Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

>том  возникает кашель.  У  части таких пациентов отсутствуют 

диспептические жалобы и  боли,  т.е.  кашель может быть един­
ственным  клиническим  проявлением  данного  синдрома.  Ка­
шель при этом  сухой, усиливается в положении лежа на спине, 

после  еды,  смеха,  употребления  с  пищей  стимуляторов  желу­

дочной  секреции,  часто  сопровождается  чувством  сухости  в 

горле  и  признаками  атрофического  фарингита.  Пациентам 
проводится  эндоскопическое  или  рентгенологическое  иссле­

дование  пищевода.  Однако  наличие рефлюкса как такового  не 
дает ответа на  вопрос,  есть ли  связь между кашлем и рефлюк- 
сом.  «Золотым  стандартом»  диагностики  в  этой  ситуации  яв­
ляется  длительная  (ночная)  внутрипищеводная  рН-метрия. 

Эта  методика  доступна только  в  специализированных  учреж­

дениях.  При  отсутствии такой  возможности  проводят лечение 

рефлюкса антацидами,  антисекреторными препаратами и нор­

мализующими моторику средствами. Исчезновение или значи­

тельное  облегчение кашля  в ночное время служит доказатель­
ством 

ex juvantibus.

Существует ряд заболеваний, отличных от «кашлевой триа­

ды», которые могут вызвать хронический кашель (бронхоэкта- 

зы,  начальные  стадии  интерстициальных  болезней  легких, 
инородные тела и др.),  а также  психоневрологические  состоя­
ния (чаще у детей и молодых женщин).

При  психоневрологических  нарушениях  и  симуляции  ка­

шель  возникает  в  стандартных  для  пациента  ситуациях  (на­
пример, только при бодрствовании, в кабинете врача, пребыва­
нии  в  коллективе,  выступлении  перед  аудиторией  и  т.п.),  а 
ожидание  кашля  неизбежно  провоцирует его  появление.  Про- 

тивокашлевые  средства,  как  правило,  неэффективны.  Харак­
терно отсутствие кашля при отвлечении внимания пациента.

Особенную сложность и трудность в определении причины 

хронического кашля представляют пациенты с сочетанной па­
тологией. Ряд исследований показывает, что в основе хрониче­
ского  кашля  одно  заболевание  встречается  в  38-82%  случаев, 

а несколько -  в  18-62%.

Лечение. Обязательно проводится этиотропное и патогене­

тическое лечение основного заболевания, при котором кашель, 

как правило, исчезает. Показанием для назначения любых про- 
тивокашлевых  средств  служит  частый  сухой  надсадный  ка­
шель, изнуряющий пациента. Такой кашель длится, как прави­
ло, 2-4 дня,  после чего сменяется  продуктивным.  После появ­
ления  мокроты  следует  заменить  противокашлевое  средство

31

на  отхаркивающий  препарат.  Если  сухой  кашель  сохраняется 
более  недели,  то  следует  подумать  о  рефлекторном  характере 
и вести поиск причины.

При  сухом  кашле  применяются  средства  для  его  подавле­

ния, так как кашлевая реакция не обусловлена необходимостью 
удаления  мокроты.  С  этой  целью  используются  ненаркотиче­
ские противокашлевые препараты: 

глауцина гидрохлорид (глау-

вент)

 в драже и таблетках по 50 мг 2-3  раза в сутки; 

окселади-

на  цитрат

  (

тусупрекс

, 

пакселадин)

  в  таблетках  по  10  и  20  мг

2-3  раза в сутки и 

бутамират

  («

синекод)

  в драже по 20 и  50 мг 

(форте),  ампулах по  1  мл с содержанием  10 мг для инъекции,  а 

также  в  виде  сиропа  внутрь  по  30  мл,  назначается  2-3  раза  в 
сутки. 

Бутамират

  помимо  противокашлевого  оказывает  от­

харкивающее и умеренное бронхолитическое действие.

При  сухом  кашле,  обусловленном  воспалением  верхних 

дыхательных путей (фарингит, ангина), применяются противо­

кашлевые  средства,  уменьшающие  чувствительность  кашле­
вых  рецепторов,  -  

ацетиламинонитропропоксибензол

  (<

фали

- 

минт)

  или  комбинированные  лекарственные  средства,  содер­

жащие  местный  анестетик  и  антимикробные  компоненты,  -  

декатилен

, 

анти-ангин

 и другие препараты.

При сухом кашле на фоне  острого трахеита и бронхита ис­

пользуются  противокашлевые  средства периферического  дей­
ствия: 

преноксдиазин

 (

либексин

) в таблетках по  100 мг 2-4 раза 

в  сутки; 

ледин

  (препарат  из  травы  багульника)  в  таблетках  по 

50  мг,  1-2 таблетки  3  раза  в день,  который  обладает и  бронхо- 

литическим эффектом, а также комбинированные средства, та­
кие  как 

стоптуссин

  в  растворе,  назначается  по  30-40  капель 

3  раза  в  сутки; 

туссин  плюс  (гвайфенезин

  + 

декстрометор

- 

фан)

 -   сироп  и 

бронхолитин  (глауцин

  + 

эфедрин)

  в  растворе, 

назначается по  1  чайной или десертной ложке 3-4 раза в день.

