Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

1  раз  в  день,  причем  предпочтение  следует  отдавать  препара­

там,  эффективно  действующим  более  суток.  Другим  принци­

пом ведения пациентов с АГ является использование двух стра­

тегий лечения:  монотерапии  и  низкодозовой комбинированной 
терапии.  Не  менее  важным  является  индивидуальный  подбор 

препаратов с учетом сопутствующих заболеваний (табл.  15).

Монотерапия  на  начальном  этапе  лечения  показана  лишь 

при  АГ  I  степени  у  пациентов  с  низким  или  умеренным 
сердечно-сосудистым  риском,  т.е.  при  отсутствии  сердечно­
сосудистых  осложнений.  Комбинированная  низкодозовая  те­
рапия,  минуя стадию монотерапии, рекомендуется  пациентам, 
у  которых  имеется  значительное  повышение  АД  (САД  более 
чем  на 20  мм рт.ст.,  а ДАД -  более  чем  на  10 мм рт.ст.,  превы­

шающее  нормальные  показатели),  а также  пациентам  с  менее 
выраженным повышением АД при наличии нескольких факто­

ров риска сердечно-сосудистого заболевания,  поражения орга­

нов  мишеней,  сахарного диабета,  ассоциированных сердечно­
сосудистых и почечных заболеваний.

Пациентам с уровнем АД больше  160/100  мм рт.ст.  при со­

четании с сахарным диабетом, протеинурией, хронической по­
чечной  недостаточностью  может  быть  назначена  в  начале  ле­
чения полнодозовая комбинированная терапия (табл.  15).

Неоспоримые  преимущества  низкодозовой  комбинирован­

ной  терапии,  заключающиеся  в  потенцировании  антигипер- 
тензивного действия,  защите  органов-мишеней и уменьшении 
числа побочных эффектов, присущи лишь рациональным ком­
бинациям препаратов.

Наиболее эффективными  комбинациями являются:  тиазид- 

ный  диуретик  и  ИАПФ;  тиазидный  диуретик  и  БРА;  антаго­
нист кальция и ИАПФ; антагонист кальция и БРА; БАБ и анта­
гонист кальция (дигидропиридиновый);  БАБ и диуретик.

Комбинация  БАБ  и  тиазидного  диуретика  не  рекомендует­

ся  для  длительного  применения  из-за  дисметаболических  эф­
фектов,  что нежелательно у пациентов  с метаболическим син­

дромом,  высоким  риском  развития  сахарного  диабета,  сниже­

нием  потенции.  Чаще  всего  используются  следующие  фикси­

рованные комбинации гипотензивных препаратов:

• 

капозид  (каптоприл

  25  или  50  мг  + 

гидрохлоротиазид

12,5  или 25  мг);

• 

ко-ренитек

(эналаприла малеат

  20  мг + 

гидрохлоротиа­

зид

  12,5  мг);

• 

энап-Н

, 

энаприл-НТ (эналаприла малеат

  10  мг  + 

гидро­

хлоротиазид

 25  мг);

211

Таблица  15.

  Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения пациентов с АГ

Класс препаратов

Показания

Абсолютные

противопоказания

Относительные

противопоказания

Тиазидные диуретики ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых

Подагра

Беременность, 

метаболический 

синдром,  нарушение толерантно­
сти к глюкозе

Петлевые диуретики

ХПН, ХСН

-

-

Блокаторы  альдосте- 
роновых рецепторов

ХСН, перенесенный ИМ

Гиперкалиемия ХПН

-

р-адреноблокаторы

Стенокардия, ХСН  (начиная  с  малых  доз), 
перенесенный  ИМ,  беременность,  тахиа­
ритмии, глаукома

AV-блокада 2-3-й степени 
Бронхиальная астма

Атеросклероз 

периферических 

артерий,  нарушение  толерантно­
сти к глюкозе, ХОБЛ, спортсмены 
и физически активные лица

