Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

фии  -  положительные.  Комплексное  лечение  основного  забо­

левания,  явившегося  причиной  миокардиодистрофии,  приво­
дит к обратному развитию ее симптомов.

Развитию  НЦД,  в  отличие  от миокардита,  обычно  предше­

ствует вегетативно-эндокринная  дисфункция,  часто  отмечает­
ся  связь  заболевания  со  стрессовыми  воздействиями,  имеется 
астеноневротический тип кардиальных жалоб (ощущение «за­

мирания», «остановки» сердца, кардиалгии -  главная, а подчас 
и  единственная жалоба) в сочетании с респираторными прояв­
лениями  («нехватка  воздуха»,  «тоскливые  вздохи»,  неспособ­
ность сделать глубокий вдох или неудовлетворенность вдохом),  * 
которые наблюдаются порой несколько месяцев, годы и исчеза­
ют  при  отвлечении  пациента  неотложными делами,  при  физи­
ческой  нагрузке,  общении  с  другими  людьми  и  могут  возник­

нуть  вновь  при  завершении дела,  после  физической  нагрузки, 
когда пациент остается наедине  с  собой и  невольно  фиксирует 
внимание  на сердце.  Периодически  у пациентов с НЦД возни­
кают вегетативно-сосудистые кризы, также не характерные для 
миокардита.  Размеры  сердца  при  НЦД  обычно  нормальные 
(при  миокардите  среднетяжелой  и  тяжелой  степени  увеличе­
ны),  тоны  сердца  звучные  (при  миокардите  -   ослаблен  I  тон, 
иногда ритм галопа). Даже длительное существование НЦ Д не 
приводит к  сердечной  недостаточности,  а  при  миокардите  она 
закономерна.  При  НЦД  в  крови  отсутствуют  лабораторные 

'признаки  воспалительной  активности.  ЭКГ  часто  нормальная, 

а  характерные  изменения  конечной  части  желудочкового  ком­
плекса,  в том  числе  слабоотрицательные и  отрицательные зуб­
цы  Г,  нормализуются  (становятся  положительными)  при вело- 
эргометрической  пробе,  пробе  с  p-адреноблокаторами  и  калия 
хлоридом.  При миокардитах эти пробы отрицательны.

Болевые  формы  миокардита,  особенно  миоперикардит  и 

миокардиты с патологическими изменениями на ЭКГ без боле­
вого  синдрома,  необходимо  дифференцировать  с  ИБС  (стено­
кардией, инфарктом миокарда, «немой» ишемией миокарда).

Наиболее  надежным  отличительным  признаком  при  этом 

является  связь миокардита с инфекцией,  а ИБС -  с атероскле­
розом.  Давность  болезни  при  миокардите  -   дни,  недели,  при 

ИБС -  месяцы, годы. Возраст пациентов при миокардите чаще 
молодой, при ИБС -  средний и пожилой. При миокардите, осо­
бенно  миоперикардите,  имеется  связь  боли  в  сердце  с  позой 
пациента (усиливается,  ослабевает),  с  физической нагрузкой -  
неопределенная, а при ИБС -  четкая связь с физической и пси­
хоэмоциональной  нагрузками.  Если  боль  и  сходного  характе-

236

ра,  то  при  миокардите  она  не  является,  как  при  стенокардии, 

стереотипной,  не  купируется  нитроглицерином.  Инфарктопо­

добная  ЭКГ-кривая  при  миокардите  -   явление  редкое,  но  при 

миоперикардите на ЭКГ обычно имеется конкордантное смеще­
ние  кверху  сегмента 

ST

  в  стандартных  отведениях  (иногда  в 

других), форма его горизонтальная или вогнутая, с переходом в 

положительный  зубец 

Т

 и  без  зубца 

Q

,  а  при  крупноочаговом 

инфаркте миокарда-дискордантное смещение сегмента

ST

, вы­

пуклой  формы,  с патологическим зубцом 

Q.

  При  миокардите  и 

миоперикардите  нет стадийности изменений  ЭКГ, характерной 

для  инфаркта миокарда.  Имеется ранний  ЭКГ-признак  острого 

перикардита:  депрессия интервала 

PQ (К)

 ниже изолинии  во  II, 

III стандартных отведениях и отведениях от конечностей.

Различной степени выраженности нарушения реполяризации 

в миокарде желудочков при миокардите и изменения на ЭКГ при 

мелкоочаговом инфаркте миокарда и «немой» ишемии миокарда 
позволяют отличить их динамику, а также результаты  нагрузоч­
ных  ЭКГ-проб,  ЭхоКГ,  стресс-ЭхоКГ  с  добутамином.  Опреде­
ленную  помощь в их дифференциации оказывает индикаторная 
гиперферментемия, которая при миокардите в сравнении с коро­
нарной патологией характеризуется меньшей степенью повыше­

ния  и длительным  персистированием  в  крови,  обычно  соответ­
ствует активности воспалительного процесса.  В отдельных слу­
чаях  подтвердить  или  окончательно  исключить  диагноз  ИБС  с 
достаточной достоверностью позволяет только коронарография.

