Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

росклеротическим  кардиосклерозом.  Следует  отметить,  что 
изменения ЭКГ, свойственные электролитным нарушениям, не 
характерны для миокардита и кардиосклероза.

Лечение.  Важнейшей  задачей  является  возможно  более 

полное устранение*патологического фактора, вызвавшего ме­

таболические нарушения  в миокарде.  Если полностью устра­
нить  причину  невозможно  (например,  эндокриннообменная 

или  климактерическая  миокардиодистрофия), то  необходимо 
проводить  максимальную  коррекцию  первичного  поврежда­
ющего звена.

Регулирование режима труда, предупреждение физических 

перегрузок,  рациональное  питание,  отказ  от  алкоголя,  куре­
ния,  санация  хронических  очагов  инфекции  являются  обяза­
тельными в комплексе лечебных мероприятий.

Диета в каждом конкретном случае определяется основным 

заболеванием,  но учитывая  поражение системы  кровообраще­

ния,  она  должна  быть  гипохлоридной,  витаминизированной, 

богатой  солями  калия  и  магния.  Рекомендуется  часть  живот­

ных жиров заменить растительными,  содержащими полинена- 
сыщенные жирные кислоты  (подсолнечное,  кукурузное,  олив­
ковое и другие масла).

Лекарственная терапия непосредственно миокардиодистро- 

фии зависит  от  ее генеза.  Так,  при дистрофии  миокарда,  обус­

ловленной  электролитными  нарушениями,  используется  внут­
ривенное  введение  10-20  мл 

панангина

  или 

калия  хлорида

  из 

расчета  1,0 г на 500 мл 

изотонического раствора хлорида нат­

рия

 или в составе 

поляризующей смеси

, особенно при наличии 

нарушений  сердечного ритма.  Перорально  могут назначаться 

панангин

 или 

аспаркам

 по 2 драже 3 раза в день длительно, до 

стойкого устранения электролитных нарушений и нормализа­
ции ЭКГ.  Перспективным считается  применение комплексно­
го препарата 

магне В6

  по  2  таблетки  внутрь  2-3  раза в  сутки. 

Такое лечение необходимо сочетать  с диетой,  богатой солями 
калия (изюм, чернослив, картофель,  капуста и др.).

При  миокардиодистрофиях,  обусловленных  повышением 

адренергических  влияний  на  сердце,  показано  применение 

Р-адреноблокаторов  (

пропранолол

, 

атенолол).

  Доза  колеблется 

от 60 до 240 мг в день и зависит от характера основного заболе­
вания  и  переносимости  препарата.  Лечение  Р-адреноблокато- 

рами  целесообразно  сочетать  с  применением  психотропных 
средств  (седативных  или  транквилизаторов)  с  вегетотропным 
действием 

(седуксен, сибазон

, 

феназепам

 и др.).

261

Для  улучшения  обменных  процессов  в  сердечной  мышце, 

воздействия  на  энергетику  и  пластическое  обеспечение  мио­
карда  используется  так  называемая  метаболическая  терапия. 
Наиболее  эффективными  препаратами  этой  группы  являются 

триметазидин (предуктал), тиотриазолин

, 

милдронат

, 

вита

- 

мины  группы  В

, 

витамин  Е

,  анаболические  стероиды. 

Триме­

тазидин

  используется  в дозах  35  мг  или  20  мг  2  или  3  раза  в 

день,  курс  лечения  -   до  1-1,5  месяцев  и  более; 

тиотриазо­

лин

 -  2,5% раствор по 2-4  мл  внутримышечно 2-3  раза в день 

в течение 5-10 дней, затем  в таблетках по 0,1  г 2-3  раза в день 
в  течение  следующих  15-45  дней. 

Милдронат

  назначается  * 

внутривенно  по  5-10  мл  10%  раствора  1-2  раза  в  сутки  или 
внутрь  по  500-1000  мг сразу  или  в два приема в  первой  поло­
вине  дня  в  течение  1-1,5  месяцев. 

Витамин  Е

  (

токоферола

ацетат)

  -   1  мл  5%,  10%  и  30%  масляного  раствора внутри­

мышечно  или  в  капсулах  по  100-300  мг/сут в течение  1-3  ме­
сяцев. 

Пиридокеальфосфат

  -   коферментная  форма  витамина 

В6 также улучшает метаболизм миокарда, способствует умень­
шению потребления кислорода миокардом  и другими тканями 
в  связи  с  выключением  некоторых  фаз  цикла Кребса.  Приме­
няется внутрь после еды по 20-40 мг 3-5 раз в день или парен­
терально (внутривенно,  внутримышечно,  подкожно) в разовой 
дозе  5  или  10  мг  1-3  раза  в день  в  течение  1  месяца  и  более. 