А К  дигидропириди- 
новые

ИСАГ,  АГ у  пожилых,  стенокардия  гипер­

трофия  левого  желудочка,  атеросклероз 

сонных  и  периферических  артерий,  бере­
менность

Тахиаритмии, ХСН

АК  недигидропири- 
диновые

Стенокардия,  атеросклероз  сонных  арте­
рий, суправентрикулярная тахикардия

AV-блокада  2-3-й  степе­
ни, ХСН

—

Ингибиторы АПФ

ХСН, дисфункция ЛЖ после ИМ, диабети­
ческая  нефропатия,  гипертрофия  левого 

желудочка,  фибрилляция  предсердий,  ме­

таболический синдром, протеинурия

Беременность,  ангионев- 

ротический  отек,  гипер­

калиемия,  двусторонний 
стеноз почечных артерий

а, -адреноблокаторы

-ZtikCOLWlLUL

Доброкачественная  гипертрофия  проста­
ты, дислипидемия

Ортостатическая 

гипо­

тония

ХСН

-------

--------------------

Агонисты  имидазо- 
линовых рецепторов

Метаболический 

синдром, 

сахарный 

диабет

—

Тяжелая ХСН, AV-блокада 2-3-й 
степени

• 

энап HL (эналаприла малеат

  10 мг или 20 мг + 

гидрохло-

ротиазид

  12,5 мг);

• 

нолипрел (периндоприл

 2  мг 4- 

индапамид

 0,625  мг);

• 

нолипрел форте (периндоприл 4

 мг + 

индапамид

  1,25  мг);

• 

нолипрел форте А (периндоприл

 5 мг + 

индапамид

  1,25 мг);

• 

аккузид (квиноприл

  10 мг + 

гидрохлоротиазид

  12,5 мг);

• 

логимакс (фелодипин

 5  мг + 

метопролол

 50 мг);

• 

экватор (лизиноприл

  10 мг + 

амлодипин

 5  мг);

• 

престанс (периндоприл аргинин

 5 мг или  10 мг + 

амлоди­

пин

 5 мг или  10 мг);

• 

гизаар

, 

лориста Н  (лозартан

  50  мг  + 

гидрохлоротиазид

12,5  мг);

• 

лориста Н Д (лозартан

  100 мг + 

гидрохлоротиазид

 25 мг);

• 

ко-диован  (валсартан

  80  мг  или  160  мг  + 

гидрохлоро­

тиазид

  12,5 мг);

• 

ко-апровель (иберсартан

  150 мг или 300 мг + 

гидрохлоро­

тиазид

  12,5  мг).

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двух­

компонентной  терапии  показано  назначение  3-го  препарата 
(одним из  которых обязательно должен  быть диуретик)  с  обя­
зательным  последующим  контролем эффективности,  безопас­
ности и переносимости комбинированной терапии.

Рефрактерной АГ (рАГ), или резистентной к лечению, счи­

тается  такой  вариант  АГ,  при  которГом  применение  немедика­

ментозных методов (изменение образа жизни) и рациональная 
комбинированная  терапия  с  применением  трех  препаратов, 

один  из  которых  диуретик,  в  максимальных  терапевтических 
дозах  не  приводит к достижению  целевого уровня  АД в  тече­

ние 3-6 месяцев лечения.

Критериями  диагностики  злокачественной  АГ  (первичной 

или  любой  формы  вторичной  АГ)  является  уровень  АД 
220/130  мм  рт.ст.  и  выше  в  сочетании  с  быстропрогрессиру­
ющей  нейроретинопатией  (ретинопатией  3-4-й  степени  по 
Keith -  Wagner -  Barker) и поражением почек.

Причины РАГ различны:  нераспознанная вторичная АГ, не­

выполнение  мероприятий  по  изменению  образа  жизни,  режи­
ма  приема  и  доз  медикаментозных  препаратов,  параллельный 
прием  препаратов,  повышающих АД (глюкокортикостероиды, 
НПВП, оральные контрацептивы и др.),  неправильное измере­
ние АД, например при окружности плеча более 32 см, и др.

213

Практически  подавляющее  большинство  пациентов  с  пер­

вичной  АГ лечатся  в амбулаторных условиях и в госпитализа­
ции  не  нуждаются.  Показаниями  для  плановой  госпитали­
зации являются:

•  неясность  диагноза  и  необходимость  проведения  специ­

альных, чаще лабораторных и инвазивных, методов исследова­
ния для уточнения генеза АГ;

•  трудности  в  подборе  медикаментозной  терапии,  в  том 

числе и рефрактерная АГ;

•  частые гипертонические кризы.

Показания для экстренной госпитализации:

•  осложненный гипертонический криз;
•  гипертонический  криз,  не  купирующийся  на  догоспи­

тальном этапе;

•  гипертонический криз с  выраженными проявлениями ги­

пертонической энцефалопатии.

