Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 17625
Скачиваний: 15
чивающих или сопровождающихся полной утратой некоторых
критериев жизнедеятельности (чаще всего самостоятельного пе
редвижения, самообслуживания, ориентации и др.), что является
основанием для определения МРЭК II и I групп инвалидности.
Диспансеризация. Все пациенты с установленным диаг
нозом АГ должны находится под регулярным наблюдением
участкового терапевта. Частота наблюдений - 2-4 раза в год в
зависимости от тяжести течения: 1-я степень - 1 раз в 6 меся
цев, 2-3-й степени - 1 раз в квартал (после достижения целе
вого уровня АД - осмотры 1 раз в 6 месяцев).
Обязательные осмотры: врач-офтальмолог, врач-невролог '
не реже 1 раза в год; врач-эндокринолог, врач-уролог, врач-
психотерапевт - по показаниям, врач-кардиолог - 1 раз в год
при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.
Наряду с общеклиническим обследованием пациентов про
водятся лабораторные и другие исследования: общий анализ
крови и общий анализ мочи - 2 раза в год; биохимический ана
лиз крови (глюкоза, протромбиновый индекс, мочевина, креа-
тинин, калий, натрий, общий холестерин, холестерин ЛПНП,
триглицериды) - 1 раз в год. Тест на выявление микроальбу
минурии, осмотр глазного дня, ЭКГ, ЭхоКГ - 1 раз в год. УЗИ
брахиоцефальных артерий - 1 раз в 1-2 года. УЗИ почек и ра-
диоизотопная ренография - 1 раз в год.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: обучение
пациента навыкам здорового образа жизни, коррекция факторов
риска, психотерапия, физиотерапия и ЛФК в отделении восстано
вительного лечения; трудовые рекомендации; постоянный прием
антигипертензивных средств; санаторно-курортное лечение по
показаниям; оздоровление в санатории-профилактории.
Пациенты с АГ 1-й степени переводятся в группу здоро
вых, если у них АД в течение 1-1,5 лет остается на стабильно
нормальном уровне, отсутствуют жалобы и нет других клини
ческих проявлений болезни. Пациенты с АГ 2-й и 3-й степени
остаются на учете пожизненно.
П рофилактика. Глобальная стратегия профилактики АГ
предусматривает поддержание нормального уровня АД среди
всего населения путем оздоровления, предотвращения появле
ния или снижения факторов риска развития заболевания и его
осложнений.
Мероприятия по первичной профилактике АГ полностью
соответствуют рекомендациям по здоровому образу жизни,
учитывающим многофакторный генез заболевания (прекраще-
216
ние курения, поддержание индекса массы тела в пределах 18,5—
24,9 кг/м2, снижение потребления поваренной соли, отказ от
употребления алкоголя, использование в повседневном пище
вом рационе фруктов, овощей, всех видов зерновых, низкожи
ровых молочных продуктов, нежирного мяса, птицы, рыбы, зе
лени, а также орехов и бобовых; повышение физической актив
ности и др.). В последние годы рекомендуется как минимум
ежедневная, 30-минутная физическая активность аэробного
типа умеренной интенсивности (50-69% от максимальной час
тоты сердечных сокращений) с вовлечением больших групп
мышц (ходьба, бег, плавание, велосипед и др.). В то же время
отмечается, что более высокая активность может оказать боль
ший благоприятный эффект на состояние здоровья в целом.
Обязательны любые мероприятия, направленные на сниже
ние уровня психосоциального стресса.
В комплексе мероприятий по вторичной профилактике АГ
применяется немедикаментозная стратегия коррекции АД,
полностью совпадающая с мерами по первичной профилакти
ке, и ежедневный регулярный прием антигипертензивных пре
паратов с коррекцией дозы и кратности приема, поддержива
ющих целевой уровень АД. Пациентам с хорошо контролируе
мой АГ и повышенным риском развития ИБС или ее наличии
при отсутствии противопоказаний рекомендуется ежедневный
прием 75 или 100 мг
ацетилсалициловой кислоты (аспирин,
аспирин кардио
,
полокард
) или
кардиомагнила
и др.
Нейроциркуляторная дистония (МКБ-10 - F45.3)
Нейроциркуляторная дистония (нейроциркуляторная
астения
,
вегето-сосудистая дистония
,
соматоформная ве
гетативная дисфункция)
- полиэтиологическое структурно
функциональное заболевание, проявляющееся многочислен
ными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативны
ми расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью
стрессовых ситуаций и физических нагрузок, с доброкаче
ственным течением и благоприятным прогнозом, не приводя
щее к развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности.
При некоторых заболеваниях (диффузный токсический зоб,
гастродуоденальные язвы, хронический панкреатит, хрониче
ский энтерит, орахноэнцефалит, травма черепа, поражения ди-
энцефальной области, описторхоз, различные невротические
расстройства, маниакально-депрессивный психоз и др.) ней
роциркуляторная дистония является синдромом.
2 1 7
В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний у
взрослых нейроциркуляторная дистония (НЦД) составляет
12-35%, а у подростков - 75%. Болеют чаще в молодом и зре
лом возрасте (15—40 лет), преимущественно женщины.
Этиология и патогенез. Выделяют предрасполагающие и не
посредственно вызывающие (причинные) факторы развития НЦД.
Предрасполагающие факторы к развитию НЦД:
• наследственно-конституциональные особенности орга
низма (функциональная недостаточность или чрезмерная реак
тивность структур головного мозга, регулирующих деятель
ность вегетативной нервной системы);
• психологические особенности личности и характера (эго
изм, эгоцентризм);
• периоды гормональной перестройки организма (дизова-
риальные расстройства, аборт, беременность, сексуальные рас
стройства, климактерический период).
