Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

В  этот  период  внутригрудное  давление  резко  возрастает  (до 

300  мм  рт.ст.  и  более),  что  вызывает  сужение  трахеи  за  счет 
прогибания  внутрь  ее  наиболее  податливой  части  -   задней 

мембраны.  Вслед  за  этим  голосовая  щель  мгновенно  раскры­

вается и происходит форсированный выдох.  Значительная раз­
ность  между давлением  в дыхательных  путях  и  атмосферным 

давлением  в  сочетании  с  сужением  трахеи  приводит  к  созда­

нию потока воздуха, скорость которого в дыхательных путях в 
20-30 раз  превышает таковую  при  обычном дыхании,  состав­
ляя  в  трахее,  крупных  и  средних  бронхах  30-40  м/с,  а  в  го­
лосовой  щели  -   50-120  м/с.  Объемная  скорость  воздушного 
потока  достигает  12  л/с.  Это  обеспечивает  движение  раздра­
жающих элементов со струей воздуха.

В  фазе выдоха кашель может быть прерывистым, состоящим 

из нескольких повторных толчков. Связанная с этим быстрая сме­
на давления и скорость движения  выдыхаемого воздуха способ­
ствуют отрыву  от стенок бронхов  приклеившихся  к ним  частиц 
мокроты,  инородных тел и  продвижению их к трахее и гортани. 
При  завершении  фазы  стремительного  выдоха  заканчивается 

одиночный  акт  кашля,  который  может  повторяться  подряд  не­
сколько  раз  (кашлевой  реприз).  При  сильном  и  частом  кашле 
иногда развивается рвота из-за раздражения рвотного центра, на­
ходящегося рядом с кашлевым центром в продолговатом мозге.

Приступ сильного кашля из-за острого повышения внутри- 

грудного давления  приводит к уменьшению венозного возвра­
та крови к сердцу и уменьшению сердечного выброса. Это мо­
жет спровоцировать предсинкопальное состояние и даже каш­
левой  обморок  с  эпилептиформными  судорогами,  нарушения­

ми сердечного ритма.  Иногда при буллезной эмфиземе кашель 
является  причиной  разрыва  легочной  ткани  и  развития  спон­
танного пневмоторакса.

Длительный  кашель,  сопровождающийся  повышением 

внутригрудного  давления,  способствует  постепенному  разви­
тию  эмфиземы  легких,  гипертензии  малого  круга  кровообра­
щения, формированию хронического легочного сердца.

Глубокий  вдох,  предшествующий  кашлю  (за  исключением 

случаев,  когда  кашель  возникает  вследствие  раздражения  гор­

тани),  вероятно,  позволяет дыхательным  мышцам  действовать 

с большей механической силой, что может способствовать про­

движению инородных тел вглубь трахеобронхиального дерева.

Классификация. 

Существует  несколько  классификаций 

кашля. Обычно кашель подразделяют следующим образом.

26

>   По течению:

•  острый (до трех недель);
•  подострый (длящийся 4-8 недель);
•  хронический (сохраняющийся больше 8 недель).

>   По характеру:

•  непродуктивный (сухой);
•  продуктивный (с мокротой).

>   По интенсивности:

•  громкий, «лающий»;
•  сиплый;
•  тихий и короткий;
•  покашливание.

>   По продолжительности:

•  эпизодический;
•  кратковременный, периодический;
•  приступообразный;
•  постоянный.

>   По специфическим особенностям:

•  редкий;
•  частый;
•  болезненный;
•  безболезненный;

•  слабый;
•  сильный и др.

Клиническая  картина  и  диагностика.  Среди  диагности­

ческих  признаков  кашля  имеют  значение  сведения  о  начале, 
времени возникновения, давности, продуктивности кашля, ха­
рактере  мокроты,  громкости  и  тембре  кашля,  связи  с  положе­
нием  тела  и  времени  суток,  сопутствующих  кашлю  болях 
в  каких-либо отделах грудной клетки и др.

При  дифференциальной  диагностике  следует  прежде  всего 

уточнить, какой у пациента кашель -  сухой или продуктивный.

Сухой  кашель (кашель раздражения,  бесполезный  кашель), 

при котором не отхаркивается мокрота, чаще всего наблюдает­
ся  в  начале  развития  острых  респираторных  заболеваний  как 
эквивалент приступа бронхиальной астмы, а также при  экспи­
раторном  стенозе  трахеи,  поражениях  плевры,  средостения, 
патологических  процессах  в  перибронхиальных  областях 

(сдавление  опухолью,  лимфатическими  узлами,  аневризмой 

аорты)  и  др.  Внезапный  сухой  кашель,  возникший  во  время 
еды,  почти  всегда является  признаком  попадания  инородного 
тела  в  дыхательные  пути.  Иногда  продуктивный  кашель  рас­

ценивается как сухой, когда пациенты заглатывают мокроту.