Наркотические  противокашлевые  средства -  

этилморфина

гидрохлорид (дионин), кодеина фосфат

 и 

декстрометорфан

 в 

настоящее  время  в  «чистом»  виде применяются  крайне редко, 
часто  в  виде  комбинированных  препаратов  (

кодтерпин

, 

«Таб­

летки от кашля», пенталгин

, 

седалгин

, 

туссин

 и др.).

При  наличии  продуктивного  кашля  показано  применение 

лекарственных  средств,  разжижающих  вязкую  мокроту  и 

стимулирующих  ее  отхождение.  С  этой  целью  используются 
отхаркивающие  средства,  влияющие  на реологические  свой­
ства  мокроты  (вязкость,  адгезивность,  эластичность),  повы­

шающие  двигательную  активность  мерцательного  эпителия

32

и  перистальтические  сокращения  бронхиол.  В  результате  их 
применения  уменьшается  кашель,  повышается  регидратация 

слизи за счет увеличения транссудации плазмы крови, усили­

вается  моторная  функция  бронхов  и  облегчается  выделение 
мокроты.

Отхаркивающие  средства  подразделяются  на  следующие 

группы.

>   Секреторные средства (мукосекретики), стимулирующие 

секрецию бронхиальных желез и  процесс выделения  мокроты 
(рефлекторного и резорбтивного действия).

К  средствам  с  рефлекторным  действием  относятся  лекар­

ственные  отхаркивающие  растительные  средства:  трава  тер­
мопсиса,  трава  и  корень  алтея,  корень  солодки  и  девясила, 
листья  подорожника,  эвкалипта,  мать-и-мачехи,  душицы,  сос­
новые  и  березовые  почки.  Травы  входят  в  состав  многочис­
ленных  грудных  и  отхаркивающих  сборов 

(«Доктор  МОМ

>>, 

пульморан

 и др.).

Трава  термопсиса  может  применяться  как  водный  настой 

из расчета 0,6-1,0 г на 200 мл. Чаще используется в виде «

Таб­

леток от кашля»,

 где сухой экстракт термопсиса содержится в 

небольшой дозе -  0,01  г. Отхаркивающее действие наблюдает­
ся, если принимать по 2-3 таблетки 4-5 раз в день.

Глицирам

  -   таблетки  с  содержанием  корня  солодки  по 

0,05 г, назначаются по  1-2 таблетки 4 раза в день.

Корень  алтея  применяется  в  виде  отвара из расчета  10-20  г 

на 200 мл воды, входит в грудной сбор №  1  (мать-и-мачеха, тра­
ва  душицы,  корень  алтея),  а  также  применяется  в  таблетках 

«Мукалтин»

 по 0,05 г, назначается по 3 таблетки 4-6 раз в день.

Ликорина гидрохлорид -

 алкалоид из растительного сырья, 

таблетки по 0,2 мг. Назначается по  1-2 таблетки 4 раза в день.

Пертуссин

  -   выпускается  во  флаконах  и  принимается  по 

2  столовые  ложки  5-6  раз  в день.  Главные  компоненты -  экс­
тракт чабреца и калия бромид.

Синтетические  препараты: 

терпингидрат

  в  таблетках  по 

0,25 г и 0,5 г внутрь 4-5 раз в день и 

натрия бензоат

 в порош­

ке  и  растворе  (чаще  в  микстуре),  назначают  по  0,25-0,5  г  на 
прием  3-4 раза в день.

К препаратам с резорбтивным действием относятся 

калия

 и 

натрия  йодид

, 

аммония  хлорид

, 

натрия  гидрокарбонат

, 

на­

стойка чабреца

, 

эвкалипта

, 

девясила

, 

фенхеля

 и др. Чаще все­

го применяется 

калия йодид

  в виде  3% раствора по  1-2  столо­

вые ложки 3 раза в день после еды.

2 

Зак.  1198 

'I'l

>   Муколитические  средства,  уменьшающие  вязкость  мо­

кроты и облегчающие ее выделение.

Муколитики представлены  протеолитическими ферментами 

(

трипсин

, 

химотрипсин),

 а также 

ацетилцистеином

 и 

карбоцис-

теином.

  Протеолитические  ферменты  не  находят  широкого 

применения  из-за нежелательных эффектов  и достаточно высо­
кой  стоимости. 

Ацетилцистеин

  (АЦЦ)  назначается  преимуще­

ственно внутрь по 200 мг 3-4 раза в день. 