Санаторно-курортное  лечение  показано  пациентам  с  АГ

1-й и 2-й степени, в том числе страдающим одновременно сте­

нокардией  напряжения ФК I и ФК  II,  при отсутствии сосудис­
тых  кризов,  выраженного  атеросклероза  сосудов  сердца,  го­

ловного  мозга,  почек,  расстройств  сердечного ритма  и  прово­
димости,  сердечной  недостаточности  не  выше II  А стадии -  в 

местных кардиологических санаториях,  на климатических ку­
рортах  Крыма,  Кавказа  в  нежаркое  время  года;  Прибалтики, 
Подмосковья,  Ленинградской  и  Калининградской  областях 
России в любое время года и бальнеологических курортах (са­

натории  «Беларусь»  г.  Сочи,  «Белая  Русь»  г.  Туапсе).  Пациен­

там с АГ 2 -3 -й степени без частых и тяжелых сосудистых кри­

зов  при  отсутствии  значительного  нарушения  коронарного 
кровообращения и функций почек,  при сердечной  недостаточ­
ности  не  выше  II А  стадии  (ФК II  NYHA)  показаны для  лече­
ния только местные кардиологические санатории (курорт «На- 
рочь»,  «Летцы»,  «Ченки»,  «Буг»,  «Алеся»,  «Боровое»,  «Бере­
зина»  и  др.).  Противопоказано  направление  на  санаторно- 
курортное лечение  пациентов  с АГ  этой  степени,  перенесших 
инфаркт миокарда, мозговой инсульт,  с выраженным нефроан- 
гиосклерозом,  хронической  сердечной  недостаточностью 

выше II А  стадии (ФК II NYHA)  и другими  проявлениями по­

ражения органов-мишеней.

М едико-социальная  экспертиза.  Большинство  пациентов 

с АГ  1-й и 2-й степени без выраженных повреждений органов- 
мишеней  трудоспособны,  но  с  учетом  характера  основной

214

профессии,  условий труда, других социальных  факторов нуж­
даются  в  трудоустройстве  через  ВКК.  Им  не  рекомендуется 
работа  со  значительным  физическим  и  нервно-психологи- 

ческим  напряжением,  на  высоте,  производственным  шумом  и 
вибрацией,  в  неблагоприятных  метеорологических  условиях 
(в жарких,  холодных,  сырых помещениях), работа на конвейе­
ре,  в  ночные  смены  и  др.  При  отсутствии  возможностей  для 
рационального  трудоустройства  со  снижением  квалификации 

(заработной  платы)  устанавливается  III  группа  инвалидности 
на  1  год  для  приобретения  новой  профессии.  Временная  не­

трудоспособность (ВН) возникает при гипертоническом кризе, 

появлении  острой  коронарной  недостаточности,  учащении 
приступов  стенокардии,  появлении  острой  левожелудочковой 
сердечной  недостаточности  и  других  осложнениях.  При  лег­
ком  гипертоническом  кризе  I  типа  на  фоне  АГ  1-й  степени  с 

быстрым  снижением  АД  и  улучшением  самочувствия  трудо­
способность  пациента  сохраняется.  Если  же  субъективные 
проявления криза существенно не улучшаются и АД медленно 

снижается, ВН составляет 3 дня.  Пациенты с АГ  1-й степени и 
гипертоническим  кризом  I  типа  средней  степени  тяжести,  а 

также  легким  кризом  I  типа  при  АГ  2-й  степени  освобожда­

ются  от работы на 3-5 дней.  При АГ 2-й степени с гипертони­
ческим  кризом  I  типа  средней  тяжести  сроки  ВН  составляют

5-7 дней,  а при кризе II типа -  7-10 дней.

При гипертоническом кризе II типа на фоне АГ 2-й степени 

сроки  ВН  составляют  9-12  дней,  при  АГ  3-й  степени  -   12- 

15  дней.  В  случае  появления  осложнений  со  стороны  сердца 

(стенокардия,  сердечная  недостаточность,  нарушения  сердеч­
ного  ритма и  проводимости  и  др.)  и  головного  мозга  (транзи- 

торная  очаговая  неврологическая  симптоматика)  сроки  ВН 
увеличиваются  до  устранения  возникших  осложнений  и  ста­

билизации состояния (в среднем на 2-3 дня).

При  тяжело  протекающих  кризах,  частом  их  возникнове­

нии,  выраженном  обострении АГ продолжительность времен­
ной  нетрудоспособности  увеличивается  до  3-4  недель.  По 
мере  прогрессирования  заболевания  пациенты  становятся  не­
трудоспособными.

Трудоспособность пациентов с АГ 3-й степени зависит от на­

личия  осложнений  (инфаркта  миокарда,  нарушений  мозгового 

кровообращения, стойких нарушений сердечного ритма и прово­

димости,  сердечной  недостаточности,  почечной  недостаточно­

сти  и др.)  и  сопутствующих заболеваний,  существенно  ограни-

215