Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

чивающих  или  сопровождающихся  полной  утратой  некоторых 

критериев жизнедеятельности (чаще всего самостоятельного пе­
редвижения, самообслуживания, ориентации и др.), что является 
основанием для определения МРЭК II и I групп инвалидности.

Диспансеризация.  Все  пациенты  с  установленным  диаг­

нозом  АГ  должны  находится  под  регулярным  наблюдением 
участкового терапевта.  Частота наблюдений -  2-4 раза в год  в 

зависимости от тяжести течения:  1-я степень -   1  раз  в  6 меся­

цев,  2-3-й  степени  -   1  раз  в  квартал  (после достижения  целе­
вого уровня АД -  осмотры  1  раз в 6 месяцев).

Обязательные  осмотры:  врач-офтальмолог,  врач-невролог  ' 

не  реже  1  раза  в  год;  врач-эндокринолог,  врач-уролог,  врач- 
психотерапевт -   по  показаниям,  врач-кардиолог -   1  раз  в  год 
при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

Наряду с общеклиническим обследованием пациентов про­

водятся  лабораторные  и  другие  исследования:  общий  анализ 
крови и общий анализ мочи -  2 раза в год; биохимический ана­
лиз  крови  (глюкоза,  протромбиновый  индекс,  мочевина,  креа- 
тинин,  калий,  натрий,  общий  холестерин,  холестерин  ЛПНП, 

триглицериды) -   1  раз  в  год.  Тест  на  выявление  микроальбу­
минурии,  осмотр глазного дня,  ЭКГ, ЭхоКГ -   1  раз  в год. УЗИ 

брахиоцефальных артерий -   1  раз в  1-2 года.  УЗИ  почек и ра- 
диоизотопная ренография -   1  раз в год.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: обучение 

пациента навыкам здорового образа жизни,  коррекция  факторов 
риска, психотерапия, физиотерапия и ЛФК в отделении восстано­
вительного лечения; трудовые рекомендации; постоянный прием 
антигипертензивных  средств;  санаторно-курортное  лечение  по 

показаниям; оздоровление в санатории-профилактории.

Пациенты  с  АГ  1-й  степени  переводятся  в  группу  здоро­

вых,  если у них АД в течение  1-1,5  лет остается на стабильно 
нормальном уровне, отсутствуют жалобы и нет других клини­
ческих проявлений болезни.  Пациенты с АГ 2-й и 3-й  степени 
остаются на учете пожизненно.

П рофилактика.  Глобальная  стратегия  профилактики  АГ 

предусматривает  поддержание  нормального уровня  АД среди 
всего населения путем оздоровления, предотвращения появле­

ния  или  снижения  факторов риска развития заболевания и  его 

осложнений.

Мероприятия  по  первичной  профилактике  АГ  полностью 

соответствуют  рекомендациям  по  здоровому  образу  жизни, 
учитывающим многофакторный генез заболевания (прекраще-

216

ние курения, поддержание индекса массы тела в пределах  18,5— 

24,9  кг/м2,  снижение  потребления  поваренной  соли,  отказ  от 
употребления  алкоголя,  использование  в  повседневном  пище­
вом  рационе  фруктов,  овощей,  всех  видов  зерновых,  низкожи­
ровых молочных продуктов, нежирного мяса, птицы, рыбы, зе­
лени, а также орехов и бобовых; повышение физической актив­

ности  и  др.).  В  последние  годы  рекомендуется  как  минимум 
ежедневная,  30-минутная  физическая  активность  аэробного 
типа умеренной интенсивности (50-69% от максимальной час­
тоты  сердечных  сокращений)  с  вовлечением  больших  групп 

мышц  (ходьба,  бег,  плавание,  велосипед  и  др.).  В  то  же  время 
отмечается, что более  высокая  активность может оказать боль­
ший благоприятный эффект на состояние здоровья в целом.

Обязательны любые мероприятия, направленные на сниже­

ние уровня психосоциального стресса.

В  комплексе  мероприятий  по  вторичной  профилактике  АГ 

применяется  немедикаментозная  стратегия  коррекции  АД, 
полностью совпадающая с мерами  по первичной  профилакти­

ке, и ежедневный регулярный  прием антигипертензивных пре­
паратов  с  коррекцией  дозы  и  кратности  приема,  поддержива­
ющих целевой уровень АД. Пациентам с хорошо контролируе­
мой  АГ  и  повышенным  риском развития  ИБС  или  ее наличии 
при отсутствии противопоказаний рекомендуется ежедневный 

прием  75  или  100  мг 

ацетилсалициловой  кислоты  (аспирин,

аспирин кардио

, 

полокард

) или 

кардиомагнила

 и др.