При  лечении  алкогольной  миокардиодистрофии  обязательно 
следует  проводить  курс  внутримышечных  инъекций 

витами­

на

(

тиамина бромид

 или 

тиамина хлорид)

 по  1  мл не менее 

30-40 дней  или внутрь по  10 мг  1-3  (до 5) раза в день,  обычно 
в составе комплекса витаминов группы В, а также в сочетании 
с  микроэлементами  и  электролитными  добавками  (

юникап

 Л/, 

стресстабс

, 

центрум

, 

супрадтин,  нутрисан

  и  др.).  Суще­

ственное значение в лечении миокардиодистрофии имеют так­
же  нестероидные  метаболиты,  стимулирующие  синтез  сокра­
тительных белков  миокарда,  в  частности 

оротат  калия

,  кото­

рый назначается внутрь (за  1  ч до еды или через 4 ч после еды) 
по  0,25-0,5  г  2-3  раза  в  день  в  течение  3-4  недель  и  более,  а 

также 

ретаболил

 по 50 мг внутримышечно  1  раз в неделю.

Среди  комплексных  препаратов  достаточной  эффективно­

стью  обладает 

эссенциале,

  содержащий  витамины  В6,  В ]5  РР, 

пантотеновую  кислоту,  а  также  незаменимые  жирные  кисло­

ты.  Назначается по 2 капсулы  3  раза в день с желательным од­

новременным  внутривенным  введением  по  10  мл/сут.  В  ряде 
случаев  целесообразно  применение 

цитохрома  С

  внутримы-

262

шечно  по  5-20  мг  1-2  раза в сутки  или  внутривенно  капельно 
по  10-100 мг в 200 мл 

изотонического раствора хлорида нат­

рия

 или 

5% раствора глюкозы

 в течение 5-10 дней.

В случае развития сердечной недостаточности одновременно 

с  метаболической  терапией  используются  общепринятые  мето­
ды воздействия (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные глико- 
зиды, ограничение приема жидкости, бессолевая диета и др.).

В  комплексной  терапии  обязательно  регулярное  проведе­

ние утренней  гимнастики, ЛФК,  прогулок перед сном,  общего 
массажа.  Среди  водных  процедур  предпочтительны  хвойные, 
шалфейные, валериановые ванны, контрастный душ, занятия в 
плавательном бассейне.

М едико-социальная  экспертиза.  Пациенты  с  миокардио- 

дистрофией  могут быть  временно  нетрудоспособны,  как  пра­

вило,  в  связи  с  основным  заболеванием  и  лишь  при  развитии 
сердечной  недостаточности  нетрудоспособность связана с  по­
ражением  миокарда.  Отдельные  реконвалесценты  нуждаются 
в трудоустройстве на  1-2 месяца.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  должна  быть 

направлена  на  предупреждение  заболеваний  и  поражений  ор­
ганов  и  систем,  способных  вызвать  метаболические  наруше­
ния  в  миокарде.  Важнейшим  предупреждающим  средством 
при  этом  является  организация  и  соблюдение  принципов  здо­
рового образа жизни (рациональное питание, отказ от вредных 

привычек,  занятие  физической  культурой  и  спортом).  Обяза­

тельны  выявление  и  санация  имеющихся  очагов  хронической 

инфекции  (кариес  зубов,  хронический  тонзиллит,  синуситы, 
отиты и др.), ослабление влияния или  исключение профессио­
нальных вредностей, являющихся  причиной развития  миокар- 

диодистрофии  (вибрация,  ионизирующее  излучение, действие 
токов высокой частоты, свинец,  бензол и др.).

Вторичная  профилактика сводится  к  своевременному  пол­

ноценному  лечению  анемии,  эндокринных  заболеваний, 
острых и хронических инфекций, интоксикаций, позволяющих 
предупредить или отсрочить поражение миокарда.

Нарушения ритма сердца и проводимости 

(МКБ-10 — 144—149)

Нарушения  рит м а  сердца  и  проводимости

(аритмии

сердца)

  -   это  нарушения  сердечной  деятельности,  при  кото­

рых изменяется  нормальная частота, ритмичность,  последова­

263

тельность  возбуждения,  проведения  импульса  и  сокращения 
отделов сердца.

Этиология  и  патогенез. 

Происхождение  большинства 

аритмий  связано  с  изменением  функциональной  способности 
или  анатомическим  повреждением  центров  автоматизма  или 
проводящей  системы  сердца.  Основными  механизмами  нару­

шения  сердечного  ритма  являются  нарушение  образования 
импульса  в  синусовом  узле  (изменение  нормального  автома­

тизма,  возникновение  патологического  автоматизма,  триггер­

ная активность), нарушение проведения импульса, циркуляция 
волны  возбуждения 

(re-entry)

  и  сочетание  этих  нарушений? 

Отмеченные  нарушения  встречаются  при  самых  различных 
заболеваниях и состояниях.