Для тяжелого диффузного миокардита, в отличие от ДКМП, 

характерным является его возникновение в связи с инфекцией, 
вакцинацией,  приемом  лекарств,  аллергией  и  сенсибилизаци­
ей организма, тогда как у большинства пациентов идиопатиче- 
ской ДКМП заболевание развивается постепенно, без видимой 
причины,  выявляется  случайно.  Наличие  выраженной дилата- 
ции полостей сердца при отсутствии или  минимуме кардиаль­

ных  симптомов  характерно  для  ДКМП.  Резко  выраженные 
клинические  проявления  застойной  сердечной  недостаточно­
сти  при  относительно  небольшой  дилатации  полостей  сердца 
наблюдаются  при  миокардите.  При  диффузном  миокардите 
имеются  лабораторные  воспалительные  изменения  в  перифе­
рической  крови,  в  то  время  как  при  ДКМП  они  отсутствуют. 
Для  миокардита характерны также  преходящие изменения  ко­

нечной  части  желудочкового  комплекса  ЭКГ,  положительная 

динамика симптомов сердечной недостаточности, тонов и шу­

мов  сердца,  острофазовых  показателей  в  крови  под  влиянием 
противовоспалительной терапии.

237

В  дифференциальной  диагностике  миокардита  и  ДКМП 

могут использоваться и морфологические критерии по данным 
эндомиокардиальной биопсии миокарда.

В  настоящее  время,  однако,  признается,  что  большая  часть 

ДКМП  является  результатом  длительно  существующего  (бо­
лее  1  года) хронического вирусного миокардита.

Лечение. Пациенты с миокардитом среднетяжелой и тяжелой 

формами  подлежат  госпитализации,  с  легкой  формой  могут ле­
читься амбулаторно или стационарно (решается индивидуально). 
Обязателен постельный режим от 2 до 4 недель, иногда дольше, с 
постепенной активизацией пациента (в течение 2-3  недель) в за-  ' 

висимости от степени тяжести миокардита, при этом проводится 

ЛФК.  После  периода  постельного режима  физические  нагрузки 

ограничиваются до  исчезновения  клинических  симптомов забо­

левания, нормализации размеров сердца и показателей его функ­

ций. Обязательна санация хронических очагов инфекции. Назна­
чается диетическое питание (стол Н) в зависимости от выражен­
ности  сердечной  недостаточности  с  ограничением  поваренной 
соли и жидкости (до  1-1,5 л), увеличением калия.

Острый миокардит легкой формы обычно не требует назна­

чения медикаментозных средств, так как в подавляющем боль­

шинстве случаев протекает благоприятно и заканчивается пол­
ным  выздоровлением.  Достаточно  рекомендовать  постельный 
режим, ориентируясь на состояние и самочувствие пациента, а 
также показатели  (нормализация или стабилизация) ЭКГ в со­
стоянии  покоя.  По  показаниям  можно  назначать  симптомати­
ческие средства.

Этиологическое  лечение  проводится  при  среднетяжелом  и 

тяжелом  течении  миокардита  и  установленном  возбудителе: 

антибиотики при бактериальной инфекции -  в зависимости от 
вида  возбудителя  и  его  чувствительности  (предпочтительнее 
назначение  цефалоспоринов,  при  внутриклеточной  инфек­
ции  -   макролидов,  фторхинолонов)  в  сочетании  с  экзогенны­
ми  интерферонами  и  индукторами  эндогенного  интерферона 

((

арбитол

, 

интерферон-альфа

, 

рибаверин

, 

виферон

, 

когоцел

и др.) в случаях вирусного поражения миокарда.

Применение нестероидных противовоспалительных препа­

ратов  (НПВП),  по  современным  рекомендациям,  показано  в 

виде  коротких  курсов  параллельно с антигистаминными сред­
ствами  (<

супрастин

, 

тавегил).

  Чаще  всего  используется 

дикло

- 

фенак

 по  100-150  мг/сут,  при  необходимости  доза увеличива­

ется до 200-300 мг; 

индометацин

 (в суточной дозе 75-100 мг в

2-3  приема  или  его  пролонгированная  форма  в  дозе  75  мг

238

1-2 раза в сутки), 

сулиндак -

 в суточной дозе  100-200 мг 2 раза 

в  день,  а также 

ацетилсалициловая  кислота

(<аспирин  кардио

, 

тромбо-АСС

 и  др.),  которая  назначается  с  первых дней  лече­

ния.  Препараты  этой  группы  не  рекомендуются  для  лечения 
пациентов с вирусными миокардитами, особенно при наличии 
сердечной  недостаточности,  при  которой  они  могут  вызвать 
дополнительную задержку жидкости.

После  курса  НПВП  показано  назначение  аминохинолино­

вых  препаратов: 

хингаминъ.

  (

делагила

, 

резохина

, 

хлорохина),

плаквенила

,  обладающих  иммунодепрессивным  и  цитостати- 

ческим  действием.  Примерная  схема  назначения:  в  первые 

10 дней -   по  1  таблетке  (0,25  мг 

делагила

;  0,2  мг 

плаквенила)

3  раза  в  сутки,  в  следующие  10 дней  -   по  1  таблетке  2  раза  в 

день,  затем по  1  таблетке в день (вечером) в течение 4—8 меся­

цев, эффект отмечается спустя 3-6 недель.