27

Важным  показателем  кашлевого  синдрома  является  его 

продуктивность, т.е.  наличие мокроты. Неэффективность каш­

ля может быть обусловлена недостаточно выраженным кашле- 

вым  рефлексом,  большой  вязкостью  мокроты,  недостаточно 
глубоким дыханием, нарушением бронхиальной проходимости 
и  другими  причинами.  При  влажном  кашле  следует  обращать 

внимание на цвет и характер мокроты, которые зачастую патог- 
номоничны для того или  иного заболевания.  Серозная мокрота 
прозрачна,  с  умеренной  опалесценцией.  Слизистая  мокрота 
имеет  серую  или  жемчужную  окраску.  Гнойная  мокрота отли­
чается  различными  оттенками  желтого  и  зеленого  цвета.  Мок­
рота с примесью алой крови, когда большее или меньшее коли­

чество крови смешано с мокротой, наблюдается при острой сер­
дечной недостаточности, туберкулезе легких, инфаркте легкого, 
митральном  стенозе  и  др.  «Ржавая»  мокрота  как  высокоспеци­

фичный  признак лобарной  пневмонии  не  похожа  на  мокроту  с 
примесью крови. «Ржавая» мокрота равномерно окрашена в бу­
рый цвет без прожилок крови, встречается у пациентов лобар- 

ными  пневмониями  и  инфаркт-пневмонией.  Определенное 
сходство с ней  имеет мокрота в  виде «смородинового желе» -  

характерный  признак  пневмонии,  вызванной  палочкой  Фрид- 
лендера.  Выделение  крови  при  кашле  в  количестве  более 

50  мл/сут называется  легочным  кровотечением.  Тягучая  стек­
ловидная мокрота характерна для бронхиальной астмы.

Отделение  большого  количества  гнойной  мокроты  по  утрам 

(«полным  ртом»)  является  признаком  бронхоэктазов.  При  де­
струкциях (стафилококковых) легких мокрота становится гнойно­
кровянистой.  Одномоментное  отхождение  большого  количества 
гнойной мокроты -  признак вскрывшегося абсцесса легких.

Выделение  мокроты  в  виде  «малинового  желе»  считается 

классическим  признаком  рака  легкого.  Следует  отметить,  что 
это редкий и поздний симптом.

Время  появления  или  усиления  кашля  нередко играет важ­

ную  диагностическую  роль.  Очень  часто  кашель  появляется 

или усиливается в различное время суток:  утром  (при бронхо- 
эктазах,  хроническом  бронхите,  желудочно-пищеводном  реф- 
люксе),  ночью  (при  бронхиальной  астме,  сердечной  недоста­
точности,  синусите,  коклюше).  При  бронхоэктатической  бо­
лезни  кашель  связывают с утренним  «туалетом» бронхов,  при 
этом мокрота лучше выделяется при определенном положении 
тела  пациента:  лежа  на  правом  или  левом  боку,  на  груди,  на 

«корточках» (постуральный, позиционный дренаж).

Некоторые  особенности  кашля  также  имеют  дифферен- 

циально-диагностическое  значение.  Громкий  кашель,  который

28

порой  именуют  лающим,  типичен  в  первую  очередь  для  кок­

люша,  ларингита и сдавления  трахеи  или  гортани  каким-либо 

образованием  (зобом,  опухолью).  Тихий  и  короткий  кашель 
(покашливание) типичен для  сухого плеврита,  начальных ста­
дий  туберкулеза,  фарингита,  невротических  состояний.  Осип­
лость голоса, вплоть до полной афонии, всегда связана с пора­
жением гортани:  острый ларингит, сдавление возвратного нер­

ва опухолью, выраженная гипертрофия левого предсердия при 
пороках сердца, дилатационной кардиомиопатии и др.

Боли  в  грудной  клетке,  сопровождающие  кашель  или  име­

ющие  место  у  пациентов  с  кашлем,  встречаются  достаточно 
часто.  Однако  легочная  ткань  не  имеет  болевых  рецепторов, 
поэтому  боль  при  кашле  может  иметь различное происхожде­
ние:  мышечная  (мышцы  грудной  клетки  и  брюшной  стенки), 
невралгическая  (межреберная  невралгия,  опоясывающий  ли­

шай), плевральная, медиастиальная и др.