Наиболее частыми аритмогенными факторами являются:

•  любые  заболевания  сердечно-сосудистой  системы  (ИБС, 

пороки  сердца,  артериальная  гипертензия,  миокардиты,  кар­
диомиопатии, миокардиодистрофии и др.);

•  многие  экстракардиальные  заболевания,  при  которых 

проводящая  система  сердца  подвергается  различным  патоло­
гическим  нервно-рефлекгорным  воздействиям  (заболевания 
легких, поражения пищевода, желчнокаменная болезнь, тирео­
токсикоз, микседема, хронический тонзиллит, воспалительные 
поражения головного мозга, опухоли головного мозга и др.);

•  нарушения  нейрогуморальной  регуляции,  водно-элект- 

ролитного и Кислотно-щелочного баланса;

•  токсические  воздействия  (алкоголь,  лекарственные  ин­

токсикации,  например,  сердечными  гликозидами,  симпатоми- 

метиками, кофеином, антиаритмическими препаратами и т.п.);

•  гипоксия  и  гипоксемия  любого  происхождения  (сердеч­

ная и дыхательная недостаточность, анемии, гипо- и гипертер­
мия, чрезмерная физическая нагрузка);

•  механические воздействия  на сердце или  коронарные со­

суды  (травмы  сердца,  катетеризация  крупных  сосудов  или  ка­
мер сердца, хирургические вмешательства и т.п.);

•  аномалии развития сердца (наличие дополнительных про­

водящих  путей,  например,  синдром  Вольфа  -   Паркинсона  -  
Уайта, и склонность к пароксизмальным тахикардиям);

•  неизвестного происхождения  (идиопатические).

Следует отметить, что даже у  пациентов с явным  заболева­

нием  сердечно-сосудистой системы  установить,  играет ли  это 
заболевание  этиологическую  роль  в  возникновении  аритмии 
или является просто сопутствующим, не всегда возможно.

264

Распознавание вида нарушения сердечного ритма имеет важ­

ное практическое и прогностическое значение, поскольку не все 
аритмии требуют проведения специальных плановых или неот­
ложных лечебных мероприятий. При некоторых из них (синусо­

вая  тахикардия,  синусовая  брадикардия,  миграция  водителя 

ритма,  синусовая  аритмия,  редкие  монофокусные  поздние  экс­
трасистолы -  до  5  в  1  мин  или  менее  30  в  час -  ускользающие 

сокращения,  медленные  эктопические  ритмы,  неполная  атрио­
вентрикулярная  блокада  1-й  степени,  блокады  ножек  пучка 

Гиса) специальное лечение вообще не проводится.

Нарушения  ритма  сердца  могут  быть  полностью  бессим­

птомными  или  сопровождаться  различными  клиническими 
симптомами.  К наиболее типичным жалобам пациентов, непо­
средственно  связанным  с  нарушением ритма сердца,  относят­
ся  ощущение  сердцебиения  (постоянного  или  приступообраз­

ного),  перебоев  в работе сердца, дискомфорта или болей в об­
ласти  сердца,  головокружения,  нарушение  зрения,  обмороки 
или полуобморочные состояния,  одышка, резкая слабость.

Верификация аритмии проводится на основании клиническо­

го обследования пациента (расспрос, исследование пульса на лу­
чевой  или  сонной  артерии,  аускультация  сердца),  при  этом  мо­
жет  быть  выявлено  три типа  нарушений  ритма  сердца:  с  выра­

женной  тахикардией,  брадикардией  и  без  существенного  изме­
нения частоты сердечных сокращений (ЧСС) с  правильным или 
неправильным  ритмом.  Тахикардия  с  правильным  ритмом  мо­
жет быть  или  синусовой  (менее  140  уд/мин)  или  пароксизмаль­
ной  (более  140-160  уд/мин).  Первая  характеризуется  постепен­
ным  началом  и  окончанием,  зависимостью  от  физической  на­
грузки, положения тела, эмоций. Для  второй характерно внезап­
ное  начало  и  окончание,  громкие  тоны,  постоянная  ЧСС. 
Суправентрикулярное происхождение этой тахикардии более ве­
роятно  у  молодых  пациентов  при  повторных  приступах,  благо­

приятно протекающих, а также при положительном эффекте ва­

гусных  проб.  При тахиаритмии,  особенно  с  дефицитом  пульса, 
неравномерностью  наполнения  пульса  и  звучности  тонов  серд­
ца,  неэффективностью  вагусных  проб  обосновано  предположе­

ние о пароксизме фибрилляции или трепетания предсердий.

При  выраженной  брадикардии  (менее  40  уд/мин)  прежде 

всего следует думать о возможно полной атриовентрикулярной 
блокаде  (АВ-блокаде),  особенно  если  эта  брадикардия  устой­
чива, ЧСС не меняется при физической нагрузке, имеются глу­
хие предсердные и громкие «пушечные» тоны Стражеско, уве-

9а 

Зак.  1198

265