Нейроциркуляторная дистония (МКБ-10 -  F45.3)

Нейроциркуляторная  дистония  (нейроциркуляторная

астения

, 

вегето-сосудистая дистония

, 

соматоформная  ве­

гетативная  дисфункция)

  -   полиэтиологическое  структурно­

функциональное  заболевание,  проявляющееся  многочислен­
ными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативны­
ми  расстройствами,  астенизацией,  плохой  переносимостью 

стрессовых  ситуаций  и  физических  нагрузок,  с  доброкаче­
ственным  течением  и  благоприятным  прогнозом,  не  приводя­
щее к развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности.

При некоторых заболеваниях (диффузный токсический зоб, 

гастродуоденальные  язвы,  хронический  панкреатит,  хрониче­
ский энтерит, орахноэнцефалит, травма черепа,  поражения ди- 
энцефальной  области,  описторхоз,  различные  невротические 
расстройства,  маниакально-депрессивный  психоз  и  др.)  ней­
роциркуляторная дистония является синдромом.

2 1 7

В  общей  структуре  сердечно-сосудистых  заболеваний  у 

взрослых  нейроциркуляторная  дистония  (НЦД)  составляет 

12-35%, а у подростков -   75%.  Болеют чаще в молодом и  зре­

лом возрасте (15—40 лет), преимущественно женщины.

Этиология  и  патогенез. Выделяют предрасполагающие и не­

посредственно вызывающие (причинные) факторы развития НЦД.

Предрасполагающие факторы к развитию НЦД:

•  наследственно-конституциональные  особенности  орга­

низма (функциональная недостаточность или чрезмерная реак­
тивность  структур  головного  мозга,  регулирующих  деятель­

ность вегетативной нервной системы);

•  психологические особенности личности и характера (эго­

изм, эгоцентризм);

•  периоды  гормональной  перестройки  организма  (дизова- 

риальные расстройства, аборт, беременность, сексуальные рас­

стройства,  климактерический период).

Факторы, вызывающие НЦД (проявляются под воздействи­

ем острого или хронического стресса со срывом адаптации):

•  психогенные: 

хронические 

(реже  острые) 

нервно­

эмоциональные стрессы, ятрогении, депрессии, неблагоприят­
ные социально-экономические условия;

•  физические  и  химические  воздействия:  переутомление, 

травмы,  термические  факторы,  ионизирующая  радиация,  виб­

рация, хроническая интоксикация и др.;

•  инфекции:  хронический  тонзиллит,  хроническая  инфек­

ция  верхних  дыхательных  путей,  острые  и  рецидивирующие 
респираторные заболевания.

Взаимодействие  всех  этих  факторов  приводит  к  наруше­

нию нейрогормонально-метаболической регуляции различных 
систем  организма  на  уровне  коры  головного  мозга,  лимбиче­
ской области и гипоталамуса.  Ведущим при этом является, по- 
видимому,  поражение  гипоталамических  структур,  играющих 
координаторно-интегративную  роль.  Нарушения  регуляции 
проявляются прежде всего в виде дисфункции симпатоадрена- 
ловой и холинергической систем и повышения чувствительно­

сти  периферических  вегетативных  образований,  ответствен­
ных  за  функции  внутренних  органов.  Также  нарушаются 
функции  гистамин-серотониновой  и  калликреин-кининовой 
систем,  водно-элетролитный  обмен,  процессы  микроциркуля­
ции в тканях,  что  приводит их к гипоксии, расстройству мета­
болизма  и  развитию  дистрофических  процессов,  предопреде­
ляющих  различные  клинические  проявления,  среди  которых

218

всегда  присутствуют  две  группы  симптомов  -   психоэмоцио­
нальные нарушения и вегетативные расстройства, степень вы­
раженности  которых индивидуальна.

Классификация.  Рабочая  классификация  НЦД  представ­

лена в табл.  16.

Таблица 16.

