Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Выделяют три степени тяжести НЦД.
Легкая степень -  умеренный  болевой кардиальный синдром 

возникает лишь на значительные психоэмоциональные  или фи­
зические  нагрузки,  тахикардия  -   до  100  уд/мин.  Трудоспособ­

ность  сохранена.  Респираторные  нарушения  выражены  слабо. 
Вегетативные пароксизмы отсутствуют. ЭКГ изменена незначи­

тельно. Необходимость в лекарственной терапии отсутствует.

Средняя  степень -  стойкий болевой синдром, тахикардия -  

110-120  уд/мин,  возможны  сосудистые  кризы,  множествен­

ность  симптомов.  Трудоспособность  может  быть  временно 
утрачена.

Тяжелая степень -  упорный болевой синдром, тахикардия -  

до  135-150  уд/мин,  частые  вегетативно-сосудистые  кризы, 

психоневрологические  и  дыхательные  расстройства.  Множе­
ственность  и  стойкость  клинических  симптомов.  Возникает 
потребность  в  стационарном  лечении.  Трудоспособность  вре­
менно утрачена.

Особенностью  течения  НЦЦ  являются  вегетативно-сосу­

дистые  пароксизмы  (кризы),  которые  наблюдаются  у  64%  па­

циентов.  Различают  три  типа  вегетативных  кризов:  симпато- 

адреналовый,  вагоинсулярный  и смешанный.

Симпатоадреналовый криз («паническая атака»)

 развивает­

ся на фоне психоэмоционального перенапряжения, переутомле­
ния,  изменения  погодных условий,  у женщин часто в предмен­
струальный  период  и  проявляется  сильными  головными  боля­
ми, ощущением пульсации в голове, сердцебиением, перебоями 
в работе сердца,  онемением и дрожанием  конечностей,  ознобо­
подобным тремором, нехваткой воздуха, тревогой, страхом, тос­
кой,  ожиданием  смерти.  Повышаются  АД,  температура  тела, 
количество лейкоцитов и глюкозы в крови.  Продолжительность 
приступа  обычно  составляет  1,5-2  ч,  после  окончания  криза -  
полиурия, выделение мочи низкой плотности, астения.

Вагоинсулярный  (парасимпатический)  криз

  сопровождает­

ся  заторможенностью,  выраженным  головокружением,  общей 
слабостью,  потливостью,  ощущением  замирания  и  перебоев  в 
работе  сердца,  затруднением  дыхания,  ощущением  нехватки 
воздуха, проваливания, возможны боли в животе, усиление пе­
ристальтики,  метеоризм.  Отмечаются  тахикардия,  снижение 
АД,  выраженная  послекризовая  астения.  Продолжительность 
приступа -  до 3-4 ч.

Смешанные кризы

  сочетают одновременно  симптомы  сим- 

патоадреналового и вагоинсулярного кризов.

221

По тяжести течения кризы подразделяются на три группы:

•  легкий  криз  -  с  преимущественной  моносимптоматикой, 

выраженными  вегетативными  нарушениями продолжительно­
стью  10-15 мин;

•  криз средней тяжести -  с полисимптоматикой, выраженны­

ми  вегетативными  нарушениями  длительностью  от  15-20  мин 
до  1  ч, выраженной послекризовой астенией в течение 24-36 ч;

•  тяжелый  криз -   полисимптомный  криз  с тяжелыми  веге­

тативными  расстройствами,  гиперкинезами,  судорогами  про­
должительностью более  1  ч, послекризовая астения сохраняет­

ся несколько дней.

Астения  после  перенесенного  криза  проявляется  головной 

болью, потливостью, ощущением слабости и тревоги,  болью в 
области  сердца,  головокружением,  повышенной  утомляемо­
стью при физической и умственной работе.

Дифференциальная  диагностика  НЦД  проводится  с  ИБС, 

миокардитом, АГ, тиреотоксикозом.

В  отличие от НЦ Д, ИБС чаще встречается в возрасте старше 

40 лет (НЦД до 30 лет), имеются основные факторы риска атеро­
склероза,  в большинстве случаев типичная стенокардия, связь с 

физическими  нагрузками,  ишемические  изменения  на  ЭКГ,  ко­
торые  усугубляются  или  выявляются  при  велоэргометрической 
пробе,  дипиридамоловой,  изопретереноловой  пробах,  боль  ку­

пируется нитроглицерином, при НЦД -  информационная, гипер­
вентиляционная,  ортостатическая,  калий-анаприлиновая  (обзи- 

дановая), уточняющие характер реполяризационных нарушений 

на ЭКГ.  Особенно трудна дифференциальная диагностика НЦД 
и ИБС с атипичным болевым синдромом, синдромом X (микро- 
васкулярной стенокардией), безболевой формой. В этих случаях 
решающим  является  холтеровское  мониторирование  ЭКГ  и 
сцинтиграфия  миокарда,  особенно  при  проведении  дипирида­
моловой пробы, а также коронарография.

