильное поддержание АД на
целевом уровне; отсутствие прогрессирования поражений
органов-мишеней; компенсация или обратное развитие уже^
имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.
Достигнуть желаемых результатов возможно только путем
комплексного проведения немедикаментозного и медикамен
тозного лечения АГ.
Немедикаментозное лечение включает проведение меро
приятий по изменению образа жизни пациента:
• отказ от курения табака в любом виде;
• снижение избыточной массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);
• уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/ сут;
• прекращение употребления алкоголя;
• комплексную модификацию диеты (увеличение потребле
ния фруктов и овощей; продуктов, богатых калием, кальцием;
рыбы и морепродуктов; ограничение животных жиров и др.);
• повышение физической активности путем проведения ре
гулярных физических тренировок (быстрая ходьба, лыжные
прогулки, плавание, езда на велосипеде в среднем темпе и др.)
по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю;
• обучение пациента (навыки по здоровому образу жизни,
коррекция факторов риска, приверженность к лечению, самокон
троль АД, методы релаксации, аутогенной тренировки и др.).
Продолжительность немедикаментозной терапии при низкой
степени риска АГ составляет 12 месяцев, а при средней - до 6 ме
сяцев. При неэффективности дополнительно назначается медика
ментозная терапия. Последняя проводится незамедлительно (од
новременно с немедикаментозной) всем пациентам АГ с высо
ким и очень высоким риском развития фатальных сердечно
сосудистых осложнений. Антигипертензивная терапия пациентам
АГ должна проводиться длительно, постоянно (пожизненно) с
достижением и поддержанием целевых уровней АД.
Для начальной и поддерживающей фармакотерапии АГ
обычно используются препараты из 5 основных классов анти-
гипертензивных средств (препараты 1-го ряда): диуретики,
206
p-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангио-
тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецеп
торов ангиотензина II. Препараты этих классов обладают сопо
ставимой антигипертензивной активностью, тем не менее име
ется ряд патологических состояний, при которых доказаны
приоритеты одних препаратов по сравнению с другими как при
стартовой терапии, так и в составе комбинированной. По осо
бым показаниям и в качестве препаратов резерва, чаще в соста
ве комбинированной терапии (рефрактерная, злокачественная
формы АГ), применяются a j -адреноблокаторы и центрально
действующие средства (стимуляторы а2-адренорецепторов и
агонисты Jj-имидазолиновых рецепторов), хотя некоторые из
них (например,
метилдофа
при АГ у беременных, агонисты Jj-
имидазолиновых рецепторов при метаболическом синдроме и
АГ у пациентов с сахарным диабетом II типа) рекомендуются в
качестве препаратов 1-го ряда.
Диуретики оказывают прямое вазодилатирующее действие,
уменьшают объем циркулирующей и внеклеточной жидкости,
снижают сердечный выброс в начале лечения и уменьшают
ОПСС при продолжительном лечении.
Основные группы диуретиков:
• тиазидные и тиазидоподобные:
гидрохлорУт^азид
(
гипо-_
тиазид)
в дозе 12 ^ -^ 5 ^ м г/с ^ П ^ а з в сутки);
индапамид (ари-
фон
,
индопрес)
- 1,5
или*
арифоь^ретард
1,5 мг/сут;
хлорта-
лидон
(i
оксодолин
) 12,5-25 мг 1 раз в сутки;
• петлевые:
фуросемид
(лазикс
) 40-120 мг/сут,
торасемид
(диувер)
- 2,5-5 мг/сут,
буметанид (буфенокс)
- 1-6 мг/сут;
эта
-
криновая кислота (урегит
) по 0,05 г/сут утром после еды и др.;
• калийсберегающие:
спиронолактон
(
альдактон
,
верош-
пирон)
- 75-400 мг/сут,
триамтерен
50-200 мг/сут,
амилорид
по 5-20 мг однократно.
Основными механизмами действия p-адреноблокаторов яв
ляются: уменьшение частоты сердечных сокращений и сер
дечного выброса, снижение сократимости миокарда, блокада
секреции ренина, центральное угнетение симпатического то
нуса, блокада постсинаптических периферических р2-адре-
норецепторов, повышение уровня простагландинов в крови и
барорецепторной чувствительности.