Факторы, вызывающие НЦД (проявляются под воздействи
ем острого или хронического стресса со срывом адаптации):
• психогенные:
хронические
(реже острые)
нервно
эмоциональные стрессы, ятрогении, депрессии, неблагоприят
ные социально-экономические условия;
• физические и химические воздействия: переутомление,
травмы, термические факторы, ионизирующая радиация, виб
рация, хроническая интоксикация и др.;
• инфекции: хронический тонзиллит, хроническая инфек
ция верхних дыхательных путей, острые и рецидивирующие
респираторные заболевания.
Взаимодействие всех этих факторов приводит к наруше
нию нейрогормонально-метаболической регуляции различных
систем организма на уровне коры головного мозга, лимбиче
ской области и гипоталамуса. Ведущим при этом является, по-
видимому, поражение гипоталамических структур, играющих
координаторно-интегративную роль. Нарушения регуляции
проявляются прежде всего в виде дисфункции симпатоадрена-
ловой и холинергической систем и повышения чувствительно
сти периферических вегетативных образований, ответствен
ных за функции внутренних органов. Также нарушаются
функции гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой
систем, водно-элетролитный обмен, процессы микроциркуля
ции в тканях, что приводит их к гипоксии, расстройству мета
болизма и развитию дистрофических процессов, предопреде
ляющих различные клинические проявления, среди которых
218
всегда присутствуют две группы симптомов - психоэмоцио
нальные нарушения и вегетативные расстройства, степень вы
раженности которых индивидуальна.
Классификация. Рабочая классификация НЦД представ
лена в табл. 16.
Таблица 16.
Рабочая классификация нейроциркуляторной дистонии
(В.И. Маколкин, С. А. Аббакумов, 1995)
К линическая картина и диагностика. Клинические про
явления болезни чрезвычайно полиморфны, выраженность
симптомов вариабельна, в ряде случаев признаки аналогичны
другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
Диагностические критерии НЦД можно представить сле
дующим образом.
> Основные признаки:
• своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или
невротическим состояниям;
• характерные дыхательные расстройства в виде чувства
«кислородного голода», «тоскливых вздохов», «неполноцен
ности вдоха»;
• чрезвычайная лабильность пульса и АД, проявляющиеся
спонтанно или в виде неадекватной реакции на эмоциональ
ные факторы, физическую нагрузку, в ортостазе или при фор
сированном дыхании;
• характерные изменения конечной части желудочкового
комплекса ЭКГ в виде слабоотрицательных зубцов
Т
преиму
щественно в правых грудных отведениях, деформации зубца
Т
,
наслоения на зубец
Т
волны С/, а также синдрома ранней репо
ляризации желудочков. Эти изменения ЭКГ регистрируются у
1/3 пациентов с НЦЦ;
219
Этиологические формы
Эссенциальная
(конституционально
наследственная)
Психогенная (невротическая)
Инфекционно-токсическая
Связанная с физическим напряжением
Обусловленная физическими и про
фессиональными факторами
Смешанная
Клинические симптомы
Кардиалгический
Тахи кардиальный
Г ипертонический
Гипотонический
Периферические сосу
дистые нарушения
Вегетативные кризы
Респираторный
Астенический
Миокардиодистрофия
Степень
тяжести
Легкая
Средняя
Тяжелая
• характерная лабильность зубца
Т
и сегмента
ST
в процес
се выполнения гипервентиляционной и ортостатической проб,
что выражается временной инверсией зубца
Т
и снижением
сегмента
ST.
При наличии исходно отрицательных зубцов
Т
ха
рактерна временная нормализация их во время велоэргомет-
рии, при пробе с хлоридом калия, р-адреноблокаторами.
> Дополнительные признаки:
• кардиальные жалобы и симптомы - тахикардия, признаки
гиперкинетическрго типа кровообращения, брадикардия, экс-
трасистолия;
)
• вегетатавйо-сосудистые симптомы - вегетативно-сосу- #
дистыекризы, головокружение, головные боли, субфебрили
тет, температурные асимметрии, миалгии, гипералгезии;
А
психоэмоциональные расстройства - чувство тревоги, бес-
^ к о й с тв а, раздражительности, нарушение сна, кардиофобия;
• астенический синдром - слабость, утомляемость, плохая
переносимость физических нагрузок, низкое максимальное
плтпй^примр кислорода и снижение толерантности к физиче-
• доброкачественность течения без признаков формирова
ния грубой органической патологии сердечно-сосудистой сис
темы, неврологических и психических расстройств.
Достоверным диагноз считается при наличии двух и более
основных и не менее двух дополнительных признаков.
При диагностике НЦД можно воспользоваться критериями
Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1956), которые
включают 4 группы симптомов:
• респираторные жалобы, такие как «дыхание со вздоха
ми», неспособность сделать глубокий вдох или неудовлетво
ренность вдохом, ощущение одышки;
• сердцебиение, боли или неприятные ощущения (диском
форт) в области сердца;
• повышенная нервная возбудимость, головокружение, об
мороки, дискомфорт в толпе;
• немотивированная слабость, повышенная утомляемость
или ограничение активности.
Диагноз НЦД достоверен при сочетании респираторных
жалоб, т.е. одного из симптомов первой группы, с двумя или
более симптомами из последующих трех групп.
Тяжесть течения обычно определяется выраженностью та-
хикардиального и астенического синдромов, наличием веге-
тативно-сосудистых пароксизмов, кардиофобии и других пси
хоэмоциональных расстройств.
220