Назначение  стероидных  противовоспалительных  средств 

(;

преднизолон

, 

дексаметазон

  и  др.)  целесообразно  в  случаях 

тяжелого  течения  миокардита,  не  поддающегося  общеприня­
тому лечению, миоперикардите, рецидивирующем миокардите 

с  быстрым  нарастанием  аутоиммунных  реакций,  миокардите 
при аллергозах и системных заболеваниях. Чаще всего приме­
няется 

преднизолон

  при  миокардите  средней  степени  тяжести 

в дозе  15—30  мг/сут, при тяжелом течении -  60-80 мг/сут в те­

чение 2-5  недель и более в зависимости от выраженности рег­

ресса клинических проявлений заболевания. При планируемой 
отмене 

преднизолона

  доза  снижается  постепенно  по  1/2  таб­

летки  каждые  7  дней.  Однако  в  острой  фазе  при  вирусных 

миокардитах  первые  10-14 дней  использовать  глюкокортико­
стероиды  не  рекомендуется  из-за  возможного  угнетения  син­

теза  интерферона,  что  усиливает  репликацию  вирусов  в  кар- 
диомиоцитах и увеличивает некрозы миокарда.

Симптоматическая  терапия  миокардита  включает  методы 

коррекции  застойной  сердечной  недостаточности  общеприня­
тыми  средствами  (ингибиторы  АПФ,  диуретики,  (i-адрено- 
блокаторы,  сердечные гликозиды  и др.)  и  устранение  наруше­
ний ритма и проводимости.  Назначение сердечных гликозидов 
должно  быть  осторожным  в  связи  с  повышенным  риском раз­
вития гликозидной интоксикации.

Из антиаритмических препаратов наиболее предпочтитель­

ны  p-адреноблокаторы,  обладающие  кардиоселективными 
свойствами  (

метопролол

, 

бисопролол

, 

карведилол

),  а  также 

амиодарон (кордарон), соталекс.

239

Оправдано назначение цитопротекторов, оптимизирующих 

метаболизм  миокарда  (

милдронат

, 

триметазидин).  Милдро

- 

наш

 для внутривенного введения используется по 5-10 мл  10% 

раствора 1-2 раза в день или внутрь по 500 -   1000 мг в  1-2 при­

ема  в  1-й  половине  дня,  эффективной  дозой  считается 

1000  мг/сут.  Курс  лечения  1-1,5  месяца. 

Триметазидин  (пре

- 

дуктал)

 применяется по 0,2  г или 0,35  г соответственно 3  или 

2 раза в день в течение 2 месяцев  и более.

Показаны  также 

пиридоксальфосфат

  (коферментная  форма 

витамина В6), 

витамин Е (токоферола ацетат)

  по  1  мл внутри­

мышечно  1  раз в день в течение 20-30 дней или внутрь в капсулах' 
по 100 мг 3 раза в сутки, 

эссенциале

 по  1-2 капсулы 3 раза в день в 

течение месяца, препараты калия и магния 

(аспаркам, панангин).

Санаторно-курортное лечение возможно после полной лик­

видации  воспалительного  процесса  в  миокарде  не  ранее  чем 
через  1-2  месяца  при  недостаточности  кровообращения  не 
выше  I  стадии в местных кардиологических  санаториях («На- 
рочь»,  «Буг»,  «Летцы»,  «Ченки»  и  др.)  или  через  6-8  месяцев 
на курортах отдаленных регионов  (Кисловодск, Южный берег 
Крыма, Одесса, Сочи и др.).

Медико-социальная экспертиза. Пациенты нетрудоспособ­

ны в течение всего периода болезни: при легкой форме -  в  сред­

нем 3 недели, среднетяжелой -  4-5 недель, тяжелой -  6-8 недель. 

Независимо  от тяжести  перенесенного  миокардита  реконвалес- 

центам через ВКК даются рекомендации по запрещению выпол­
нения тяжелых физических нагрузок в течение двух месяцев.

П роф илактика.  Тщательная  санация  очагов  хронической 

инфекции.  Проведение  мероприятий  по  предупреждению  ин­
фекционных  заболеваний  (санитарно-гигиенических,  эпиде­
миологических).  Раннее  и  адекватное  лечение  возникших 
ОРВИ  и других инфекционных заболеваний.  Прием  адаптоге- 
нов и других лекарственных средств, повышающих иммунную 
и общебиологическую защиту организма.

Первичные кардиомиопатии (МКБ-10 -  I42.0-I42.9)

Кардиомиопатии

 (КМП) -  неоднородная группа заболева­

ний  миокарда,  ассоциированных  с  нарушением  механической 

и/или электрической функций, которые обычно (хотя и не обя­
зательно)  сопровождаются  патологической  гипертрофией  ми­

окарда или дилатацией желудочков сердца и обусловлены раз­
личными причинами, многие из них генетические.

240