p-адреноблокаторы различаются по селективности дей
ствия в отношении Pj-адренорецепторов, расположенных в
сердце, наличию или отсутствию собственной симпатомиме-
207
тической активности, способностью вызывать вазодилатацию,
и по продолжительности действия. При лечении АГ использу
ются следующие Р-адреноблокаторы:
• кардиоселективные, без внутренней симпатомиметиче-
ской активности:
атенолол
(,
тенормин
,
вазокард
,
тенолол
,
атенобенё)
внутрь 2 раза в день 50-200 мг/сут,
бетаксолол
(локрен)
10—
20 мг 1 раз в сутки:
метопролол
(
корвитол
,
спеси-
кор
,
беталок ЗОК, метокард
,
эгилок)
по 25-50-100 мг 1-2 раза
в сутки;
метокард ретард
- 200 мг,
эгилокретард
50—100 мг
1 раз в сутки;
бисопролол
(
конкор)
1 раз в сутки в дозе 5-10 мг,
талинолол
(корданум
) в 2-3 приема - 50—150 мг/сут;
небиволоп
(небилет)
по 2,5-5 мг 1 раз в сутки (доза может быть увеличе
на до 5-10 мг/сут);
• неселективные, без внутренней симптомиметической ак
тивности:
пропранолол (анаприлин, обзидан
,
индерал)
по 20-
40 мг 2-3 раза в сутки, пролонгированая форма - 60-240 мг
1 раз в день;
надолол
(
коргард)
- 80-240 мг однократно;
лабе-
толол (трандат)
по 100-200 мг 2-4 раза в сутки;
карведилол
(<
дилатренд
,
карведил
,
кардивас)
по 25-50 мг 2 раза в сутки.
Дополнительным вазодилатирующим действием обладают
суперселективный p-адреноблокатор
небиволол,
модулиру
ющий высвобождение эндотелийрелаксирующего фактора
(NO), и неселективные препараты
лабетолол
и
карведилол
(а-
и Р-адреноблокаторы), главным образом за счет блокады
а-адренорецепторов.
Антагонисты кальция (АК), блокируя медленные кальциевые
каналы, вызывают вазодилатацию артерий мышечного типа и
тем самым снижают ОПСС, уменьшают сердечный выброс за
счет отрицательного шю- и хронсоропного действия (
верапамил
,
дилтиазем).
Увеличивают почечный кровоток, что сопровожда
ется легким диуретическим и натрийуретическим эффектом.
При лечении АГ чаще всего применяются АК дигидропи-
ридинового ряда, в фармакодинамике которых преобладает эф
фект периферической вазодилатации: пролонгированные фор
мы
нифедипина (нифедипин SR
,
нифедипин GITS
,
кордафлекс
ретард
,
кордипинретард
,
коринфар ретард
,
адалат SL)
по
20 мг 2 раза в день;
осмо-адалат
по 30 и 60 мг 1 раз в сутки;
кордипин XL
по 40 мг,
коринфар-НО
по 50 мг 1 раз в день;
лер-
канидипин (леркамен)
по 10 мг в сутки;
фелодипин
(
фелодипин
ER)
по 5-10 мг/сут,
лацидипин (лаципил) -
4—8 мг/сут;
исради-
пин
(
ломир
) по 5-20 мг 2 раза в день, препарат сверхдлительно-
го действия (24-36 ч)
амлодипин
(<
амлодин
,
норваск
,
нормоди
-
пин
,
амловас
,
стамло
,
калчек)
1 раз в сутки в дозе 5-10 мг,
208
а также недигидропиридиновые производные длительного дей
ствия: ретардные формы
верапамила
(
верапамил SR, изоптин
SR
,
финоптин ретард
,
кардил)
1-2 раза в день в дозе 240-
320 мг/сут; ретардные формы
д ш т и (^^& ф ш Ш ((ш м SR, ал
-
тиазем РР
,
реталзем
,
кардил)
1-2 раза в день в дозе 180—
360 мг/сут.
Ингибиторы АПФ, блокируя превращение ангиотензина I в
ангиотензин II, угнетают активность прессорной ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы, повышается актив
ность депрессорных калликреин-кининовой и простагланди-
новой систем, вследствие чего устраняется вазоконстрикция,
возникает вазодилатация, снижается ОПСС, мало изменяется
частота сердечных сокращений. Увеличивается сократимость
миокарда, улучшается коронарный кровоток, повышается диу
рез и натрийурез, улучшаются функции эндотелия сосудов,
приводящие к повышению высвобождения оксида азота (N0).
Согласно фармакокинетической классификации выделяют
две группы ИАПФ:
• исходно активные препараты (лекарства) с неактивными
метаболитами:
капгШНШллШштеЛтШнзиомин)
- начальная до
за 25 мг 2-3 раза в день и
лизиноприлЦдиротон
,
лизорил
,
лизитар-
ЛФ)
по 2,5; 5, 10 и 20 мг 1 раз в день (обычная доза 20-40 мг);
• пролекарства (метаболизирующиеся в основном в печени
в активные вещества):
эналаприл
(i
берлиприл
,
ренитек, энап
,
эднит)
2 раза в день в дозе 5-20 мг/сут;
уамЩ.