Для  миокардита,  в  отличие  от  НЦД,  характерны  признаки 

поражения миокарда -  боли  в области сердца,  перебои в рабо­

те сердца, одышка, слабость и другие симптомы, появившиеся 

через  7-10  дней  после  перенесенной  инфекции.  Выявляется 

увеличение  размеров  сердца  при  среднетяжелой  и  тяжелой 

формах,  ослабление  1  тона,  иногда  ритм  галопа,  тахи-  и/или 
брадикардия (при НЦД -  тахикардия), признаки развивающей­
ся  или  имеющейся  сердечной  недостаточности,  которые  при 
НЦ Д отсутствуют.  В  периферической крови наличие острофа­

зовых показателей (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейко­

222

цитарной  формулы  влево,  увеличение  содержания  а 2-гло- 
булинов,  серомукоида).  Имеется  положительный  эффект  от 
лечения  нестероидными  противовоспалительными  средства­
ми.  Для  НЦД  характерен  полиморфизм  симптомов,  вегетосо- 
судистые  кризы,  иногда длительный  субфебрилитет,  нормаль­
ная или сниженная СОЭ.

При первичной АГ, в отличие от НЦД,  имеется обычно отя­

гощенная  наследственность по гипертонии,  более стойкий ха­
рактер  повышения  АД  (при  НЦД  лабильный,  резкие  колеба­
ния в зависимости от положения тела), преимущественно диа­

столического,  одновременное  повышение  систолического  и 

диастолического  давления  в  ответ  на  физическую  нагрузку  (в 

норме диастолическое снижается), при НЦД наряду с повыше­

нием систолического АД отмечается более выраженное,  чем у 
здоровых  лиц,  снижение  диастолического  АД.  Через  5  мин 
после физической нагрузки АД при АГ не нормализуется и не 

приходит  к  исходному  уровню.  При  АГ  появляются  ЭКГ- 
признаки  и  ЭхоКГ-признаки  гипертрофии  левого  желудочка, 
сегментарное  сужение  артериол  глазного  дна,  обычно  не  на­
блюдающееся при НЦД.

Несмотря  на  общность  многих  клинических  проявлений 

тиреотоксикоза и  НЦД,  у  пациентов  с  тиреотоксикозом  отме­

чается постоянная тахикардия, даже во сне, в отличие от НЦ Д, 
при  которой  она  имеет  нестойкий  характер.  Для  тиреотокси­
коза характерно  похудение на фоне сохраненного и  повышен­
ного аппетита, увеличение пульсового давления за счет повы­
шения .  систолического  и  снижения  диастолического  АД. 
При  НЦД  эта  симптоматика  не  выражена.  У  пациентов  с  ти­
реотоксикозом  могут  периодически  возникать  приступы  мер­
цательной  аритмии,  нередко  имеется  постоянная  форма,  что 

исключает наличие НЦД.

В  развернутой  стадии  тиреотоксикоза  часто  выявляются 

глазные  симптомы:  экзофтальм,  симптомы  Грефе,  Мебиуса. 
Решающее  значение  имеет  ультразвуковое  исследование  щи­
товидной железы  и определение содержания  в крови тирокси­

на, 3-йодтиронина и тиреотропного гормона.

Лечение.  Проводится,  как  правило,  амбулаторное  лечение 

у  терапевта  при  консультативном  участии  кардиолога,  невро­
лога,  психотерапевта  и  других  специалистов.  Госпитализация 

необходима  при  наличии  вегетососудистых  кризов,  в  случаях 
прогрессирующего  тяжелого  течения,  а также  необходимости 
более детального обследования для уточнения диагноза.

223

Лечение прежде всего предусматривает:

•  устранение  стрессовых  влияний  и  профессиональных 

воздействий,  санацию  хронических  очагов  инфекции,  коррек­
цию гормональных нарушений и т.д.;

•  здоровый образ жизни  (благоприятный режим  професси­

ональной  деятельности  и  отдыха,  достаточная  продолжитель­
ность  сна,  рациональное  питание,  оптимальная  физическая 
активность, ЛФК с чередованием динамических и статических 
нагрузок, закаливающие процедуры и т.д.);

•  психотерапию  (рациональная  психотерапия,  аутогенные 

тренировки, психоанализ, гипнотерапия, нервно-мышечная ре­
лаксация  по Джекобсону и др.);

•  использование  физиотерапевтических  методов  лечения 

(бальнеотерапия, электросон, электроанальгезия, магнитотера- 
пия и др.) и рефлексотерапии;

)

 •  санаторно-курортное  лечение  в  любое  время  года  в  мест­

ных санаториях общего типа или кардиологического профиля, на 
курортах Южного берега Крыма в нежаркое время года, а также 
горных курортах на высоте 800-1000 м над уровнем моря.