  Рабочая классификация нейроциркуляторной дистонии 

(В.И. Маколкин, С. А. Аббакумов, 1995)

К линическая  картина  и  диагностика.  Клинические  про­

явления  болезни  чрезвычайно  полиморфны,  выраженность 

симптомов  вариабельна,  в ряде случаев  признаки  аналогичны 
другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Диагностические  критерии  НЦД  можно  представить  сле­

дующим образом.

>   Основные признаки:
•  своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или 

невротическим состояниям;

•  характерные  дыхательные  расстройства  в  виде  чувства 

«кислородного  голода»,  «тоскливых  вздохов»,  «неполноцен­
ности вдоха»;

•  чрезвычайная лабильность пульса и АД,  проявляющиеся 

спонтанно  или  в  виде  неадекватной  реакции  на  эмоциональ­
ные  факторы,  физическую  нагрузку,  в ортостазе или  при  фор­
сированном дыхании;

•  характерные  изменения  конечной  части  желудочкового 

комплекса  ЭКГ  в  виде  слабоотрицательных  зубцов 

Т

 преиму­

щественно в правых грудных отведениях, деформации зубца 

Т

, 

наслоения на зубец 

Т

 волны  С/, а также синдрома ранней репо­

ляризации желудочков.  Эти изменения ЭКГ регистрируются у 

1/3  пациентов с НЦЦ;

219

Этиологические формы

Эссенциальная 

(конституционально­

наследственная)

Психогенная (невротическая)

Инфекционно-токсическая

Связанная с физическим напряжением

Обусловленная  физическими  и  про­

фессиональными факторами

Смешанная

Клинические симптомы

Кардиалгический 

Тахи кардиальный 

Г ипертонический 
Гипотонический 
Периферические  сосу­
дистые нарушения 
Вегетативные кризы 
Респираторный 
Астенический 

Миокардиодистрофия

Степень
тяжести

Легкая
Средняя
Тяжелая

•  характерная лабильность зубца 

Т

 и сегмента 

ST

 в процес­

се выполнения гипервентиляционной и ортостатической проб, 
что  выражается  временной  инверсией  зубца 

Т

  и  снижением 

сегмента 

ST.

 При наличии исходно отрицательных зубцов 

Т

 ха­

рактерна  временная  нормализация  их  во  время  велоэргомет- 
рии,  при пробе с хлоридом калия, р-адреноблокаторами.

>   Дополнительные признаки:
•  кардиальные жалобы и симптомы -  тахикардия, признаки 

гиперкинетическрго  типа  кровообращения,  брадикардия,  экс- 

трасистолия; 

)

•  вегетатавйо-сосудистые  симптомы  -   вегетативно-сосу-  # 

дистыекризы,  головокружение,  головные  боли,  субфебрили­
тет, температурные асимметрии, миалгии, гипералгезии;

А

  психоэмоциональные расстройства -  чувство тревоги, бес- 

^ к о й с тв а, раздражительности, нарушение сна, кардиофобия;

•  астенический  синдром -  слабость,  утомляемость,  плохая 

переносимость  физических  нагрузок,  низкое  максимальное 
плтпй^примр  кислорода  и  снижение  толерантности  к  физиче-

•  доброкачественность  течения  без  признаков  формирова­

ния  грубой  органической патологии сердечно-сосудистой сис­

темы, неврологических и психических расстройств.

Достоверным  диагноз считается  при  наличии двух  и  более 

основных и не менее двух дополнительных признаков.

При диагностике НЦД можно воспользоваться критериями 

Нью-Йоркской  кардиологической  ассоциации  (1956),  которые 
включают 4 группы симптомов:

•  респираторные  жалобы,  такие  как  «дыхание  со  вздоха­

ми»,  неспособность  сделать  глубокий  вдох  или  неудовлетво­
ренность вдохом, ощущение одышки;

•  сердцебиение,  боли  или  неприятные ощущения  (диском­

форт) в области сердца;

•  повышенная  нервная  возбудимость,  головокружение,  об­

мороки, дискомфорт в толпе;

•  немотивированная  слабость,  повышенная  утомляемость 

или ограничение активности.

Диагноз  НЦД  достоверен  при  сочетании  респираторных 

жалоб,  т.е.  одного  из  симптомов  первой  группы,  с  двумя  или 
более симптомами из последующих трех групп.

Тяжесть течения  обычно  определяется  выраженностью та- 

хикардиального  и  астенического  синдромов,  наличием  веге- 
тативно-сосудистых  пароксизмов,  кардиофобии  и других пси­

хоэмоциональных расстройств.

220