Карбоцистеин

 выпус­

кается  в капсулах, растворе и сиропе для  приема внутрь.  Сред­
нетерапевтическая доза -  по 375 мг (1  капсула) 3 раза в день.

Муколитическим  эффектом  обладают  и  производные  алка­

лоида вазицина -  

бромгексин  (бисольван)

  и 

амброксол

  (

лазоль

- 

ван)

 и др. 

Бромгексин

 выпускается в таблетках или драже по 4, 

8  и  16  мг,  в  растворе  и  эликсире  для  приема  внутрь,  растворе 

для ингаляций и растворе для инъекций.  Средняя терапевтиче­

ская доза внутрь  по  8  мг 3-4 раза в день.  Терапевтический эф­
фект наступает не ранее чем на 3-й день лечения, поэтому пре­
парат  нецелесообразно  применять  в  острой  стадии  заболева­

ния. В организме бромгексин метаболизируется в амброксол.

Амброксол  (халиксол

, 

флавамед)

  -   активное  вещество  с 

быстрым началом действия. Выпускается в таблетках по 30 мг, 
капсулах ретард по 70 мг, растворе и сиропе для приема внутрь, 
растворе для ингаляций и растворе для инъекций. Обычная те­
рапевтическая  доза для  приема  внутрь  по  1  таблетке  3  раза  в 
день  или  капсула  ретард  1  раз  в  день,  сиропа -   по  2  мерные 
ложки 2 раза в день.

>   Мукорегуляторы  -   средства,  стимулирующие  образова­

ние  трахеобронхиального  секрета,  активность  реснитчатого 
эпителия  бронхов  и  его  регенерацию,  активизируют  синтез 
сурфактанта.  Обладают  одновременно  и  муколитическими 
свойствами. Это прежде всего производные вазицина: 

бромгек­

син

 и 

амброксол.

В  настоящее время в терапевтической практике в основном 

используются  препараты  2-й  и  3-й  групп,  т.е.  неферментные 
муколитики  (<

амброксол

, 

бромгексин

, 

ацетилцистеин)

  и  муко­

регуляторы на основе 

карбоцистеина

 и его солей.

Одышка

Одышка  (диспноэ,  дыхательный  дискомфорт)  -

  субъек­

тивное  некомфортное  или  неприятное  ощущение  собственно­

го дыхания  или  осознание  затруднения дыхания,  часто  сопро-

34

нождающееся  изменением его частоты, глубины и ритма,  про­

должительности  вдоха  и  выдоха  с  участием  дополнительной 

мускулатуры верхнего плечевого пояса и диафрагмы.

Американским  торакальным  обществом  предложено  сле­

дующее  определение.  Диспноэ  -   понятие,  характеризующее 
субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающее 

качественно различные ощущения, варьирующие по своей ин­

тенсивности.  Данный  субъективный  опыт  представляет  ре­

зультат  взаимодействия  физиологических,  психологических, 
социальных  и  средовых  факторов  и  может  приводить  к  вто­
ричным физиологическим и поведенческим ответам.

Одышка является  одной  из  наиболее  частых  причин  обра­

щения  пациента  за  медицинской  помощью.  По  данным  Фре- 
мингемского исследования, распространенность одышки в об­
щей  популяции  населения  в  зависимости  от  пола  и  возраста 
(37-70 лет) составляет 6-27%.

Этиология  и  патогенез.  Причиной  одышки  может  быть 

огромное  количество  заболеваний  и  синдромов,  более  2/3  из 

которых  составляют  патология  респираторной  и  сердечно­

сосудистой систем, анемии и ожирение.

Наиболее  частой  непосредственной  причиной  одышки  у 

пациентов  с  заболеваниями  органов  дыхания  и  сердечно­

сосудистой системы является «перевозбуждение» дыхательно­

го  центра,  инициируемое  изменением  газового  состава  крови 
(гиперкапнйей,  гипоксемией)  и  pH  артериальной  крови,  воз­
никающие  при  физической  нагрузке,  изменении  положения 

тела или в покое.

Другая причина -  снижение регулирующей функции дыха­

тельного центра,  возникающее при нарушении мозгового кро­

вообращения,  черепно-мозговых  травмах,  нейроинфекции,  а 

также  при  непосредственном  воздействии  на  дыхательный 

центр различных токсических веществ.

Третья  причина  одышки  -   повышение  метаболических  по­

требностей  тканей  и  органов,  которое  возникает  при  анемии 

различной этиологии, гипертиреозе, а также при беременности.

Факторами, провоцирующими одышку, чаще всего являют­

ся: физическая нагрузка, метеорологические и профессиональ­

ные  факторы,  ингаляция  ирритантов,  контакт  с  животными, 
птицами и т.п.

Кроме  патологической,  одышка  может  быть  и  физиологиче­

ской,  возникающей  у  здоровых  лиц  при  значительных  физиче­
ских перегрузках, пребывании в условиях высокогорья, детрени­
рованности, нахождении в душном и жарком помещении и т.п.

35