хартил, амприлан)
- 1 раз в сутки в дозе 2,5-5 мг;
периндоприл ^
(периндоприл плюс
,
периндоприл МИК
,
престариум)
1 раз в
сутки в дозе 2-4 мг и 8 мг;
квинаприл (аккупро)
1 раз в сутки в
дозе 5-20 мг;
триндолаприл (гоптен)
1 раз 0,5-2,5 мг/сут;
ци-
лазаприл
(
инхибейс
)
1,0-2,5 мг 1 раз в
с у т к и
:
ф о з^о Й ^т ^Ш -'4
ноприл
) - 10-20 мг 1 раз в сутки.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сарганы) по ме
ханизму действия отличаются от ингибиторов АПФ тем, что в
результате изолированной блокады рецепторов I типа способ
ствуют стимуляции незаблокированных рецепторов ангиотензи
на II второго типа, действие которых на ткани в значительной сте
пени противоположно влиянию рецепторов I типа. Это приводит
к вазодилатирующему и антипролиферативному эффектам.
В зависимости от типа антагонизма с ангиотензином II
выделяют:
• конкурентные БРА:
лозартан (козаар, лориста
) по 50-
100 мг 1 раз в сутки;
телмисартан\микардис)
по 20-40 мг 1 раз
в сутки и
эпросартан (теветен)
- обычно в дозе 600 мг/сут;
209
• неконкурентные БРА:
вУпхх&тан jduoeJtu)
по 80-160 мг
1 раз в сутки;
ирбесартан
(
ирбесан
,
апровель)
- обычно доза
150 мг 1 раз в сутки;
кандесартан (атаканд)
- 4 - 16-32 мг/сут.
Препараты данной группы обычно назначаются при плохой
переносимости ИАПФ (кашель), недостаточной их эффективно
сти, в сочетании с ИАПФ и в составе комбинированной терапии.
Гипотензивный эффект а-адреноблокаторов осуществляет
ся за счет блокады a j-адренорецепторов в постсинаптической
части, вследствие чего происходит блокирование эффектов
норадреналина на сосудистую стенку, развитие артериолярной
и венозной дилатации и снижение ОПСС. В отличие от несе-'
лективных препаратов (Xj -адреноблокаторы не нарушают меха
низмы обратной связи и не вмешиваются в высвобождение ка
техоламинов. Для лечения первичной АГ применяются в основ
ном селективные a j-адреноблокаторы:
празозин (.минипресс
,
адверзутен
,
пратсиол
) по 0,5-1 мг 2-3 раза в сутки,
доксазозин
(кардура, тонокардин)
по 1 мг 1-2-4 раза в сутки,
теразозин
(<
сетегис
,
хайтрин)
по 1 мг однократно перед сном. Основным
показанием к назначению препаратов этой группы является со
четание АГ и доброкачественной гиперплазии предстательной
железы, особенно в составе комбинированной терапии.
У препаратов центрального действия гипотензивный эф
фект обусловлен торможением секреции катехоламинов хро-
маффинными клетками надпочечников, снижением активности
симпатической нервной системы, повышением тонуса блужда
ющего нерва. Все это приводит к снижению ОПСС, частоты
сердечных сокращений, сердечного выброса и системного АД.
Основные группы антигипертензивных препаратов цен
трального действия:
• стимуляторы центральных cu-адренорецепторов (1-е по
коление):
метилдофа (стъдомет, допегит)
по 500-1000 мг/сут
в 2-3 приема;
клонидин
(
клофелин
,
гемитон, катапресан)
по
0,075 мг или 0,Т30"мггТ раза в сутки;
гуанфацин (эстулик)
по
0,5-1 мг 1 раз в сутки (на ночь). Применяются при рефрактер
ной АГ в составе комбинированной терапии и при непереноси
мости антигипертензивных препаратов других классов;
• стимуляторы Jj-имидазолиновых рецепторов:
моксонидин
(i
физиотенз
) по 0,2-0,4 мг/сут (редко 0,6 мг/сут) в 1 прием;
рил
-
менидин
- по 1 мг/сут утром, при необходимости 2 мг/сут в
2 приема (утром и вечером).
Одним из важнейших условий медикаментозной терапии
АГ является выбор лекарственного препарата с продолжитель
ностью гипотензивного эффекта не менее 24 ч, при приеме
210