Всем  пациентам  показано  назначение  седативных  средств, 

оказывающих  регулирующее  влияние  на  основные  функции 

центральной нервной системы.  Наиболее часто применяются:

• 

валериана (корень

  и 

корневище)

  в  виде настоя -  от 6,0 до

20.0  г  сырья  на  200  мл  воды,  принимать  по  1  столовой  ложке

1-3  раза в день;  20% настойки на 70% спирте по 20-50 капель 

3-4 раза  в день;  экстракта  в  виде драже  по  0,02;  0,04  и  0,05  г 
3-4 раза в день;

• 

боярышник (плоды)

 -  

жидкий экстракт

 или 

настойка

 по 

20-30 капель 3  раза в день до еды;

• 

пустырник  (трава  пустырника)  в  виде  настоя  -

  15,0—

20.0  г  сырья  на  200  мл  воды,  принимать  по  1  столовой  ложке
3-4 раза в день;  20% настойки на 40% спирте  по  30-40 капель 
3  раза в день;

• 

10%  настойка  пиона

  на  40%  спирте  по  30^10  капель 

3  раза в день.

Могут  использоваться  различные  успокоительные  (седа­

тивные) сборы лекарственных трав (имеются в аптеках), стой­

кий  положительный  эффект при этом достигается лишь в слу­
чаях  регулярного  и  длительного  приема  (в  течение  6-8  меся­
цев по  1/2 стакана утром и вечером).

Комбинированные  препараты  «

Капли  Зеленина

», 

валокор-

мид

, а также так называемые вегетативные корректоры (

белло

-

224

ид,  беллатаминал

  и  др.)  рекомендуются  пациентам  с  преоб­

ладанием  тонуса  блуждающего  нерва,  сопровождающегося 
брадикардией.

Комбинированный  препарат 

корвалол  (валокордин),

  ока­

зывающий  седативное,  спазмолитическое  и  слабое  снотвор­
ное действие,  назначается  по  15-30  капель  3  раза в  день  при 
тахикардии.

Более  выраженное  успокаивающее  действие,  чем  седатив­

ные  средства,  оказывают  другие  психотропные  препараты: 
транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты.

Безусловными показаниями к их назначению являются: вы­

раженная  невротическая  симптоматика с  длительным  анамне­
зом,  симпатоадреналовые  кризы,  возникновение  бурной  сим­

птоматики НЦД в результате острого психического стресса.

Транквилизаторы  в  разной  степени  обладают  анксиолити- 

ческим  (противотревожным),  гипнотическим,  миорелаксиру- 

ющим  и  противосудорожным  свойствами.  При  НЦД наиболее 
часто  применяются  препараты  бензодиазепинового ряда  (бен- 
зодиазепины),  при  этом учитываются различия  в  спектре дей­
ствия конкретного препарата.

При выраженном тревожном состоянии  (страх, тревога, бес­

покойство, внутренняя напряженность) назначаются препараты, 
обладающие в большей степени анксиолитическим действием:

•  диазепамы 

(диазепам,  седуксен,  сибазон,  реланиум)

  от

2-2,5  мг до  10 мг внутрь 3-4 раза в день или внутримышечно, 
внутривенно при кризах;

• 

хлордиазепоксид (элениум, хлозепид, либриум)

 в таблетках 

по 5  и  10  мг внутрь 2-3 раза в день; 

оксазепам (нозепам, тазе-

пам)

 внутрь по  10 мг в общей суточной дозе до 90 мг; 

феназе

- 

пам

 по 0,25-0,5 мг внутрь 2-3 раза в день или внутримышечно, 

внутривенно по 0,5-1  мг в средней суточной дозе до 3-5  мг;

• 

лоразепам  (лорафен,  мерлит)

  по  1  мг  внутрь  2-3  раза  в 

сутки; 

алпразолам (золдак, ксанакс, неурол, фронтин)

 в таблет­

ках по 0,25, 0,5 или  1  мг внутрь 3 раза в сутки.

Все эти препараты оказывают в той или иной степени седа­

тивное действие  и  способствуют наступлению  сна.  Но  наибо­
лее  отчетливый  седативно-гипнотический  эффект  наблюдает­

ся у 

нитразепама (радедорм, эуноктин)

 по 5—10 мг внутрь пе­

ред  сном; 

алпразолама

  внутрь  в  таблетках  по  0,5-2  мг  за 

20  мин до сна; 

триазолама  (халъцион

 -  0,25  мг в таблетке)  по 

0,125-0,25  мг  внутрь  за 30  мин до  сна; 

эстазолама

 по 

2-Л

  мг 

за 30 мин до сна; 

реладорма (диазепам

 + 

циклобарбитал каль

­

8 

Зак.  1198

225