Рентгенологическое обследование легких  проводится  в  слу­

чаях,  когда пациент кашляет дольше нескольких дней без опре­
деленного диагноза.  Рентгенологические методики  хорошо  вы­
являют различные морфологические изменения в грудной клет­
ке,  являющиеся  причиной  кашля.  Только  в  двух  случаях  при 
наличии  патологических  процессов  в  легких клиницист  не  по­
лучает от рентгенолога достоверной  информации.  Такими слу­
чаями  являются  ранние  стадии  рака  легкого  и  тромбоэмболия 

мелких  ветвей легочной  артерии.  У пациентов с этими  процес­
сами рентгенологические  изменения  отсутствуют или  настоль­
ко неопределенны, что их очень сложно интерпретировать.

Еще  более сложная ситуация  возникает у пациентов  с  хро­

ническим  кашлем,  когда  отсутствуют  рентгенологические  из­
менения,  а лабораторные показатели -  без патологических от­
клонений.  Такое  состояние  может быть  обусловлено  приемом 
ингибиторов  АПФ  (около  20%)  и  Р-адреноблокаторов.  В  этих 
случаях  исчезновение  кашля  после  отмены  препарата  досто­
верно свидетельствует о его лекарственном происхождении.

Основной  причиной  хронического  кашля  в  общей  популя­

ции  является  курение.  Его  возникновение  связывают  с  одним 
из двух механизмов:

•  курение  оказывает  прямое  раздражающее  действие  на 

кашлевые рецепторы дыхательных путей;

•  курение  вызывает  воспалительную  реакцию  в  слизистой 

оболочке  трахеобронхиального  дерева.  В  этом  случае  допол­
нительное  раздражающее действие  возникает  из-за  повышен­
ного  количества  образующейся  слизи.  Курение,  как  известно, 
является основным фактором формирования ХОБЛ.

29

Около 80% случаев труднодиагностируемого хронического 

кашля  обусловлены  «кашлевой  триадой»:  кашлевой  вариант 
бронхиальной  астмы  (6-59%),  синдром  «постназального зате­
кания»  секрета  в  глотку  (8-58%)  и  гастроэзофагеальный  реф- 
люкс (5-40%).

Особый  вариант  бронхиальной  астмы,  который  проявляет­

ся  кашлем  без  удушья  обычно  в  ночное  время  («кашлевая 
бронхиальная астма»),  встречается чаще у молодых людей и в 

дебюте  болезни,  когда  нередко  отсутствуют  нарушения  дыха­

ния. У таких пациентов характерно:

•  отсутствие  анамнестических  указаний  на  периодическое 

появление свистящего дыхания;

•  отсутствие  спирометрических  признаков  экспираторной 

обструкции, затрудненного выдоха;

•  наличие  типичных  для  бронхиальной  астмы  признаков 

повышения реактивности дыхательных путей при  проведении 
пробы с гистамином или метахолином.

Диагноз  может  быть  подтвержден  также  назначением

1-2 вдохов на ночь ингаляционного бронхолитика 

(атровент,

беродуал

, 

сальбутамол

 и др.),  который предотвращает ночной 

кашель.  Некоторую помощь в диагностике ночной бронхиаль­
ной  астмы  может  оказать  выявление  эозинофилии  индуциро­
ванной мокроты.

Синдром «постназального затекания» слизи и воспалитель­

ного  экссудата  в  глотку  вследствие  ринита  (аллергического, 
вазомоторного,  медикаментозного)  и/или  хронического  сину­
сита, полипоза носа может сопровождаться хроническим каш­
лем  за  счет  раздражения  назальным  секретом  кашлевых  зон 

глотки,  надгортанника,  гортани.  Диагностика  этих  состояний 
осуществляется  совместно  терапевтом  и  отоларингологом  на 
основании жалоб, анамнеза, инструментального осмотра рото- 
и  носоглотки,  которые являются  неотъемлемой  частью  обсле­
дования  кашляющего  пациента.  Как  правило,  у таких  пациен­
тов  выявляются  тяжи  скопления  слизистого  или  слизисто­

гнойного секрета в ретроназальной области и на задней стенке 
глотки.  В  случаях  атрофического  фарингита  наблюдается  ис­
тончение и сухость слизистой  оболочки глотки.  Дополнитель­

но  в  диагностике  могут  использоваться  рентгенография  или 

компьютерная томография придаточных пазух носа.

Гастроэзофагеальный  рефлюкс  (ГЭР)  возникает  при  несо­

стоятельности пищеводно-желудочного соустья и забросе кис­
лого содержимого в пищевод,  а иногда в глотку и гортань, при

30